Étape 4 : Arthroscopie de l’épaule - Le Point Vétérinaire n° 387 du 01/07/2018
Le Point Vétérinaire n° 387 du 01/07/2018

En 10 étapes

Auteur(s) : Claire Deroy-Bordenave*, Guillaume Ragetly**

Fonctions :
*Centre hospitalier vétérinaire Frégis
43, avenue Aristide-Briand,
94110 Arcueil

Lors d’une boiterie de l’épaule, l’arthroscopie permet, dans la plupart des cas, de confirmer ou d’établir le diagnostic et, en même temps, de traiter les lésions observées.

L’arthroscopie est un outil diagnostique particulièrement efficace dans l’évaluation des boiteries de l’épaule et s’impose comme un des examens complémentaires de choix pour l’exploration des affections de cette articulation. Néanmoins, 15 % des maladies de l’épaule sont considérées comme extra-articulaires et nécessitent une échographie et/ou un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour être mises en évidence [12].

L’arthroscopie permet d’adjoindre un traitement chirurgical efficace simultané. Elle est moins invasive et moins traumatisante qu’une arthrotomie, permettant un meilleur confort et une récupération plus rapide, ainsi qu’une exploration plus complète, en optimisant donc le traitement.

Les indications principales de l’arthroscopie de l’épaule sont l’ostéochondrite disséquante (OCD) de la tête de l’humérus, les lésions du tendon du biceps et les atteintes du support médial de l’épaule, mais d’autres maladies peuvent bénéficier de ses avantages (encadré et photos 1 à 3).

Cet examen peut également être utilisé lors de stabilisation de l’épaule, pour l’évaluation de l’arthrose ou d’une fracture intra-articulaire, pour la réalisation de biopsies de la membrane synoviale ou d’un lavage articulaire lors d’arthrite septique.

PRÉPARATION DE L’ANIMAL

Le positionnement et la tonte de l’animal dépendent de l’affection sousjacente à traiter et de la voie d’abord choisie.

Les procédures arthroscopiques de l’épaule sont le plus souvent réalisées par une voie d’abord latérale, en plaçant l’animal en décubitus latéral, en appui sur le côté non opéré (photo 4).

Un décubitus intermédiaire à la fois latéral et dorsal avec le membre suspendu est également envisageable et particulièrement adapté lors de voie d’abord médiale.

Une zone de 15 à 20 cm2 centrée sur l’acromion est tondue. Si un port cranial doit être ajouté pour le traitement d’une lésion tendineuse du biceps brachial, la tonte est étendue cranialement, médialement et latéralement.

En particulier pour un chirurgien non expérimenté en arthroscopie, une tonte plus large est conseillée. Néanmoins, cela peut se révéler utile pour tout chirurgien lorsqu’une conversion en arthrotomie est nécessaire.

Pour la réalisation d’une tonte large, le membre peut aussi être suspendu pendant la préparation et replacé en position neutre pour la procédure chirurgicale.

LES SITES DE PONCTION DES VOIES D’ABORD

Deux ou trois accès sont généralement réalisés : la voie de drainage (egress), le port arthroscopique et, si un acte chirurgical est requis, le port instrumental (figure 1) [14].

Seule la voie d’abord latérale est ici présentée car elle est la plus utilisée. La localisation du port arthroscopique doit permettre une excellente visualisation de l’ensemble de l’articulation scapulo-humérale afin de permettre un bilan lésionnel complet et un diagnostic précis.

→ La voie de drainage/perfusion est située proximalement à la crête du tubercule majeur. L’aiguille est insérée en direction caudale et médiale avec un angle de 70° de la perpendiculaire par rapport à la peau [25].

→ La localisation du port arthroscopique et du port instrumental est variable selon la lésion à traiter (tableau 1).

STRUCTURES À ÉVALUER

L’articulation de l’épaule peut être divisée en quatre compartiments, dans lesquels plusieurs structures sont évaluées (figure 2) :

- compartiment médial : le ligament gléno-huméral médial, qui a une forme en Y, et le tendon du muscle subscapulaire, qui se situe juste cranialement et ventralement au ligament collatéral médial, sont évalués (photos 5 et 6). Tout signe de fibrillation ou de déchirure de ces structures est anormal ;

- compartiment cranial : le tubercule supra-glénoïdien, sur lequel le tendon du muscle biceps brachial a son insertion, est identifié et évalué pour une éventuelle ténosynovite bicipitale (photo 7). Le tendon du biceps peut être évalué plus distalement dans sa coulisse bicipitale. Le ligament transverse de l’humérus peut être observé aussi ;

- compartiment caudal : la tête humérale caudale est évaluée, pour rechercher des lésions d’OCD, ainsi que le cul-de-sac caudal et le tubercule infra-glénoïde. La partie caudale de la cavité glénoïde peut être observée pour évaluer une éventuelle fusion incomplète du centre d’ossification caudal de la glène ;

- compartiment latéral (visualisable seulement si une voie d’abord médiale est utilisée) : le ligament collatéral latéral est évalué.

AFFECTIONS LES PLUS COURANTES TRAITÉES PAR ARTHROSCOPIE

1. Ostéochondrite disséquante

L’ostéochondrose est une altération du processus d’ossification endochondrale. Lors du détachement d’un lambeau cartilagineux, la maladie prend le nom d’OCD. L’OCD de la tête humérale est une cause fréquente de boiterie du membre thoracique dans les races moyennes à grandes. Celle de la cavité glénoïde est également rapportée, mais reste plus rare. Cette affection touche les animaux en croissance, la boiterie commençant souvent vers 4 à 8 mois. Néanmoins, certains chiens ne manifestent pas de signes cliniques lorsqu’ils sont jeunes et présentent une boiterie à l’âge adulte à la suite du développement d’une ostéoarthrose. Les chiens dont la croissance est rapide sont les plus atteints (individus de grande taille, surtout le retriever et le rottweiler). Toutefois, certaines races plus petites sont fréquemment affectées, comme le berger australien [16]. Les mâles sont plus souvent touchés que les femelles. Un seul cas d’OCD de la tête humérale a été décrit chez le chat [18]. Une lésion bilatérale est observée dans 27 à 68 % des cas. Cependant, la boiterie est souvent unilatérale. Le site concerné est la face caudo-centrale (64 % des cas) ou caudo-médiale (36 % des cas) de la tête humérale (figure 3) [16].

Diagnostic clinique et par imagerie

→ Le plus souvent, une douleur à l’hyperextension et à l’hyperflexion de l’articulation scapulo-humérale (accentuée lors d’une palpation caudale concomitante) est notée. Dans les cas plus chroniques, il est possible d’observer une atrophie des muscles infra-épineux, supra-épineux et deltoïde. Le test du biceps est souvent positif.

→ Le diagnostic est établi à l’aide de la radiographie, en incidence médiolatérale, en dégageant l’articulation de l’épaule au maximum pour bien visualiser le profil caudal de la tête humérale. Un examen tomodensitométrique ou IRM peut également être effectué lorsqu’il existe une forte suspicion clinique mais aucune évidence radiographique.

Traitement et pronostic

→ L’arthroscopie permet de confirmer le diagnostic d’OCD et de traiter la lésion en même temps.

En effet, le traitement de choix est chirurgical et se réalise de préférence par arthroscopie [12, 22, 24]. Une voie d’abord latérale est communément utilisée. Les lésions visibles à l’arthroscopie sont variables suivant les cas. La lésion du cartilage en région caudale de la tête humérale engendre la présence d’un lambeau partiellement détaché du cartilage ou un aspect soufflé du cartilage qui n’est pas encore détaché de la surface articulaire et de l’os sous-chondral (photos 8 et 9). Dans 12 % des cas, le fragment n’est pas localisé au site d’origine de l’OCD, laissant apparaître l’os sous-chondral et/ou du fibrocartilage, et se situe dans le cul-de-sac caudal ou médial ou dans la gaine du tendon du muscle biceps brachial [16]. Dans tous les cas, le traitement de ces lésions sous arthroscopie a deux objectifs :

- l’exérèse complète du lambeau principal et de tous les fragments associés ;

- le saignement de l’os sous-chondral (curetage, micropicks, etc.) (photos 10a et 10b) [13, 16, 22].

En phase postopératoire, de la cryothérapie peut être réalisée pendant les 3 premiers jours et des anti-inflammatoires non stéroïdiens sont prescrits (sur 2 semaines). Un mois de repos et de la physiothérapie passive sont préconisés.

→ Le pronostic de récupération fonctionnelle est excellent, avec une résolution complète de la boiterie dans 92 % des cas. Il est moins bon si la lésion d’OCD est située caudo-centralement à la tête humérale, si de l’arthrose est déjà présente ou si un fragment est laissé dans l’articulation [16].

2. Ténosynovite bicipitale

La ténosynovite bicipitale est une inflammation de l’insertion proximale du tendon du muscle biceps brachial et de sa gaine synoviale [2]. Elle peut être primaire, résultant d’un traumatisme répété et chronique, ou secondaire, en réponse à d’autres affections intra-articulaires ou à un accrochement de fragments cartilagineux sous le tendon. Elle est décrite chez les chiens de taille moyenne à grande et d’âge moyen à avancé [2, 21, 27].

Les chiens sont généralement présentés pour une boiterie chronique du membre thoracique d’apparition progressive ou intermittente, modérée à sévère, aggravée lors de l’exercice [2, 21, 26, 27]. Cette boiterie est souvent réfractaire au traitement antiinflammatoire par voie orale.

Diagnostic clinique et par imagerie

→ Le diagnostic clinique est parfois délicat et peut relever d’un diagnostic de suspicion, par exclusion des autres causes de boiterie. L’examen orthopédique est fondamental et permet de mettre en évidence une douleur lors de la flexion de l’épaule avec le coude maintenu en extension et lors de la palpation du tendon sur son trajet dans la coulisse bicipitale (test du biceps) [1, 2]. Le test de rétraction du biceps et celui du tiroir engendrent également une réponse douloureuse en cas de ténosynovite bicipitale.

→ Une évaluation radiographique de l’épaule doit inclure une vue latérale, une vue cranio-médiale, ainsi qu’une vue skyline à la recherche d’une irrégularité de la gouttière bicipitale et d’une calcification dans le tendon du muscle biceps brachial. Des signes non spécifiques peuvent également être observés : ostéophyte ou entésophyte.

L’échographie musculo-tendineuse est l’examen de choix permettant un diagnostic précoce d’une lésion au sein du tendon, avant qu’elle puisse être observée par examen radiographique ou arthroscopique. Elle nécessite néanmoins l’expérience de l’imageur. Une tendinite aiguë se traduit en général par un tendon d’aspect hypoéchogène et hétérogène.

Un anneau anéchogène autour du tendon peut être observé lorsque la tendinite est associée à une synovite. Une tendinite chronique est caractérisée par un tendon hétérogène, avec des zones hypoéchogènes et un épaississement du tendon, ainsi qu’une irrégularité de la gouttière bicipitale. Parfois, le tendon apparaît normal à l’échographie.

L’IRM permet aussi une bonne exploration des tissus mous dans des plans différents de l’épaule et une détection précoce de lésions tendineuses. L’arthroscopie par voie d’abord latérale permet d’inspecter l’origine du tendon du biceps : des modifications structurelles importantes (fibrillation majeure en surface et calcification) ou une rupture partielle ou complète sont possibles. Une prolifération fibreuse ou la présence d’ostéophytes peuvent être notées dans la gouttière bicipitale [2, 23, 25]. Une minéralisation ou une hypertrophie du tendon du biceps peut être observée (photo 11) [2]. La palpation avec un crochet palpateur doit systématiquement être effectuée pour évaluer l’intégrité du tendon, mais également déceler une déchirure partielle de celui-ci.

Traitement

→ Pour les lésions aiguës, le traitement peut être non chirurgical (repos de 4 à 6 semaines et réalisation d’injections tendineuses et péritendineuses de corticoïdes longue action sous échographie) [12].

Depuis quelques années, les auteurs utilisent un protocole consistant en une injection unique tendineuse et péritendineuse de plasma riche en plaquettes (PRP) guidée par échographie associée à plusieurs séances de laser thérapeutique (en général six séances à raison de deux par semaine). Néanmoins, aucune preuve sur le PRP en médecine vétérinaire n’existe à ce jour.

→ Le traitement est chirurgical en seconde intention pour les chiens ne répondant pas au traitement médical. Il consiste en une ténotomie du tendon du biceps et des attaches éventuelles du tendon à la gaine (section du tendon du muscle biceps brachial sans fixation complémentaire) (photos 12a et 12b) [3, 6, 7, 26]. Une ténodèse peut aussi être réalisée, qui consiste en la transposition de l’origine du tendon du biceps du tubercule supra-glénoïde sur l’humérus proximal [7]. Les deux interventions peuvent être pratiquées sous arthroscopie.

Des anti-inflammatoires par voie orale sont préconisés en phase postopératoire (2 semaines), ainsi que des exercices de physiothérapie passive.

3. Instabilité médiale de l’épaule

Plusieurs éléments contribuent à la stabilité de l’épaule, comprenant des structures actives (les muscles biceps brachial, sus-épineux, infra-épineux, sous-scapulaire et petit rond) et passives (la capsule articulaire, les ligaments gléno-huméraux médial et latéral) [12]. La lésion d’une de ces structures peut engendrer une instabilité de l’épaule [4-6, 8, 9, 12]. Cette dernière est le plus souvent médiale avec une atteinte du ligament glénohuméral médial [4, 5, 8, 9, 12].

L’instabilité médiale est classifiée en quatre grades (tableau 2) [4, 5]. L’origine de l’instabilité chez les chiens de taille moyenne à grande peut être aiguë (à la suite d’un traumatisme) ou chronique (surutilisation pour les chiens sportifs) [4, 5]. Chez les petits chiens, les luxations de l’épaule sont plutôt congénitales [12].

Diagnostic clinique et par imagerie

→ L’instabilité de l’épaule est difficile à bien évaluer cliniquement car les atteintes à ce niveau entraînent une amyotrophie, donc un certain degré de mobilité. L’examen orthopédique sous anesthésie générale peut mettre en évidence un signe du tiroir médial ou latéral et une augmentation anormale de l’angle d’abduction [8].

Néanmoins, l’angle d’abduction reste subjectif et présente une variabilité interindividuelle [8].

→ Le diagnostic radiographique des instabilités est difficile à établir. Les clichés sont réalisés selon des incidences cranio-caudale et médiolatérale en contrainte dans le sens de l’instabilité suspectée (signe du tiroir, abduction, adduction) et peuvent révéler une augmentation de l’espace articulaire gléno-huméral. L’absence de signe anormal ne permet pas de conclure à une absence de lésion. L’IRM met parfois en évidence des anomalies du ligament gléno-huméral médial et du tendon sous-scapulaire.

L’arthroscopie reste l’examen complémentaire de choix, pour une meilleure évaluation du compartiment médial. Aujourd’hui, sa visée est davantage diagnostique que thérapeutique. Des lésions du ligament gléno-huméral médial et du tendon sous-scapulaire (épaississement, séparation des fibres, déchirure), une érosion superficielle du cartilage articulaire de la région caudale de la tête humérale, une lésion du bourrelet glénoïdien et une synovite peuvent être observées (photos 13a et 13b).

Traitement

→ L’approche non chirurgicale, consistant en la réduction de la luxation et en la mise en place d’une attelle spécifique pour prévenir l’abduction, associées à des anti-inflammatoires et de la physiothérapie, peut permettre une régression des signes cliniques [11, 14]. Néanmoins, les résultats du traitement médical sont rarement bons en raison de la laxité articulaire présente. Les chiens traités chirurgicalement ont trois fois plus de chance de recouvrer une fonction locomotrice complète que les animaux qui ont fait l’objet d’une approche non chirurgicale [11].

→ Plusieurs procédures chirurgicales sont décrites : stabilisation de l’épaule par mise en place d’une prothèse gléno-humérale extracapsulaire, radio-fréquence sous contrôle arthroscopique, imbrication du tendon sous-scapulaire [9-11, 19]. En dernière instance et pour les cas très sévères, une arthrodèse de l’épaule peut être réalisée. Une stabilisation extracapsulaire par prothèse sous contrôle arthroscopique a récemment été décrite, avec 93 % des chiens qui retournent à une activité sportive similaire à leur pratique préopératoire [15].

En phase postopératoire, du repos et la mise en place d’une attelle (ou un pansement spica pour les cas de grade 4) pour un minimum de 4 semaines sont recommandés. De la rééducation est ensuite préconisée.

Conclusion

L’arthroscopie diagnostique de l’épaule s’impose comme l’examen complémentaire de choix car elle permet une inspection complète d’articulations douloureuses pour lesquelles d’autres techniques n’ont pas pu mettre en évidence de façon certaine une affection articulaire.

L’arthroscopie est surtout l’approche thérapeutique privilégiée pour la grande majorité des maladies de l’épaule. Elle permet une récupération plus rapide, plus complète et plus durable, et les risques de complications, ainsi que les besoins analgésiques postopératoires sont diminués par rapport au traitement par arthrotomie.

Références

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Conflit d’intérêts

Aucun.

ENCADRÉ
Avulsion du tubercule supra-glénoïdal et autres affections

→ L’avulsion du tubercule supra-glénoïdal correspond à l’arrachement d’un fragment osseux où s’insère le tendon du muscle biceps brachial.

Ce type de fracture par avulsion se rencontre le plus souvent chez les chiens de grandes races, jeunes, dont le squelette est encore immature (avant l’âge de 1 an). La boiterie est d’apparition soudaine et très sévère. Elle s’estompe (et disparaît parfois complètement) assez rapidement, jusqu’à réapparition d’une boiterie chronique intermittente, consécutive au développement d’une arthrose.

À l’examen orthopédique, une douleur à la mobilisation de l’épaule est détectée. Le diagnostic est confirmé par un examen radiographique de l’épaule : le fragment osseux est visualisé, détaché du reste de la scapula. Dans les cas plus complexes, lorsque le fragment ne peut être facilement distingué, un scanner de l’épaule est requis. L’arthroscopie permet à la fois de confirmer le diagnostic et de traiter la lésion.

L’intervention par arthroscopie (abord latéral) permet d’évaluer le degré d’avancement de l’arthrose et la taille du fragment. Si celui-ci est suffisamment gros et que la fracture est récente (arthrose peu développée ou absente), une réduction du fragment suivie d’une stabilisation est réalisée, par l’utilisation de broches et de vis. Si le fragment est trop petit, ou que l’arthrose est déjà très importante, le fragment est retiré.

Le pronostic est favorable à 80 % pour une régression des signes cliniques. Les complications possibles incluent une persistance de la boiterie et le développement précoce d’une arthrose.

→ La fusion incomplète du centre d’ossification caudal de la glène, souvent asymptomatique, peut entraîner la présence d’un fragment libre dans l’articulation et engendrer des boiteries du membre thoracique lorsque le fragment est mobile. Elle atteint souvent des chiens de taille moyenne à large, âgés de 8 à 10 mois [17]. L’examen arthroscopique révèle la présence d’un fragment ostéochondral et permet son retrait, ainsi que le débridement du rebord glénoïdal [17].

→ Les lésions du ligament gléno-huméral latéral peuvent aussi bénéficier de l’arthroscopie en termes de diagnostic et de traitement [20]. Dans de rares cas, des ostéophytes se détachent et pincent l’espace articulaire par intermittence. Une approche thérapeutique par arthroscopie est alors indiquée.

Points forts

→ L’arthroscopie a une visée à la fois diagnostique et thérapeutique dans le cadre des boiteries de l’épaule.

→ Les indications principales de l’arthroscopie de l’épaule sont l’ostéochondrite disséquante de la tête de l’humérus, les lésions du tendon du biceps et les atteintes du support médial de l’épaule.

→ Une arthroscopie de l’épaule par voie d’abord latérale est le plus souvent réalisée.

→ Plusieurs structures anatomiques sont systématiquement évaluées lors d’arthroscopie de l’épaule, dont le ligament gléno-huméral médial, le tendon du muscle subscapulaire, le tubercule supra-glénoïdien, le tendon du muscle biceps brachial, la tête humérale caudale, le cul-de-sac caudal et le tubercule infra-glénoïde.

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