Exérèse des tumeurs palpébrales : techniques chirurgicales - Le Point Vétérinaire n° 386 du 01/06/2018
Le Point Vétérinaire n° 386 du 01/06/2018

OPHTALMOLOGIE PRATIQUE

Dossier

Auteur(s) : Frank Famose

Fonctions : Clinique d’ophtalmologie
vétérinaire spécialisée
31700 Blagnac
frankfamose@gmail.com

Les interventions collatérales à l’œil, comme l’exérèse de tumeurs palpébrales, sont toujours délicates. Le respect de quelques règles simples rend ces opérations tout à fait abordables en pratique quotidienne.

Structure anatomique fondamentale et organe à part entière, les paupières ont un rôle majeur dans le fonctionnement et la protection de l’œil. Elles peuvent souffrir de nombreuses affections dont certaines nécessitent une correction chirurgicale. Les tumeurs en sont un exemple et leur position particulière rend en général leur exérèse urgente et délicate. Quelques règles permettent d’y procéder dans de bonnes conditions.

1 Anatomie et particularités des paupières chez les carnivores domestiques

Structure et morphologie des paupières

Les paupières sont constituées d’une lame antérieure (peau et muscle orbiculaire) et d’une lame postérieure (tarse et conjonctive). Ces deux lames se rejoignent pour constituer le limbe ou bord palpébral où se trouvent les cils ainsi que l’orifice de sécrétion des glandes tarsales (glandes de Meibomius) [4].

Rôle des paupières et conséquences chirurgicales

Les paupières ont trois rôles complémentaires [10]. Le premier est celui de la protection du globe oculaire. Le clignement régulier des paupières permet de répartir le film lacrymal précornéen à la surface de la cornée. Ce clignement peut être provoqué de manière réflexe par des récepteurs nociceptifs situés dans les paupières (réflexe palpébral) ou dans la cornée (réflexe cornéen). Il peut également être provoqué en réponse à une information visuelle (réponse à la menace). Le deuxième rôle est un rôle sécrétoire : l’épithélium conjonctival situé sur la lame interne contribue à la production de mucines constituant la partie cornéenne du film lacrymal précornéen. D’autre part, les glandes de Meibomius sécrètent la partie lipidique de ce film, empêchant son évaporation prématurée ou excessive. Le troisième rôle est celui d’orientation de l’évacuation des larmes. La paupière supérieure étale le film lacrymal à la surface de la cornée et oriente les larmes vers la paupière inférieure, dont le bord régulier dirige les larmes vers les points lacrymaux. La contraction du muscle orbiculaire est accompagnée de celle du muscle lacrymal qui contribue à l’évacuation des larmes. Chez les carnivores, seule la paupière supérieure est mobile. Le rôle de la paupière inférieure dans l’écoulement des larmes est passif.

Particularités chirurgicales des paupières

Sur un plan chirurgical, les paupières présentent des particularités importantes à connaître. La première est la notion de ressources rares [2, 8, 9]. En effet, si la peau est un tissu en quantité relativement abondante, la conjonctive est plus rare et le limbe palpébral plus rare encore. Le fonctionnement des paupières étant en grande partie basé sur l’absence d’aspérités des bords libres permettant un glissement sur la cornée, toute atteinte, perte ou modification du limbe aura pour conséquence une irritation potentielle de la cornée ou une altération de l’écoulement des larmes.

D’autre part, la peau des paupières est relativement fine et fragile. L’instrumentation est nécessairement adaptée à leur manipulation (pinces fines atraumatiques type Bakey) et à l’exérèse (lames n° 11 ou n° 15, ciseaux courts type Severin-Stevens, adaptés aux structures dures comme des paupières, et ciseaux à iridectomie) (photos 1a à 1c). Les fils de suture sont également de faible diamètre pour limiter les déformations cicatricielles. Idéalement, les sutures cutanées sont réalisées avec un fil de 5/0 (déc. 1). Les fils résorbables destinés à apposer la conjonctive sont également de faible diamètre (6/0) en tresse PGA (déc. 0,7). Compte tenu des fortes tensions musculaires appliquées à cette zone, il est recommandé de laisser les sutures palpébrales au moins 3 semaines [1, 3, 5].

Cette fragilité cutanée demande de prendre des précautions lors de la tonte. Celle-ci doit être extrêmement douce afin de ne pas provoquer une irritation cutanée, qui pourrait s’accompagner d’un gonflement des paupières. Celuici est parfois de nature à déformer la paupière et à décaler les repères chirurgicaux, et s’accompagne régulièrement d’une sensation de démangeaisons. Lorsque le poil est très ras, la tonte est à éviter.

Sur un plan anesthésique, la chirurgie des paupières demande une abolition du réflexe palpébral. Ceci peut être obtenu par anesthésie fixe pour les interventions de courte durée, mais demande un relais gazeux pour les interventions les plus longues.

Techniquement, un soin particulier doit être apporté à l’apposition des tissus afin que le limbe palpébral ne présente aucune aspérité, ni dans sa longueur ni dans son épaisseur.

2 Les tumeurs palpébrales

Les tumeurs palpébrales sont les tumeurs les plus fréquentes de la région oculaire. Les plus courantes sont l’adénome de la glande tarsale (50 % des cas), le mélanome bénin et le papillome. Elles sont pour la plupart histologiquement bénignes, même si certaines révèlent des caractères malins prononcés (fibrosarcomes, histiocytomes fibreux malins, carcinomes, lymphomes malins, etc.). Le carcinome épidermoïde, retrouvé de façon anecdotique sur la paupière du chien, reste le premier néoplasme palpébral dans l’espèce féline [1, 5, 10].

La gravité de la tumeur est essentiellement liée à ses conséquences locales, telles que le frottement sur la cornée, pouvant générer une ulcération douloureuse, ou la déformation de la paupière, cause de larmoiement (photo 2). Les conséquences visuelles sont rares et rencontrées dans les tumeurs volumineuses masquant l’axe optique.

L’exérèse tumorale constitue la première étape incontournable du traitement et les techniques de blépharoplasties reconstructives sont nombreuses. Le choix est tributaire de différents paramètres, tels que le chirurgien et ses habitudes (la maîtrise de quelques plasties est suffisante dans la plupart des cas), le type, la topographie et surtout la taille de la tumeur.

L’identification précise de la tumeur (cytologie, biopsie) est souvent inutile chez le chien (malignité réduite et exérèse généralement d’emblée curative).

Tumeurs inférieures au quart de la longueur palpébrale

Ces tumeurs sont les plus fréquemment rencontrées chez le chien. Elles relèvent d’une exérèse complète sans plastie du limbe : la différence de longueur des paupières après exérèse n’étant pas de nature à entraîner une altération fonctionnelle.

Une exérèse tissulaire en forme de triangle, ou pentagonale dans toute l’épaisseur de la paupière, convient parfaitement pour ces petites tumeurs [5, 6]. L’incision est réalisée à la lame de bistouri de part et d’autre de la tumeur, en prenant soin de bien tendre les tissus et de protéger la cornée d’une échappée de l’instrument. Cette tension et cette protection peuvent être obtenues par l’usage d’une plaque à paupières ou, à défaut, par la mise en place d’un abaisse-langue entre la paupière et la cornée.

La suture bord à bord est identique à celle employée lors de lacérations palpébrales [6, 7]. Il convient de commencer par le limbe palpébral afin d’obtenir une bonne continuité de ce dernier. Un point en 8 (“lacet de bottine”) ou l’emprisonnement des premiers chefs dans les sutures suivantes (à la manière d’une tresse indienne) évitent le frottement des fils sur la cornée. Une fermeture en deux plans (fils résorbables, avec le nœud enfoui pour la lamelle postérieure et fils irrésorbables pour la lamelle antérieure) permet un bon affrontement à tous les niveaux de la paupière (photo 3).

En phase postopératoire, seule une antibiothérapie par voie générale est prescrite. Les chirurgies palpébrales sont souvent douloureuses et l’application de topiques délicate. Par ailleurs, l’effet thérapeutique des topiques n’est pas toujours optimal (peut-être par mauvaise exécution par les propriétaires), c’est pourquoi l’auteur ne les utilise que pour les lésions de petite taille. La plaie opératoire doit être protégée des démangeaisons par le port d’un carcan pendant 1 semaine. Les sutures seront retirées au bout de 3 semaines, éventuellement sous tranquillisation si l’agitation de l’animal le nécessite.

Tumeurs volumineuses

Lors de l’exérèse de tumeurs palpébrales volumineuses, l’affrontement bord à bord des marges de résection est impossible car la différence de longueur des paupières après intervention ne permet pas un fonctionnement optimal ou bien s’accompagne de tensions trop importantes. Une plastie par glissement d’un lambeau cutané adjacent est nécessaire pour combler la perte de substance [3, 5, 11]. Il existe de nombreuses possibilités chirurgicales. Il semble qu’en ce domaine, l’imagination des chirurgiens soit sans limite [2, 8, 9] !

3 Exérèse des tumeurs palpébrales

Règles de bases

Les règles suivantes restent valables, quelle que soit la plastie envisagée.

Une tonte large permet d’anticiper une zone chirurgicale parfois difficile à estimer : les plasties cutanées mobilisent parfois un secteur important. À la différence des paupières, la tonte de la peau ne s’accompagne pas de conséquences particulières. Une tonte insuffisante obligera le chirurgien à élargir sa tonte en cours d’intervention.

Le marquage cutané au feutre facilite le repérage des futures incisions et des glissements. Il permet de se représenter de manière exacte les quantités de tissus à retirer ainsi que le sens de glissement ou de rotation du lambeau. L’incision cutanée est réalisée sur le marquage au feutre, à la lame de bistouri, sur une peau tendue.

Lors de plasties par glissement, une zone triangulaire de peau est souvent retirée pour éviter des plis disgracieux (appelés oreilles de cochon).

L’incision régulière des paupières, réalisée à la lame de bistouri, est facilitée par un contre-appui sous la conjonctive palpébrale, à l’aide d’une spatule ou d’un abaisselangue. La conjonctive adjacente (notamment celle située sous la tumeur) doit être préservée dans la mesure du possible, car elle sera mise à profit dans la reconstruction de la paupière. À défaut, d’autres sources de conjonctive pourront être mobilisées : la conjonctive de la paupière opposée ou prélevée sur l’œil adelphe, la muqueuse labiale ou jugale pourront être utilisées pour reconstruire le cul-de-sac conjonctival [4].

Complications possibles et préventions

Après reconstruction, l’absence de limbe palpébral est une source de trichiasis et donc d’irritation chronique de la cornée par frottement des poils. L’orientation initiale du poil doit être analysée, notamment pour la paupière supérieure qui, par sa mobilité, va causer un traumatisme régulier de la cornée. Un recouvrement du bord du lambeau par la conjonctive est une solution simple pour obtenir une surface glabre. Une attention particulière est à porter à la position et à la tension appliquée sur les sutures limbiques. La rétraction des tissus peut déplacer les sutures au contact de la cornée et provoquer également une ulcération douloureuse.

Si des tensions cutanées sont jugées excessives, une blépharorraphie provisoire (de 4 à 6 semaines) procure une contre-pression évitant toute déhiscence cutanée prématurée. Des techniques en deux temps (deux anesthésies différées de 3 semaines pour reconstituer l’ouverture palpébrale) sont possibles, notamment lorsque le limbe de la paupière saine sert à reconstruire la zone d’exérèse. Cela évite de recourir à des greffes libres, dont la survie reste aléatoire. Les greffes libres sont des apports tissulaires non vascularisés. Leur survie dépend de leur taille (les petites > grandes) et du lit vasculaire sur lequel elles sont implantées.

Exemples de techniques simples

TECHNIQUE DU LAMBEAU EN H

La réparation par la technique du lambeau en H est une des techniques les plus utilisées, car elle reste simple dans sa réalisation et s’adapte à de nombreux sites tumoraux [1, 4, 5, 10].

L’exérèse de la tumeur est réalisée sous une forme rectangulaire (photo 4). Deux triangles équilatéraux sont dessinés à la base d’un lambeau de longueur équivalente à deux fois la hauteur du rectangle de la résection tumorale ; le côté du triangle est égal à la hauteur de ce rectangle (photo 4a). La libération du lambeau par dissection mousse autorise une mobilisation vers le déficit tissulaire (photo 4b). Ce lambeau est apposé sur la zone d’exérèse et suturé en deux plans (sous-cutané et cutané), après avoir reconstitué le cul-de-sac conjonctival (photo 4c). Une attention particulière doit être portée à la tension de ce lambeau, mais également à son rapport longueur/largeur : un lambeau trop étroit ou trop long est peu vascularisé et le risque de nécrose est élevé. Cette technique est le plus souvent utilisée pour la reconstruction de la paupière supérieure avec le glissement d’un lambeau frontal. Elle est également susceptible d’être mise en œuvre pour la réparation de la paupière inférieure : le lambeau “traverse” la paupière supérieure, puis est réséqué dans un second temps pour ouvrir la fente palpébrale [10].

TECHNIQUE DU LAMBEAU SEMI-CIRCULAIRE

La technique du lambeau semi-circulaire est indiquée pour l’exérèse de tumeurs de grande taille (occupant 30 à 60 % du centre de la paupière inférieure ou supérieure) (photo 5). Elle présente, de plus, l’avantage de maintenir au centre de la paupière un limbe palpébral sain et de reporter les risques de trichiasis en périphérie de l’ouverture palpébrale (photos 6 et 7) [1, 4, 9]. L’incision, de forme incurvée, débute sur le bord libre, à proximité de la tumeur (photo 8). Celle-ci est retirée par une exérèse de forme triangulaire. L’incision cutanée est prolongée de manière à créer un lambeau de glissement permettant de combler ce triangle d’exérèse. Une autre exérèse triangulaire est pratiquée sur la peau, à l’extrémité de l’incision, pour faciliter le glissement et éviter un pli disgracieux. Cette technique s’accompagne d’un risque de trichiasis latéral élevé si la reconstitution du limbe est incomplète, ce qui est souvent le cas lors d’exérèses larges. La suture est débutée par la partie proximale (limbique) de l’incision, en deux plans.

CAS DES TUMEURS EXTENSIVES

Lors de tumeurs extensives, infiltrantes et répondant très médiocrement aux thérapeutiques adjuvantes (schwannome malin, carcinome extensif, tumeurs du complexe fibrosarcome, etc.), l’énucléation peut être recommandée (photo 9). Le retrait du globe oculaire, bien que sain et fonctionnel, permet d’opérer des résections cutanées très étendues et de s’affranchir de la reconstitution du limbe palpébral [10]. Une plastie en H peut être utilisée comme dans l’exemple précédent, après retrait du globe oculaire (photo 10). Cette énucléation devra être réalisée avec le plus grand soin, notamment en ce qui concerne l’hémostase, afin de ne pas engendrer de complications qui pourraient compromettre la cicatrisation cutanée. La plus grande attention devra être portée à l’absence de tension cutanée au niveau des sutures.

Conclusion

Ces quatre exemples (exérèse simple, lambeau en H, lambeau semi-circulaire, énucléation et lambeau en H) de prise en charge de tumeurs palpébrales illustrent les règles générales qui peuvent être recommandées.

Ne pas hésiter à réaliser une exérèse dès le début de l’évolution : attendre que la tumeur grossisse est un facteur de risque élevé de se retrouver plus tard dans une situation difficile. Bien que ces tumeurs, notamment chez le chien intéressent plutôt des sujets âgés pour lesquels l’anesthésie peut être délicate, une chirurgie curative de courte durée sera toujours une meilleure solution qu’une tentative de reconstruction tardive.

Les techniques proposées sont presque infinies. Il n’est pas nécessaire de les pratiquer toutes, mais il importe d’en connaître au moins une adaptée à chaque cas. Pour les plasties de glissement, il est important de bien se représenter les mouvements des tissus. Pour cela, il est souvent nécessaire de dessiner les lambeaux, sur un papier ou sur l’animal lui-même.

Le point délicat de la chirurgie des paupières est la préservation ou la reconstitution du limbe et du culde-sac conjonctival. La qualité de cette reconstruction conditionne le confort oculaire de l’animal et la présence de complications et leur gravité.

Enfin, comme toute chirurgie cutanée, la tension des sutures doit être minimale afin d’assurer une cicatrisation optimale et l’absence de déhiscence.

Références

  • 1. Aquino SM. Surgery of the eyelids. Top. Companion Anim. Med. 2008;23:10-22.
  • 2. Ben Simon GJ, McCann JD. Cosmetic eyelid and facial surgery. Survey of Ophthalmology. 2008;53:426-442. doi:10.1016/j. survophthal.2008.06.011
  • 3. Degner DA. Facial reconstructive surgery. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 2007;22:82-88.
  • 4. Gelatt KN. Surgery of the eyelids. In: Gelatt KN, Gelatt JP. Ed. Veterinary Ophthalmic Surgery. China: Elsevier Saunders. 2011:130-131.
  • 5. Hamilton HL et coll. Basic blepharoplasty techniques. Compend. Contin. Educ. Anim. Exotics.1999;21:946-953.
  • 6. Meunier V. Prise en charge des plaies palpébrales. Point Vét. 2012 (spe):92-93.
  • 7. Meunier V. Suture du bord palpébral : point en 8 ou en lacet de bottine. Point Vét. 2012 (spe):94-95.
  • 8. Morley AMS, de Sousa JL, Selva D, Malhotra R. Techniques of upper eyelid reconstruction. Survey of Ophthalmology. 2010;55(3),256-271. doi:10.1016/j. survophthal.2009.10.004
  • 9. Mustardé JC. Palpebral surgery. In : Mustardé JC. Ed. Repair and Reconstruction of the Orbital Region. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone. 1991:580.
  • 10. Stades FC, Van der Woerdt A. Disease and surgery of the canine eyelid. In: Gelatt KN, Gilger BC, Kern TJ. Ed. Vet. Ophthalmol. 5th ed. Ames IO: John Wiley & Sons; 2013:883-886.
  • 11. Van der Woerdt A. Adnexal surgery in dogs and cats. Vet. Ophthalmol. 2004;7(5):284-290. doi:10.1111/j.1463-5224.2004.04044.x

Conflit d’intérêts

Aucun.

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