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URGENCES-RÉANIMATION
Dossier
Auteur(s) : Édouard Martin*, Sophie Silvain**
Fonctions :
*Faculté de médecine vétérinaire
Service d’urgences et soins intensifs
3200, rue Sicotte, J2S 7C6
Saint-Hyacinthe, Québec, Canada
**Centre vétérinaire Laval
Division du Groupe Vétéri-Médic Inc.
4530 Autoroute 440,
Laval, QC, H7T 2P7, Canada
Outre leurs répercussions locales, les brûlures, surtout lorsqu’elles sont étendues, entraînent des répercussions systématiques importantes à connaître.
Les brûlures peuvent être de différents types : thermique, chimique, électrique et par radiation. Lors d’incendie, les animaux qui nous sont confiés souffrent de brûlures thermiques. Celles-ci peuvent engendrer des anomalies métaboliques, cardio-vasculaires, voire pulmonaires sévères. Les animaux brûlés nécessitent parfois des soins et un suivi intensifs. Afin de leur assurer une prise en charge adéquate, une bonne connaissance de la physiopathologie est recommandée.
Une brûlure cause une atteinte de l’intégrité de la membrane cellulaire, une activation de cytokines et un arrêt du lux sanguin local. À la suite d’un contact avec une source de chaleur, trois zones peuvent être observées immédiatement : une zone de coagulation, une zone de stase et une zone hyperhémiée (figure 1). La zone de coagulation est celle qui est le plus en contact avec la source de chaleur. Elle présente le plus de dommages secondaires à la coagulation et à la thrombose des vaisseaux. Les dommages tissulaires sont irréversibles en raison d’une dénaturation protéique importante. La zone de stase est caractérisée par une vasoconstriction capillaire, de l’ischémie et la formation d’un œdème. Les lésions de cette zone peuvent être réversibles après la mise en place d’un traitement, notamment par fluidothérapie(1). La zone hyperhémiée est caractérisée par une augmentation du flux sanguin. Les tissus de cette zone ne présenteront probablement pas de lésions par la suite [1, 4].
La réponse à une brûlure est caractérisée par quatre phases successives [1, 4] :
– la phase 1 apparaît dans les minutes ou les heures après l’accident. Elle se manifeste par une réponse douloureuse et un relargage de catécholamines responsable d’une tachycardie, d’une tachypnée et d’une hypertension artérielle ;
– la phase 2 dure de 18 à 24 heures. Elle correspond à un transfert de fluides de l’espace intracellulaire vers l’espace extracellulaire, causant un œdème tissulaire et des lésions cellulaires ;
– la phase 3 est une phase hypermétabolique qui peut durer de plusieurs jours à plusieurs semaines. Les besoins énergétiques sont alors augmentés. Cela est principalement observé lors de brûlure étendue, en raison des répercussions systémiques importantes ;
– la phase 4 correspond à la formation d’une cicatrice et au retour progressif à un tissu normal.
Lorsque les lésions dépassent 20 % de la surface corporelle totale, des effets systémiques importants sont attendus. L’état de choc qui se met en place est une combinaison des effets de l’hypovolémie et des médiateurs inflammatoires. Les réactions inflammatoires apparaissent instantanément et peuvent durer pendant plusieurs mois.
Une phase d’instabilité hémodynamique se développe pendant les 24 à 72 premières heures, en raison d’une diminution du débit cardiaque, qui résulte de l’association d’une hypovolémie et d’un défaut de contractilité cardiaque. L’hypovolémie est secondaire à une vasodilatation et à une augmentation de la perméabilité vasculaire qui entraîne des pertes de fluides et de protéines. L’augmentation de la perméabilité vasculaire et la vasodilatation sont dues à un relargage de facteurs inflammatoires tels que de l’histamine, des prostaglandines (PGE2), de la prostacycline (PGI2) et de la bradykinine. Une hypoalbuminémie se développe également en raison de l’augmentation de la perméabilité vasculaire, de la production de protéines aiguës de l’inflammation et, potentiellement, d’un défaut de production hépatique. L’hypoalbuminémie perpétue aussi la formation d’un œdème, l’hypotension et l’hypoperfusion [1, 4]. La diminution de contractilité cardiaque est due au relargage de cytokines et de facteurs inflammatoires, tels que le TNF.α, et les interleukines (IL) 6 et 1Β, et à une apoptose des cardiomyocytes dans les premières heures [1, 4]. Durant cette phase, l’administration de fluides à un débit adapté est essentielle pour limiter l’hypoperfusion (figure 1).
Dans certains cas, plus rares, les facteurs inflammatoires peuvent induire une bronchoconstriction, qui se manifeste par une détresse respiratoire [1].
Après la phase d’instabilité hémodynamique, une phase hypermétabolique se met en place 3 à 5 jours après l’accident. Elle peut durer jusqu’à 24 mois chez l’homme, et se caractérise par une augmentation du métabolisme et une circulation hyperdynamique.
En général, 24 à 48 heures après des brûlures sévères, l’intégrité microvasculaire commence à se restaurer, ce qui augmente le débit cardiaque jusqu’à une fois et demie son débit normal. Durant cette phase, les animaux nécessitent un débit de fluide moindre qu’au début de leur prise en charge. Leur métabolisme est augmenté jusqu’à trois fois son niveau normal ou usuel. Cela se manifeste par une augmentation de la consommation en oxygène et en glucose, une résistance hépatique à l’insuline, et une hausse de la gluconéogenèse, de la protéolyse, de la glycogénolyse et de la lipolyse. Ces derniers phénomènes sont présents de façon physiologique, mais l’augmentation de leur activité est proportionnelle à l’étendue des brûlures. Une hyperthermie modérée est également souvent observée. Elle doit être différenciée d’une éventuelle fièvre secondaire à une infection, qui est souvent plus importante (supérieure à 39,7 °C).
Durant cette phase, une perte de poids, une faiblesse musculaire et un retard de cicatrisation peuvent être observés en raison d’une balance énergétique négative par déficit protéique. En revanche, ces animaux peuvent présenter une hyperglycémie, ce qui nuit à la cicatrisation des plaies, et augmente le risque d’infection et de mort [1, 4].
Les brûlures sont classifiées selon la profondeur et l’étendue des lésions. Bien que cette classification puisse être considérée comme désuète, l’évaluation de la profondeur se grade habituellement en quatre degrés :
– premier degré : atteinte de l’épithélium ;
– deuxième degré : atteinte de l’épithélium et du derme ;
– troisième degré : atteinte de l’ensemble des couches de la peau ;
– quatrième degré : atteinte de l’ensemble des couches avec exposition des muscles, des tendons et des os [2, 3]. Selon la profondeur et les signes cliniques, la prise en charge et l’évolution sont différents (figure 2, tableau).
En revanche, les lésions peuvent mettre jusqu’à 3 jours à se développer car la peau emmagasine la chaleur. Le degré de brûlure définitif doit donc être déterminé 3 à 5 jours après l’accident [2].
Le pourcentage de la surface corporelle totale (SCT) brûlée est également utilisé pour classifier les brûlures et évaluer l’étendue des lésions. Les méthodes utilisées en médecine vétérinaire sont transposées de la médecine humaine. La plus simple et la plus rapide pour déterminer le pourcentage de la SCT brûlée est la “règle des neuf” utilisée chez l’homme adulte. Cette méthode divise la surface corporelle en zones de 9 % ou d’un multiple de 9 (18 %). En adaptant cette méthode aux animaux, leur SCT brûlée peut être estimée approximativement. Il est seulement plus difficile d’évaluer la surface du tronc étant donné la différence de conformation, mais chaque côté est aussi estimé à 18 % (figure 3) [2, 4]. Les lésions recouvrant moins de 20 % de SCT sont des brûlures locales, alors que celles dépassant 20 à 30 % sont classées comme des brûlures graves, pouvant entraîner des répercussions systémiques et nécessitant des traitements plus intensifs. Si les lésions dépassent 50 % de SCT, le pronostic vital est réservé et une euthanasie peut être envisagée [2, 4]. En effet, étant donné la gravité des lésions, des séquelles sont probables malgré des traitements coûteux, ce choix restant à la discrétion des propriétaires.
À la suite d’un accident, déterminer le degré de brûlure et l’étendue des lésions permet une meilleure prise en charge des animaux, avec une meilleure prévention des séquelles possibles, et aide les propriétaires à prendre une décision éclairée sur les soins à administrer.
Aucun.