Intoxication au monoxyde de carbone et brûlures consécutives à un incendie chez un chien - Le Point Vétérinaire n° 384 du 01/04/2018
Le Point Vétérinaire n° 384 du 01/04/2018

URGENCES-RÉANIMATION

Dossier

Auteur(s) : Édouard Martin*, Sophie Silvain**

Fonctions :
*Faculté de médecine vétérinaire
Service d’urgences et soins intensifs
3200, rue Sicotte, J2S 7C6
Saint-Hyacinthe, Québec, Canada
edouard.martin25@gmail.com
**Centre vétérinaire Laval
Division du Groupe Vétéri-Médic Inc.
4530 Autoroute 440,
Laval, QC, H7T 2P7, Canada
silvain.sophie@yahoo.fr

À travers la prise en charge concrète d’un chien victime d’un incendie, cet article souligne la nécessité de s’adapter aux particularités de chaque cas, tout en s’appuyant sur les recommandations précédemment évoquées.

La gestion des animaux victimes d’incendie est peu décrite dans les publications vétérinaires alors que le risque d’en recevoir en clinique existe. Beaucoup de complications peuvent se développer chez des animaux victimes d’incendie, et la gestion immédiate des brûlures et de l’intoxication au monoxyde de carbone est indispensable pour améliorer le pronostic.

1 Cas clinique

Anamnèse

Un chien husky sibérien mâle castré de 2 ans est présenté en urgence pour des brûlures et une probable intoxication au monoxyde de carbone. Environ 10 heures auparavant, l’animal a été victime d’un incendie au domicile de son propriétaire, dans lequel il est resté pris pendant plusieurs dizaines de minutes. Aucune prise en charge immédiate n’a été effectuée par les propriétaires. Il a été présenté chez un premier vétérinaire qui a mis en évidence des brûlures au niveau de la truffe, des coussinets et de la cornée. Celui-ci a mis en place un traitement à base d’hydromorphone(1) et de méloxicam pour la douleur, de sulfadiazine d’argent(1) (Flammazine®) pour les plaies, et de tobramycine(1) et de larmes artificielles pour les ulcères cornéens. Aucun débridement de plaie n’a été effectué par le vétérinaire référent. Le chien est référé pour prendre en charge une possible intoxication au monoxyde de carbone et la cicatrisation des plaies sur le long terme.

Examen clinique

À son arrivée dans notre structure, le chien est en décubitus sternal, sa démarche ne peut pas être évaluée car il présente des plaies de brûlure sur l’ensemble des coussinets des quatre membres (photo 1). Son poil est brûlé sur l’ensemble du corps et de petites plaies de brûlure sont notées autour des yeux, en partie distale des membres et sur les grassets. L’épiderme de la truffe est absent, et celle-ci est d’une coloration rose-rouge (photo 2).

Il vocalise beaucoup, sa fréquence cardiaque est légèrement augmentée (140 battements par minute) et sa température est subnormale (37,5 °C).

L’examen ophtalmologique révèle un œdème cornéen et une perte de substance cornéenne diffuse bilatéralement. Le reste de l’examen physique ne révèle pas d’anomalie.

Examens complémentaires

Une analyse des paramètres sanguins est réalisée en urgence de même qu’une mesure des gaz sanguins. Ces analyses mettent en évidence une légère hypoprotéinémie, une alcalose respiratoire et une augmentation de la carboxyhémoglobine (tableau). Cela est compatible avec une hyperventilation, une intoxication au monoxyde de carbone et une perte d’albumine au niveau des plaies de brûlure.

Des radiographies du thorax montrent un parenchyme pulmonaire sans anomalie et une légère microcardie pouvant représenter une légère hypovolémie ou une variante de la normale pour cet animal (photos 3a et 3b).

Un test de Schirmer révèle une absence de production lacrymale dans les deux yeux (0 mm/min bilatéralement). Un test à la fluorescéine est positif dans les deux yeux, sur l’ensemble de la cornée, mettant en évidence des ulcères cornéens diffus.

Prise en charge initiale

Une fluidothérapie est mise en place, à l’aide de Plasmalyte- A® additionné de 20 mEq KCl/l, avec un débit correspondant à une fois et demie celui de maintien, soit 3 ml/kg/h. Une analgésie par voie intraveineuse (IV) est instaurée : perfusion continue d’un mélange de rémifentanil(1) (6 à 8 µg/kg/h, qui pourrait être remplacé par du entanyl), de kétamine (2 à 5 µg/kg/min) et de lidocaïne (25 à 50 µg/kg/min).

Une oxygénothérapie est initiée, au moyen de canules nasales installées dans les deux narines (3 l/min dans chaque canule) pour faire diminuer le plus rapidement possible le taux de carboxyhémoglobine.

Un traitement des plaies par hydratation des tissus est effectué afin de retirer les tissus nécrosés.

De la pommade à la sulfathiazine d’argent(1) (Flammazine® 1 %) est ensuite appliquée sur les coussinets, la truffe et les brûlures des membres. Des bandages protecteurs sont mis en place sur les quatre membres.

Une goutte de sérum intraoculaire, de tobramycine (solution ophtalmique 0,3 %) et de larmes artificielles sont instillées dans les deux yeux toutes les 4 heures pour traiter les ulcères cornéens. Une goutte d’atropine (solution ophtalmique 1 %) est également administrée deux fois par jour. Un traitement antioxydant est mis en place pour potentiellement limiter l’inflammation systémique secondaire aux brûlures et favoriser la cicatrisation des plaies [3] : N-acétylcystéine, premier bolus de 140 mg/kg IV, puis bolus de 70 mg/kg IV, trois fois par jour, à raison de sept administrations au total.

Prise en charge en hospitalisation

ADAPTATION DES SOINS DE SOUTIEN

Le lendemain de son admission, une analyse des gaz sanguins montre un retour à la normale de la carboxyhémoglobine (4,5 %). L’oxygénothérapie peut donc être arrêtée 24 heures après l’admission.

Des analyses hématologiques et biochimiques complètes montrent une leucocytose neutrophilique modérée avec un toxogramme léger (présence de corps de Doehle) et une légère panhypoprotéinémie (49,5 g/l, valeurs usuelles : 52,8 à 67,3 g/l). Le foyer inflammatoire provient des plaies de brûlure, mais cela ne justifie pas l’administration d’une antibiothérapie systémique et seule une antibiothérapie topique avec de la Flammazine®(1) est mise en place. La légère hypoprotéinémie qui progresse depuis la veille est probablement due aux plaies de brûlure. Le débit de fluidothérapie est donc adapté au besoin pour ne pas entraîner une hémodilution trop élevée (soit 2 ml/ kg/h).

Après 12 heures d’hospitalisation, des régurgitations sont observées. Elles sont probablement secondaires à un iléus causé par l’utilisation des molécules analgésiques et l’hypovolémie modérée. Un traitement associant un prokinétique (métoclopramide en perfusion continue à 2 mg/kg/j), un antivomitif (maropitant à 1 mg/kg IV, une ois par jour) et un antiacide (pantoprazole(1), 1 mg/ kg IV, deux fois par jour) est initié immédiatement pour gérer ces régurgitations. Trente-six heures après la mise en place des traitements, le chien ne présente plus de trouble digestif, mais ceux-ci sont poursuivis jusqu’à sa sortie de l’hôpital 5 jours après son admission.

Le chien reste non ambulatoire pendant 36 heures en raison de ses brûlures. Un cathéter urinaire est mis en place après 12 heures d’hospitalisation pour recueillir les urines, ce qui permet de contrôler le volume émis afin d’adapter la fluidothérapie et d’éviter une éventuelle macération.

SOINS DES PLAIES

Deux fois par jour, un débridement des plaies est effectué simplement sous perfusion continue d’analgésique : les plaies sont irriguées avec du Ringer lactate à température ambiante, les tissus nécrotiques qui apparaissent au fur et à mesure sont débridés. De la Flammazine®(1) 1 % est ensuite appliquée sur les plaies et de nouveaux bandages sont mis en place. Les plaies de brûlure continuent de s’étendre pendant environ 3 jours. L’état général du chien s’améliore ensuite graduellement. Il est progressivement sevré de l’analgésie en perfusion continue après 4 jours d’hospitalisation et un relais par voie orale est débuté.

COUVERTURE DES BESOINS ÉNERGÉTIQUES

Une réalimentation rapide est importante pour favoriser un apport en protéines(2). Le chien ne s’alimente pas pendant les 36 premières heures de son hospitalisation, il est donc prévu de mettre en place un tube naso-gastrique pour commencer à le réalimenter. Mais une fois les régurgitations stoppées, il recouvre un bon appétit, et mange une demi-boîte de a/d (Hill’s®) toutes les 4 heures, ce qui couvre un peu plus que ses besoins énergétiques. Son poids reste ainsi relativement stable : 13,3 kg à son arrivée et 13,1 kg à sa sortie de l’hôpital.

SUIVI DE L’INTOXICATION AU MONOXYDE DE CARBONE

Pendant les 5 jours d’hospitalisation, le chien ne présente aucun signe cardio-pulmonaire ou neurologique d’intoxication au monoxyde de carbone.

Suivi

PRESCRIPTION

Devant cette évolution favorable, le chien est rendu à ses propriétaires. Les traitements oculaires sont poursuivis à la maison, et les changements de bandage sont effectués par le vétérinaire référent tous les 2 jours avec l’application de lammazine®(1). Un antalgique (tramadol(1) à 3 mg/kg, trois fois par jour, dose efficace chez cet animal, bien qu’elle soit faible), un anti-inflammatoire (méloxicam à 0,1 mg/kg, une fois par jour) et un antiacide (oméprazole(1) à 1 mg/kg, deux fois par jour) sont prescrits pour 10 jours.

CONTRÔLE 7 JOURS APRÈS LA SORTIE

Une visite de contrôle est réalisée 7 jours après sa sortie de l’hôpital. De nouvelles plaies de brûlure sont apparues sur la ligne du dos (photo 4). Ces plaies ont été gérées par le vétérinaire référent selon le même protocole que les autres (application de Flammazine®(1) tous les 2 jours). En revanche, la truffe présente une épithélialisation et un début de pigmentation (photo 5). Les ulcères cornéens ont évolué : des ulcères prédescémétiques sont présents bilatéralement malgré une production lacrymale redevenue normale (test de Schirmer, œil droit : 33 mm/min ; œil gauche : 34 mm/min) (photo 6).

Une transposition cornéo-sclérale est alors réalisée sous anesthésie générale, sur chaque œil (photo 7). Le traitement oculaire, à base de tobramycine (six fois par jour), d’atropine (trois fois par jour), de sérum ophtalmologique (toutes les 2 heures) et de larmes artificielles est maintenu pendant 1 semaine, en plus du traitement analgésique systémique.

L’intervention chirurgicale permet une cicatrisation des ulcères en 1 semaine. En revanche, une kératite cicatricielle est présente bilatéralement (photo 8). Un traitement à base de corticostéroïde (Maxitrol® : dexaméthasone, néomycine et polymyxine B) et d’immunomodulateur (tacrolimus et cyclosporine en collyre) est mis en place. Le traitement analgésique systémique est arrêté 1 semaine après l’intervention chirurgicale.

CONTRÔLE 2 MOIS APRÈS LA SORTIE

Environ 2 mois après l’incendie, une nette régression des lésions est observée : seules une dépigmentation partielle de la truffe et une alopécie au niveau lombaire persistent (photos 9 et 10). Les cornées ne présentent plus d’anomalie, le traitement ophtalmologique est donc arrêté.

2 Discussion

Des éléments concernant la gestion des plaies de brûlure et celle des intoxications au monoxyde de carbone ayant été apportés dans les autres articles du dossier, nous développons ici des aspects particuliers de ce cas clinique.

Brûlures de la cornée

DIAGNOSTIC

La principale complication rencontrée chez ce chien est le développement et la progression d’ulcères cornéens, malgré la mise en place précoce d’un traitement. À notre connaissance, le développement d’ulcères cornéens secondairement à l’exposition à une source de chaleur est considéré comme fréquent, mais très peu décrit dans les publications vétérinaires, contrairement aux ulcères secondaires à des brûlures chimiques [2, 4].

Lors d’une exposition à un incendie, les yeux sont des organes qui peuvent être affectés. La recherche d’ulcères cornéens chez ces animaux est donc plus que pertinente et fortement recommandée, d’autant plus si des brûlures sont présentes sur la truffe et la tête de l’animal. En transposant la physiopathologie des brûlures cutanées à la cornée(3), il est possible que les lésions progressent dans les jours suivant les lésions initiales, comme dans le cas décrit [4]. Suivre l’évolution des lésions oculaires est donc important afin d’adapter le traitement au besoin.

TRAITEMENT

Lors de brûlures chimiques de la cornée, le premier traitement recommandé est une hydrothérapie abondante, avec de l’eau du robinet (notamment lorsque l’animal est encore sur son lieu de vie) ou une solution saline isotonique, permettant de diluer et d’éliminer l’agent caustique [2]. Dans le cas de brûlures thermiques (par transposition avec les brûlures cutanées), cela permet de refroidir la zone afin de limiter les lésions aux tissus, de prévenir la ormation d’œdème et d’augmenter la vitesse de réépithélialisation [4].

Un flush n’a pas été effectué chez le chien du cas décrit ; même s’il est difficile à réaliser, il aurait peut être permis de limiter la progression des ulcères.

En ce qui concerne les traitements topiques, l’application de sérum autologue est recommandée lors d’ulcères par brûlures chimiques, toutes les heures ou toutes les 2 heures [2]. Ce traitement est plus agressif que celui que nous avons mis en place, puisque, dans le cas décrit, le sérum a été appliqué toutes les 4 heures. Les autres traitements topiques recommandés sont de l’atropine et des gouttes antibiotiques (tobramycine ou autre), à la même fréquence que celle que nous avons mise en place [2]. Dans le cas d’ulcères prédescémétiques, le traitement par allo- ou autogreffe reste le plus indiqué, comme ce qui a été réalisé, afin de stimuler l’épithélialisation et de limiter l’inflammation [2].

Gestion de l’intoxication au monoxyde de carbone

L’intoxication au monoxyde de carbone est relativement faible dans le cas exposé, comparativement à d’autres cas décrits dans les publications vétérinaires [1]. Le taux de carboxhyhémoglobine était peut-être initialement plus élevé, puisque l’animal nous a été présenté 10 heures après l’accident, après avoir été traité par son vétérinaire habituel. La mise en place d’une oxygénothérapie précoce est recommandée dans ce type d’intoxication et améliore rapidement le taux de carboxyhémoglobine(4). Nous ignorons si le vétérinaire référent a administré de l’oxygène à l’animal. Cela reste une hypothèse plausible, ce qui aurait pu rendre le dosage de carboxyhémoglobine plus bas qu’initialement. Cependant, ce chien n’a pas présenté de signes classiques d’une intoxication au monoxyde de carbone, hormis une température subnormale et des vocalises, qui peuvent être liées à son comportement normal compte tenu de sa race, à de l’inconfort ou à une légère altération de son état mental secondaire à l’intoxication au monoxyde de carbone [1]. La demi-vie de la carboxyhémogline est largement réduite lors de la mise en place d’une oxygénothérapie [1]. Même lors d’intoxication légère à modérée, instaurer une oxygénothérapie est fortement recommandé, car les signes cliniques liés à l’intoxication au monoxyde de carbone ne sont pas toujours évidents.

Place des antioxydants dans la gestion des plaies de brûlure

Le chien de ce cas a reçu un traitement antioxydant par voie systémique (N-acétylcystéine) afin de limiter les effets systémiques de l’inflammation causée par les brûlures et de favoriser la cicatrisation. En effet, les réactions inflammatoires provoquées par les brûlures sont importantes en phase aiguë, aussi appelée phase d’instabilité hémodynamique(3). De nombreuses études en médecine humaine essaient de cibler des thérapies limitant cette phase d’instabilité, dont l’utilisation du N-acétylcytéine. Cependant, les résultats restent contradictoires. Nous avons décidé d’administrer cette molécule en raison du peu d’effets secondaires associés, de son faible coût et des potentiels effets bénéfiques rapportés [3]. Cela n’est pas présenté dans le deuxième article du dossier(3) étant donné l’absence de preuve de l’intérêt des molécules antioxydantes dans la gestion des brûlures.

Durée d’hospitalisation et suivi

Le chien est resté 5 jours en hospitalisation, et malgré une apparente stabilisation, de nouvelles plaies sont apparues entre sa sortie de l’hôpital et le contrôle 7 jours plus tard. Observer une évolution des plaies dans les 7 jours qui suivent l’accident n’est pas anormal(2). Dans le cas décrit, le chien aurait pu rester hospitalisé plus longtemps pour suivre de près l’évolution des lésions, mais une sortie a été décidée devant la nette amélioration de son état général et une stabilisation apparente des plaies. Même si l’animal n’est plus hospitalisé, les changements de pansement doivent être réalisés régulièrement (tous les 2 jours), de préférence par un vétérinaire afin d’adapter les traitements aux besoins(3) [4, 5].

Conclusion

Les lésions secondaires aux brûlures, notamment cutanées et oculaires, peuvent évoluer sur plusieurs jours, d’où l’importance d’un suivi rapproché afin d’adapter la prise en charge aux besoins. Une bonne connaissance des complications possibles à la suite des brûlures est essentielle pour assurer une surveillance adéquate et mettre en place les traitements adaptés dès le début.

  • (1) Médicament humain.

  • (2) Voir l’article “Physiopathologie des brûlures” des mêmes auteurs, dans ce numéro.

  • (3) Voir l’article “Gestion des brûlures” des mêmes auteurs, dans ce numéro.

  • (4) Voir “Intoxication au monoxyde de carbone” des mêmes auteurs, dans ce numéro.

Références

  • 1. Ashbaugh EA, Mazzaferro EM, McKiernan BC, et coll. The association of physical examination abnormalities and carboxyhemoglobin concentrations in 21 dogs trapped in a kennel fire. J. Vet. Em. Crit. Care. 2012;22 (3):361-367.
  • 2. Busse C, Hartley C, Kafarnik C, et coll. Ocular alkaline injury in four dogs – presentation, treatment and follow-up – a case series. Vet. Ophthalmol. 2015;18 (2):127-134.
  • 3. Csontos C, Rezman B, Foldi V, et coll. Effect of N-acetylcysteine treatment on the expression of leukocyte surface markers after burn injury. Burns. 2011;37 (3):453-464.
  • 4. Frantz K, Byers CG. Thermal Injury. Compend. Contin. Educ. Vet. 2011;33 (12):E1.
  • 5. Garzotto CK, Thermal burn injury. In : Silverstein DC. Small Animal Critical Care Medecine. 2nd ed. Saunders Elsevier, St Louis. 2015:743-747.

Conflit d’intérêts

Aucun.

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