Chirurgie des glandes salivaires

La chirurgie des glandes salivaires est essentiellement excisionnelle. Les principales indications sont les mucocèles salivaires, appelées aussi sialocèles, affectant les chiens, rarement les chats et les furets. Les néoplasies des glandes salivaires, ainsi que certaines formes de sialo-­adénite sont également des indications chirurgicales, sous certaines conditions [², ⁴, ⁸, ⁹, ¹¹, ¹³, ¹⁶, ¹⁷]. La parfaite connaissance de l’anatomie régionale est un préalable indispensable à tout geste interventionnel⁽¹⁾.

1 Différents types de chirurgie

Traitement d’une néoplasie

Le traitement consiste en une cytoréduction agressive chirurgicale, en excisant la glande concernée, accompagnée d’un traitement adjuvant selon les résultats de l’examen histologique de la pièce d’excision et de ses marges.

Le pronostic des cancers des glandes salivaires est peu documenté, avec une médiane de survie variant de 74 à plus de 500 jours, davantage influencée par le stade de l’affection (dissémination métastatique ou non) que par le grade histologique [³, ⁶, ⁷, ¹⁵, ¹⁸, ¹⁹].

Traitement d’une sialolithiase

La sialolithiase peut se traiter selon différentes stratégies, incluant l’excision de la glande salivaire et de son canal, la marsupialisation-anastomose du canal dilaté en amont de l’obstacle dans la cavité buccale, ou encore l’ouverture du canal pour extraction du ou des calculs, suivie ou non de la fermeture de celui-ci. En cas d’ouverture d’un canal salivaire peu dilaté, il convient de mettre en place un stent temporaire, avant d’envisager sa suture pariétale, pour limiter le risque de sténose cicatricielle. Le choix entre ces différentes options est fondé sur la localisation des calculs, leur nombre, la facilité ou non de retirer la glande salivaire et son canal, et la présence d’une infection associée. Une approche intra-orale peut être envisagée si le calcul est proche de la papille [², ⁸, ¹², ¹³].

Traitement d’une sialocèle

En cas de sialocèle, la paracentèse de la masse n’est pas thérapeutique. Elle constitue une étape importante de la procédure diagnostique. Cependant, traiter une sialocèle par aspiration seule ou drainage n’est pas recommandé, car le gonflement récidive dans 42 % des cas dans les 48 heures et dans 95 % des cas dans les 2 semaines [¹, ¹³]. Le traitement définitif repose donc sur un geste chirurgical.

Quelles que soient leur localisation et leur origine, les sialocèles se traitent par réduction de la collection salivaire et, obligatoirement, par l’excision de la glande (sialédectomie) qui en est à l’origine. La réduction de la sialocèle se fait par ouverture des tissus en regard de la collection, vidange du contenu et fermeture des tissus sur drain, pour les sialocèles cervicale, parotidienne et zygomatique. Pour les sialocèles sublinguale et pharyngienne, la réduction est réalisée par marsupialisation de la poche. Les sialocèles cervicale, sublinguale et pharyngienne donnent lieu à l’excision du couple glande mandibulaire-glande sublinguale homolatéral. Les sialocèles zygomatique et parotidienne requièrent l’excision des glandes respectives.

Le matériel chirurgical nécessaire comprend une trousse de chirurgie générale basique et, éventuellement, un moyen de drainage. Celui-ci est préférentiellement un drain de Redon, pouvant être connecté à un système d’aspiration continu, plutôt qu’un drain passif ouvert de type Penrose, afin de limiter le risque d’infection ascendante. Une solution saline isotonique (NaCl 0,9 %) ou une solution de Ringer lactate stérile doit être disponible pour l’humidification peropératoire des tissus. Une antibioprophylaxie intraveineuse est réalisée lors de l’induction de l’anesthésie et une couverture analgésique est mise en place préventivement, associant généralement un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) (sauf contre-indication spécifique) et un opiacé.

TRAITEMENT DE LA SIALOCÈLE CERVICALE

Le traitement de cette sialocèle donne lieu à l’excision des glandes mandibulaire et sublinguale du côté affecté. Deux approches ont été décrites, l’une latérale et l’autre ventrale [², ⁸, ⁹, ¹³, ¹⁶]. L’approche ventrale, qui permet une dissection plus craniale du canal salivaire, est préférée pour garantir une excision la plus craniale possible de la glande sublinguale et de ses dépendances polystomatiques [¹³]. C’est celle que nous privilégions désormais. Pour cet abord chirurgical, l’animal est positionné en décubitus dorsal. L’incision cutanée débute caudalement depuis un point situé 4 à 5 cm en arrière du rameau de la mandibule du côté affecté et s’étend rostralement, sur 4 à 5 cm, en direction de la symphyse mandibulaire. Les tissus sont disséqués pour exposer la capsule de la glande mandibulaire à hauteur de la bifurcation jugulaire. Les glandes salivaires sont distinguées des nœuds lymphatiques mandibulaires, plus rostraux et ventraux dans cette approche. De la même façon que dans l’approche latérale, la capsule est ouverte et séparée des tissus glandulaires pour faciliter la ligature ou la cautérisation des vaisseaux sanguins sur la face médiale des glandes, et la glande mandibulaire est saisie fermement par une pince d’Allis pour faciliter la manipulation (^{photo 1}). La dissection successive et sans discontinuité des glandes mandibulaire, puis sublinguale monostomatique, puis sublinguale polystomatique s’effectue de l’arrière vers l’avant jusqu’à ce que leurs canaux jointifs plongent dorsalement, sous le muscle digastrique (^{photo 2}). À ce stade, un clamp hémostatique est introduit d’avant en arrière sous le muscle digastrique et le chirurgien saisit avec cet instrument les canaux salivaires (^{photo 3}). Les canaux sont sectionnés caudalement à ce clamp et les tissus glandulaires caudaux au clamp sont extraits du champ opératoire. Le clamp est ramené vers l’avant avec les canaux salivaires sous le muscle digastrique et la dissection est poursuivie en avant jusqu’à hauteur du nerf lingual (^{photo 4}).

Après extraction des glandes salivaires, la sialocèle proprement dite est abordée, soit à partir de l’incision cutanée qui a permis l’excision de la glande sublinguale, soit à partir d’une seconde incision, centrée sur la plus grande déformation de la collection salivaire. Celle-ci est réduite, c’est-à-dire que son contenu salivaire est extrait, par aspiration. Si des logettes s’y sont constituées par le tissu de granulation exubérant, leurs parois sont effondrées par ponctions larges aux ciseaux de Metzenbaum, afin de les vider et de n’avoir plus qu’une seule poche, qui peut être facilement drainée en fin d’intervention. L’objectif recherché n’est pas de retirer le tissu de granulation, mais d’évacuer la salive accumulée. Une irrigation abondante du ou des sites opératoires vient compléter le temps chirurgical, avant fermeture, plan par plan, du tissu de granulation de la sialocèle, du tissu sous-cutané et de la peau. À l’appréciation du chirurgien, en fonction de l’inflammation des tissus et du risque de maintenir des espaces morts, un drain est mis en place avant la fermeture de la plaie [², ¹³].

TRAITEMENT DES SIALOCÈLES SUBLINGUALE ET PHARYNGIENNE

La ranula (sialocèle sublinguale), ainsi que la sialocèle pharyngienne sont également traitées par excision du couple glande mandibulaire-glande sublinguale ipsilatéral, telle que décrite plus haut. À cette excision est ajoutée, une marsupialisation de la poche salivaire, permettant une vidange de la collection salivaire et un écoulement retardé de la salive dans la cavité buccale, dans les jours suivant l’acte chirurgical. Selon qu’il s’agit d’une sialocèle sublinguale ou pharyngienne, l’animal est placé en décubitus latéral ou sternal, respectivement, la gueule maintenue ouverte à l’aide d’un pas-d’âne, la sonde endotrachéale étant solidarisée au maxillaire ou à la mandibule, de sorte à ne pas gêner le chirurgien. La cavité orale est irriguée avec une solution de chlorhexidine à 0,05 %, en veillant à placer préalablement une compresse sèche dans le fond de la cavité du pharynx. La marsupialisation proprement dite commence par la création d’une ouverture la plus large possible de la sialocèle en excisant un secteur circulaire de paroi, sous la langue si la sialocèle est sublinguale ou médialement à l’amygdale si elle est pharyngienne. La poche de salive est ensuite vidée et la plaie n’est pas refermée. À l’inverse, le tissu de granulation est suturé à la muqueuse orale entourant les bords de l’orifice créé, à l’aide de points simples (monofilament résorbable 4-0) destinés à maintenir la marsupialisation ouverte le plus largement et le plus durablement possible (^{photos 5} et ⁶). Ainsi, chez un animal de 10 kg présentant, par exemple, une ranula de 1,5 cm × 5 cm sous la langue, une ouverture d’au moins 1 cm × 3 cm est pratiquée [², ⁸, ⁹, ¹³, ¹⁶]. Ne surtout pas hésiter à ouvrir largement, un drainage efficace étant recherché. La muqueuse buccale cicatrise très rapidement et la marsupialisation est refermée en quelques jours. L’ablation des glandes mandibulaire et sublinguale ipsilatérales complète le traitement, comme pour les sialocèles cervicales[¹, ¹³].

TRAITEMENT DES SIALOCÈLES ZYGOMATIQUE ET PAROTIDIENNE

La sialocèle zygomatique se traite par l’excision de la glande concernée. L’animal est placé en décubitus latéral. L’incision de la peau et des tissus sous-cutanés s’étend horizontalement le long de l’arcade zygomatique, à partir du bord ventral duquel est détachée l’aponévrose du muscle masséter, tandis que le fascia orbital est récliné dorsalement. Le tiers rostral de l’arc zygomatique est réséqué, à la scie oscillante ou au rongeur, pour accéder à la glande salivaire après résection de la graisse sous­orbitale. La glande zygomatique est disséquée, et une branche de l’artère infra-orbitale l’irriguant est isolée et ligaturée après élévation dorsale. Lors de la fermeture des tissus, le fascia orbital est réattaché à l’aponévrose du muscle masséter, avant suture des tissus sous-cutanés et cutanés. Un drain peut être mis en place à la discrétion du chirurgien [¹⁰, ¹³, ¹⁴].

La sialocèle parotidienne se traite par l’excision complète de la glande parotide. Cette procédure est délicate, et parce qu’elle suppose une dissection jusqu’à la portion horizontale du conduit auditif externe (CAE), elle est associée à un risque significatif de parésie ou de paralysie du nerf facial en phase postopératoire. L’animal est positionné en décubitus latéral et la peau est incisée verticalement le long de la portion verticale du CAE, s’étendant ventralement jusqu’à l’angle de la mandibule. Le platysma et le muscle parotido-auriculaire sont traversés pour gagner le tissu glandulaire. La dissection commence en partie dorso-caudale, entre la glande et la paroi du CAE. Les vaisseaux temporaux superficiels et auriculaires caudaux sont ligaturés. La dissection est poursuivie rostralement et ventralement, en réclinant le tissu glandulaire vers l’avant, et en ligaturant ou en cautérisant les vaisseaux inominés pénétrant dans la glande sur sa face médiale. Il est préférable de s’interdire l’usage du bistouri électrique monopolaire dans la partie la plus ventrale de la glande, en raison de la proximité du nerf facial. La dissection est arrêtée quand toute la glande a été élevée “en bloc” et que son canal est mis en évidence. L’excision du tissu est précédée de la ligature du canal. Les tissus sous-cutanés sont fermés de façon à limiter les espaces morts avant la suture cutanée, avec ou sans drain [², ¹², ¹³].

2 Complications

Les complications les plus fréquentes sont la récidive, le développement d’une collection liquidienne inflammatoire, l’infection postopératoire et, pour la sialocèle parotidienne, la lésion iatrogène du nerf facial [², ⁵, ⁸, ¹³]. La sialocèle récidive dans moins de 5 % des cas, principalement lors d’excision incomplète de la glande et de son canal, plus rarement en raison d’une erreur de latéralisation [8]. Le risque de récidive concerne essentiellement les sialocèles cervicale, sublinguale ou pharyngienne, impliquant pour toutes trois une excision incomplète de la glande sublinguale, dans sa portion polystomatique. La rechute est généralement rapide, constatée en quelques jours. L’approche chirurgicale ventrale, telle que décrite précédemment, limite ce risque en permettant une dissection rostrale du canal salivaire. En cas de récidive, c’est l’approche qu’il convient d’utiliser pour retrouver les vestiges du canal salivaire et parfaire la dissection rostrale pour excision des îlots glandulaires résiduels. Une collection liquidienne inflammatoire, complication mineure la plus fréquente, se développe en cas de fermeture insuffisante des espaces morts, de retrait prématuré du drain ou de traumatisme chirurgical exagéré. Hormis le cas où un doute persiste sur une exérèse incomplète, la paracentèse n’est pas indiquée en première intention, risquant de favoriser une surinfection iatrogène. Sauf contre-indication, les AINS peuvent être poursuivis pendant 6 à 10 jours pour réduire la composante inflammatoire. Il convient de prévenir le propriétaire que le gonflement peut persister de quelques jours à quelques semaines, jusqu’à résorption complète. Dans certains cas, une légère induration peut subsister, à la suite du développement de tissu fibreux.

3 Pronostic

Le pronostic associé aux mucocèles salivaires est excellent, pour peu que la sialadénectomie soit complète. Aucun déficit salivaire n’est décrit à la suite de ces ablations.

Conclusion

La chirurgie des glandes salivaires est une pratique d’excision, dont les principales indications sont les sialocèles, plus rarement les néoplasies, ainsi que certaines formes rebelles de sialo-adénites nécrosantes rencontrées chez les terriers. L’excision des glandes salivaires concernées, et la vidange de la collection salivaire par ouverture chirurgicale ou marsupialisation sont les gestes chirurgicaux fondamentaux. Une bonne connaissance des structures anatomiques associée à une rigueur des gestes mis en œuvre lors de l’intervention permet à tout praticien de réussir le traitement chirurgical dans la plupart des cas de figure.

• (1) Voir l’article “Anatomie et affections des glandes salivaires” du même auteur, dans ce numéro.

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