Retrouvez tous vos contenus sur mobile avec l'application du Point Vétérinaire.
Téléchargez gratuitement l'application !
Retrouvez tous vos contenus sur mobile avec l'application du Point Vétérinaire.
Téléchargez gratuitement l'application !
CHIRURGIE DES VEAUX
Cas clinique
Auteur(s) : Hélène Michaux
Fonctions : Clinique ambulatoire bovine,
Faculté de médecine vétérinaire,
Université de Montréal,
Saint-Hyacinthe,
Québec
La marsupialisation de la veine ombilicale chez un veau atteint d’une omphalo-phlébite est réalisée à la ferme. Cette intervention peut être pratiquée sur place avec un protocole anesthésique adapté.
Une génisse est présentée par un éleveur laitier pour une hernie ombilicale. Une masse est visible au niveau de l’ombilic.
Une génisse prim’holstein âgée de 2 mois et pesant environ 80 kg présente une masse à l’ombilic depuis 1 semaine. À la palpation, l’éleveur a remarqué une hernie ombilicale dans laquelle il est possible de passer deux doigts. Il a appelé le vétérinaire afin de savoir si une intervention est nécessaire.
Lors de l’examen, l’animal est à jeun depuis 36 heures pour le cas où la décision d’opérer serait prise. L’éleveur lui a déjà administré un traitement à base de pénicilline G (Depocillin®), en lui injectant 22 000 UI/kg, deux fois par jour, par voie intramusculaire (IM) depuis 1 semaine.
La taille de l’animal est semblable à celle de ses congénères du même âge. Sa température est de 38,6 °C, sa fréquence cardiaque de 69 battements par minute (bpm) avec une arythmie et sa respiration est normale. Aucune tuméfaction des articulations n’est palpable.
L’examen à distance détecte une masse externe ombilicale de la taille d’une mandarine. Elle est de structure ferme, lisse à la palpation et non réductible. La hernie, caudale à la masse, n’est pas réductible. Aucune structure n’est palpable à l’intérieur du sac herniaire.
Chez le veau, les anomalies ombilicales peuvent être classées en deux catégories, selon qu’elles sont infectieuses, telles que l’omphalite, l’omphalo-phlébite, l’infection du canal de l’ouraque et celle des artères ombilicales, ou non infectieuses, comme une hernie simple et les kystes de l’ouraque [7].
Il s’agit, dans ce cas, d’une hernie ombilicale probablement associée à un abcès. La principale hypothèse diagnostique est donc une hernie avec une omphalite. La palpation externe de l’abdomen ne permet pas de mettre en évidence de structure persistante craniale ou caudale à l’ombilic. Néanmoins, il convient de vérifier par échographie si les structures embryonnaires ne sont pas persistantes ou/et infectées avant de procéder à une herniorraphie.
L’échographie révèle une omphalo-phlébite. Le diamètre de la veine est compris entre 2 et 3 cm selon la section échographiée (photo 1a). Une portion de la veine en coupe longitudinale est entourée de parenchyme hépatique et un abcès hépatique de 3 x 4 cm est visible (photo 1b). Celui-ci est en continuité avec la veine. Aucun autre abcès n’est observé dans le foie.
L’abcès hépatique est un élément qui assombrit le pronostic. Cependant, un seul abcès est observé à l’examen échographique et sa taille est raisonnable. Les options pour l’éleveur sont les suivantes :
– une chirurgie avec marsupialisation de la veine ombilicale. Une seconde intervention peut être nécessaire pour ligaturer le vestige de la veine ombilicale et refermer la hernie abdominale créée par la marsupialisation [2] ;
– une chirurgie avec résection en bloc d’une partie de la veine ombilicale, en laissant l’abcès non drainé dans le foie, avec une antibiothérapie prolongée [2] ;
– l’euthanasie, en raison du pronostic réservé.
L’éleveur fait le choix d’une chirurgie et laisse au praticien la possibilité de décider de la technique peropératoire, selon les découvertes en cours d’intervention.
L’animal est à jeun depuis 36 heures (arrêt du foin et des granulés respectivement 36 heures et 24 heures auparavant, et du lait la veille).
Une dose de 0,5 mg/kg de meloxicam (Metacam®) est injectée par voie sous-cutanée (SC).
La prémédication est réalisée avec 0,1 mg/kg de diazépam (Valium®) par voie intraveineuse (IV).
Une rachi-anesthésie sacro-coccygienne est effectuée avec 25 ml de lidocaïne 2 % (0,3 ml/kg) et 0,05 mg/kg de xylazine (Rompun®). La xylazine permet de potentialiser l’effet de la lidocaïne et d’allonger la durée de l’anesthésie locorégionale [5].
Ces deux procédures permettent de mettre l’animal en décubitus sternal.
Puis il est placé sur le dos dans une auge métallique. Les membres et la tête sont attachés (photo 2).
La zone chirurgicale est largement rasée, en prévision d’une potentielle marsupialisation de la veine ombilicale à droite de la ligne médiane, et une désinfection chirurgicale est pratiquée.
Une anesthésie locale de la partie craniale de l’ombilic est effectuée, la partie caudale étant anesthésiée par l’épidurale.
Une suture en blague à tabac est mise en place avec du fil non résorbable Supramid® 2.0 pour enfuir la cicatrice ombilicale, afin de prévenir tout écoulement de pus lors de l’intervention.
Une pince Allis est placée sur l’ombilic protégé avec une gaze.
La peau est incisée en ellipse autour de l’ombilic à l’aide d’une lame de scalpel 21. Les tissus sous-cutanés sont disséqués par dilacération avec des ciseaux Mayo droits. L’objectif est de se rapprocher au plus près de l’anneau herniaire sans l’inciser et sans entrer dans la cavité abdominale.
Avec la lame de scalpel, une boutonnière est réalisée à gauche, cranialement à l’ombilic, dans les plans musculaires. Le péritoine peut être rompu avec le doigt.
L’insertion du doigt dans la paroi abdominale permet d’évaluer les structures à 360° autour de l’anneau herniaire. Dans ce cas, la veine ombilicale est largement palpable et aucune autre structure anormale n’est présente.
Le muscle est incisé avec les ciseaux Mayo droits en ellipse autour de l’anneau herniaire, à environ 1,5 cm de l’anneau, en restant dans du tissu sain.
Les adhérences de la veine ombilicale à la paroi sont dilacérées afin de pouvoir couper la paroi musculaire en totalité (photo 3).
La paroi de la partie la plus distale de la veine ombilicale est fibrosée sur 10 cm environ et le diamètre est de 2 cm. La palpation vers le parenchyme hépatique révèle une boursoufflure dans la veine avec un amincissement de la paroi, qui correspond probablement à l’abcès. Cette structure s’étend jusque dans le foie. En raison de la fragilité de la paroi de la veine en regard de l’abcès, la résection en bloc de la veine risque d’entraîner la contamination de la cavité abdominale en cas de rupture de la paroi.
La marsupialisation est proposée à l’éleveur. L’euthanasie l’est également. Il choisit de continuer l’intervention.
Les adhérences entre la paroi abdominale et la veine sont dilacérées. Cette procédure est douloureuse car elle nécessite une traction sur la veine ombilicale. Avant de la réaliser, un bolus de kétamine (0,2 mg/kg) et de butorphanol (0,03 mg/kg) est injecté dans la veine jugulaire par un manipulateur compétent. Ce même bolus aurait pu être injecté dans le muscle. Ce protocole est inspiré du “Ket-Stun” décrit par Abrahamsen pour permettre une anesthésie en décubitus dorsal comme le requiert une chirurgie ombilicale [1].
La partie cutanée de l’ombilic et une partie de la veine sont insérées dans un gant stérile.
Une incision cutanée linéaire de 2 cm est réalisée à droite de la plaie, cranialement. Les muscles sont dilacérés en écartant les fibres musculaires avec les doigts (photo 4). L’ombilic est passé dans cette ouverture, de l’intérieur vers l’extérieur de la cavité abdominale. Cette insertion nécessite parfois une traction forte, la plaie de marsupialisation ne devant pas être trop ouverte.
La veine est étirée vers l’extérieur afin de créer un canal longiligne pour vidanger l’abcès.
Un surjet simple continu est réalisé avec du Polysorb® 3.0 entre le plan musculaire et la partie externe de la paroi de la veine. Des points simples sont apposés entre la peau et la paroi de la veine avec du Supramid® 2.0 (photo 5).
Le plan musculaire de la plaie médiane est fermé avec des points discontinus en croix inversés à l’aide d’un fil résorbable monofilament PDS® II. Un surjet continu permet de réduire les espaces morts en suturant le tissu sous-cutané avec du fil résorbable plurifilament Polysorb® 2.0. Enfin, la peau est refermée avec des points en croix à l’aide d’un fil non résorbable Supramid® 2.0 (photo 6).
La plaie est protégée avec un pansement chimique en poudre d’aluminium Aluspray®.
La partie extériorisée de la veine ombilicale est alors coupée transversalement afin d’exposer la lumière de celle-ci. Dans ce cas, la lumière est très petite, 0,3 cm environ, alors que la paroi fibrosée est fortement épaissie.
Un nettoyage de la veine est réalisé avec du NaCl isotonique et une seringue “catheter tip” de 60 ml. Une résistance est constatée au cours des premiers nettoyages et, dès qu’elle apparaît, la seringue est retirée pour laisser le liquide ressortir. Toutefois, lors d’un nettoyage, la contre-pression disparaît brutalement. La rupture brutale d’une structure interne (veine, abcès) est suspectée. Les nettoyages ne sont pas poursuivis.
L’animal est remis dans son box en décubitus latéral, sur une bâche au sol protégeant les plaies.
À la suite de l’épidurale, l’animal est insensible et non moteur de ses pattes postérieures. Il est demandé de lui donner du foin à portée pour qu’il ne tente pas de se lever.
Le traitement antibiotique avec de la pénicilline 22 000 UI/kg IM deux fois par jour est prescrit jusqu’à la réévaluation.
L’animal doit rester au repos dans son box.
La génisse est revue le lendemain de l’intervention chirurgicale. Son appétit est capricieux, et elle ne mange que la moitié des concentrés qui lui sont proposés. Sa température est de 39,2 °C. Sa fréquence cardiaque est normale. Une échographie abdominale est réalisée en insérant une sonde de type cathéter de Foley en silicone dans la veine ombilicale, sans gonfler le ballonnet, afin de suivre le trajet de la lumière. L’abcès hépatique semble avoir diminué de taille et du pus s’écoule de temps en temps par la veine marsupialisée.
La sonde est avancée jusqu’au foie, sans la faire pénétrer dans la partie intra-hépatique de la veine.
L’échographie de l’abdomen révèle un petit épanchement anéchogène localisé à proximité de la plaie de marsupialisation en région ventrale. Il est probable que ce petit épanchement soit dû à l’intervention chirurgicale.
Les antibiotiques sont poursuivis jusqu’au nettoyage de la veine, 6 jours après l’opération.
Six jours après la chirurgie, le cathéter est inséré dans la veine et une solution de NaCl isotonique est injectée avec une seringue de 60 ml, à faible pression afin de nettoyer les structures et de faciliter la sortie du pus. 500 ml sont utilisés au total. Une autre dose de Metacam® (0,5 mg/kg) est injectée sous la peau.
Ce nettoyage est répété 4 jours de suite en gardant l’animal sous antibiotiques.
En parallèle, les structures intra-abdominales sont réévaluées avec l’échographe. La veine ombilicale n’a pas diminué de taille, mais l’abcès hépatique semble s’être déjà résorbé. Sa taille est d’environ de 2 x 3,5 cm.
→ Trois semaines après l’intervention, l’animal est réévalué cliniquement. Un abcès sous-cutané de la taille d’une mandarine est observé à gauche de la suture médiane. Environ 250 ml de pus blanchâtre sortent de la plaie.
Une hernie est présente dans la plaie de marsupialisation, à l’intérieur de laquelle il est possible de passer deux doigts à proximité de l’abouchement de la veine à l’extérieur.
Une échographie abdominale montre que l’abcès hépatique est largement résorbé. La veine ombilicale est encore visible, mais la taille de sa paroi est réduite. Cependant, un abcès intra-abdominal de 4 cm de diamètre est observé. Il semble communiquer avec la veine ombilicale par une fistule. Les antibiotiques ayant été interrompus quelques jours auparavant, les injections de pénicilline-procaïne sont renouvelées. L’état général de l’animal est bon, même si le veau est plus maigre que ses congénères du même âge.
→ Deux mois plus tard, la chirurgie de réduction de la hernie de la plaie de marsupialisation est réalisée. Des abcés de 2-3 cm de diamètre sont visibles dans la paroi musculaire au bord de la plaie. Une partie des muscles sont réséqués afin de retirer les abcès.
La veine ombilicale est correctement involuée.
Le pronostic pour ce veau est bon.
L’échographie est l’examen de choix pour évaluer les structures ombilicales du veau [4, 7]. Les articles publiés rapportent une concordance entre les structures ombilicales visualisées à l’examen échographique et celles qui sont retrouvées en chirurgie ou en nécropsie de bonne à excellente. En cas de hernie ombilicale chez le veau, le sac herniaire est échographié pour identifier les structures qui peuvent être présentes : omentum, abcès, anses intestinales, caillette.
Il est recommandé de vérifier la persistance avec ou sans infection de la veine ombilicale qui mène au foie (omphalo-phlébite) et la présence d’un éventuel abcès hépatique. Pour ce faire, la sonde est dirigée cranialement de l’ombilic vers le foie, à droite. L’ensemble du foie est visualisé en la passant entre les espaces intercostaux [7].
Caudalement, les structures qui peuvent persister et s’infecter sont le canal de l’ouraque et les artères vésicales (artérite), qui sont atteintes uni- ou bilatéralement. Ces structures sont recherchées en dirigeant la sonde caudalement vers la vessie.
L’intérêt de l’échographie est la mise en place d’une sédation ou d’une anesthésie suffisante avant l’intervention, car sa durée et la douleur qui en découle peuvent varier selon les structures à réséquer. Il convient aussi de prévoir le matériel chirurgical adéquat en cas de complications.
Une étude rapporte que la laparoscopie permettrait de mieux évaluer les structures ombilicales et de détecter plus facilement des abcès hépatiques multifocaux que l’échographie [6]. De même, lors d’artérite, cette technique permet d’observer si l’infection se prolonge jusqu’aux artères iliaques, ce qui influence le pronostic. Enfin, elle apprécie l’épaisseur des parois des structures normales et anormales, ainsi que la présence éventuelle d’adhérences, ce que ne permet pas toujours l’examen échographique. Cependant, la laparoscopie est plus invasive que l’échographie, et requiert une sédation et une préparation chirurgicale. L’échographie permet aussi d’évaluer l’intérieur des organes, ce que ne fait pas la laparoscopie. Cet examen pourrait être envisagé en complément de l’échographie en cas de potentielles complications chirurgicales selon les structures impliquées. Dans le cas décrit, il aurait probablement permis d’apprécier la fibrose et l’épaississement de la veine ombilicale par section, ainsi que la finesse de la paroi de l’abcès intra-hépatique. Il aurait été ainsi possible d’informer l’éleveur de ce que la technique de résection en bloc n’était pas envisageable avant de commencer l’intervention chirurgicale.
La marsupialisation de la veine ombilicale lors d’omphalophlébite avec un abcès hépatique est une chirurgie réalisable à la ferme. Cela à condition que le protocole d’anesthésie permette une analgésie optimale lors de la traction sur cette veine. Il s’agit du principal défi pour réaliser la procédure à la ferme, car cela implique la présence d’au moins un assistant capable d’effectuer une injection IM chez l’animal (l’éleveur, éventuellement).
Le protocole anesthésique utilisé pour l’épidurale est composé de xylazine à la dose de 0,05 mg/kg et de lidocaïne 2 % pour un volume total de 0,3 ml/kg, en considérant une dose toxique de lidocaïne de 10 mg/kg. Une étude rapporte que l’épidurale peut être réalisée avec de la xylazine seule diluée dans du NaCl 0,9 % pour un volume final de 0,5 à 0,6 ml/kg, ce qui est le double de notre volume [5]. Dans cette même étude, l’association de 0,1 mg/kg de xylazine et de lidocaïne 2 %, avec un volume total de 0,5 à 0,6 ml/kg, procure une analgésie suffisante pour réaliser une hernie simple. Cependant, cette dose dépasse le seuil toxique de 10 mg/kg de lidocaïne 2 %, et cela ne permet pas de réaliser une anesthésie locale.
Chez ce veau, l’injection IV d’un bolus de kétamine (0,2 mg/kg) et de butorphanol (0,03 mg/kg) a été nécessaire durant l’intervention chirurgicale afin de limiter la douleur lors de la marsupialisation. Le butorphanol ne dispose pas d’autorisation de mise sur le marché pour les ruminants en France, mais il peut être utilisé dans le cadre de la “cascade” [3]. Un seul bolus a été suffisant ici, mais cette injection aurait pu être renouvelée en cas de besoin.
La veine marsupialisée ne devrait pas être coupée immédiatement à la fin de l’intervention chirurgicale. En effet, en raison de son élasticité, si elle est coupée trop proche de la plaie de marsupialisation, le moignon pourrait s’internaliser. Il convient donc d’attendre que les tissus présentent un œdème et une fibrose avant d’amputer la veine. Cependant, à la ferme, il est difficile de laisser le morceau de veine pendre de la plaie, d’où le choix de le retirer immédiatement. Cette option a également été choisie dans une étude où la veine a été amputée immédiatement après la chirurgie chez 4 veaux en conditions hospitalières [4].
Dans cette même étude sur 39 veaux atteints d’omphalo-phlébite, la technique de résection de la veine en bloc semble procurer autant de succès concernant la survie à court terme que la marsupialisation, quand la décision de la méthode chirurgicale est raisonnée par les observations cliniques préopératoires et peropératoires (abcès hépatique versus aucun abcès hépatique) [4].
Le nettoyage de la veine ombilicale par injection de NaCl isotonique à faible pression directement après l’opération est déconseillé, en raison de la fragilité des structures. Il s’agit dans ce cas d’une erreur. Afin de ne pas risquer de briser les structures sous la pression des fluides, il est recommandé d’attendre 4 à 5 jours avant de commencer les nettoyages.
L’absence de contre-pression lors du nettoyage laisse suspecter une telle situation. Il est possible que l’abcès palpé dans la veine en cours d’intervention ait rompu et que le pus se soit répandu dans l’abdomen, ou que sa coque ne soit plus étanche. Toutefois, si l’abcès s’était entièrement rompu, le veau serait probablement mort d’une péritonite aiguë et diffuse dans un délai de 24 à 48 heures.
Il est probable que l’abcès intra-abdominal observé lors de l’échographie réalisée 3 semaines après la chirurgie soit une conséquence de ce nettoyage trop précoce. La paroi de la veine a pu rompre sous une pression trop importante et l’abcès se former à partir de la fistule.
L’animal étant en bon état général, il est adéquat de laisser l’abcès s’organiser, former une coque ou se résorber, en continuant le traitement antibiotique. Une réévaluation 6 semaines après l’intervention montre que l’abcès semble s’organiser et diminuer de taille.
Les publications rapportent que, dans la majorité des cas de marsupialisation, la réduction de la hernie de la plaie ne requiert pas de seconde intervention chirurgicale [4]. Dans ce cas, il est probable que cette intervention soit nécessaire car de l’omentum semble passer dans la plaie. Le délai avant cette seconde opération doit prendre en compte l’évolution de l’abcès intra-abdominal. Il est également important que l’abcès sous-cutané guérisse.
Il est possible de réaliser une marsupialisation de la veine ombilicale à la ferme dans le cas où la technique est connue du chirurgien et si la sédation mise en place est adéquate. L’anesthésie épidurale basse à haut volume est d’une grande importance, de même que la gestion de la douleur lors des manipulations intra-abdominales.
Il est néanmoins nécessaire d’avoir à ses côtés une personne capable d’assister la chirurgie et capable de réinjecter des anesthésiques si besoin.
Aucun.
→ La marsupialisation de la veine ombilicale lors d’une omphalo-phlébite associée à un abcès hépatique est réalisable à la ferme.
→ L’échographie est l’examen de choix pour évaluer les structures ombilicales du veau.
→ Le protocole anesthésique doit assurer une analgésie optimale lors de la traction sur la veine ombilicale. La présence d’un aide capable de réaliser une injection est préférable.
→ La lumière de la veine doit être nettoyée seulement quelques jours après l’intervention chirurgicale, afin de prévenir une rupture des structures.
Nouveau : Découvrez le premier module
e-Learning du PointVétérinaire.fr sur le thème « L’Épanchement thoracique dans tous ses états »
L’ouvrage ECG du chien et du chat - Diagnostic des arythmies s’engage à fournir à l’étudiant débutant ou au spécialiste en cardiologie une approche pratique du diagnostic électrocardiographique, ainsi que des connaissances approfondies, afin de leur permettre un réel apprentissage dans ce domaine qui a intrigué les praticiens pendant plus d’un siècle. L’association des différentes expériences des auteurs donne de la consistance à l’abord de l’interprétation des tracés ECG effectués chez le chien et le chat.
En savoir plus sur cette nouveauté
Découvrir la boutique du Point Vétérinaire
Retrouvez les différentes formations, évènements, congrès qui seront organisés dans les mois à venir. Vous pouvez cibler votre recherche par date, domaine d'activité, ou situation géographique.
Découvrez en avant-première chaque mois le sommaire du Point Vétérinaire.
Vidéo : Comment s'inscrire aux lettres d'informations du Point Vétérinaire