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GASTRO-ENTÉROLOGIE
Dossier
Auteur(s) : Marina Domínguez Ruiz*, Mélanie Pastor**
Fonctions :
*Service de Médecine Interne
Centre Hospitalier Vétérinaire Frégis
43, avenue Aristide Briand
94110 Arcueil
Le diagnostic d’une pancréatite peut se révéler difficile et repose sur les signes cliniques et l’association d’examens complémentaires, car aucun des tests disponibles n’est à la fois sensible et spécifique.
Le pancréas est un organe difficile à évaluer en raison de son inaccessibilité. Les tests diagnostiques non invasifs ne sont pas aussi sensibles ni aussi spécifiques qu’espéré, et la réalisation de biopsies est un examen invasif présentant un risque élevé de morbidité. Il n’existe pas de consensus publié pour la physiopathologie, le diagnostic et le traitement des pancréatites canine et féline. L’interprétation des résultats et la comparaison avec les études publiées sont donc un défi pour le clinicien.
La présentation clinique des chiens et chats atteints de pancréatite a beaucoup changé depuis une dizaine d’années. Actuellement, il est admis qu’elle varie considérablement selon le degré d’inflammation locale du pancréas, d’une part, et la sévérité des complications systémiques, d’autre part [10, 12, 13, 23].
Les chiens atteints de pancréatite aiguë sévère sont présentés pour une anorexie, une faiblesse, des troubles digestifs (vomissements principalement) et/ou des douleurs abdominales. À l’examen clinique peuvent être constatés une déshydratation, un abattement, un ictère, une douleur abdominale, une hyperthermie ou une hypothermie, une ascite ou des saignements périphériques comme des ecchymoses ou du méléna (photos 1 et 2) [12, 23].
Les chiens atteints d’une pancréatite chronique présentent des signes cliniques intermittents et moins spécifiques que lors d’une pancréatite aiguë. Les symptômes incluent une anorexie et une faiblesse, et, de manière occasionnelle, une perte de poids, des vomissements, des diarrhées ou des douleurs abdominales. D’autres signes cliniques peuvent être présents lorsqu’une complication à cette pancréatite existe, par exemple une polyuro-polydipsie chez les animaux développant un diabète sucré ou une diarrhée chronique associée à une perte de poids chez ceux atteints d’une insuffisance pancréatique exocrine [12, 23].
La plupart des chats atteints d’une pancréatite sont présentés pour une anorexie et une léthargie. Les troubles digestifs (vomissements, perte de poids et diarrhée) sont moins fréquents. À l’examen clinique, une déshydratation et des muqueuses pâles et ictériques sont souvent observées. Une hypothermie ou une hyperthermie, une tachycardie, une tachypnée, une douleur abdominale et une masse abdominale peuvent être aussi constatées. Comme chez le chien, des complications systémiques sévères (coagulation intravasculaire disséminée, thrombo-embolie pulmonaire, choc cardio-vasculaire et défaillance multi-organique) peuvent apparaître dans les cas de pancréatite sévère [12, 13, 23].
Le diagnostic ante-mortem de la pancréatite peut être un défi pour le clinicien, qui doit prendre en compte l’anamnèse, la présentation clinique et les résultats des examens complémentaires [12, 23].
Les résultats de la numération et de la formule sanguines sont souvent normaux ou non spécifiques dans les cas de pancréatite chronique [10, 12, 23]. En revanche, les animaux atteints d’une pancréatite aiguë peuvent présenter une anémie ou une hémoconcentration, une leucocytose ou une leucopénie et une thrombopénie [12, 23].
Une élévation des enzymes hépatiques et de la bilirubine est souvent observée. Chez le chien, elle est fréquemment associée à une obstruction extra-hépatique des voies biliaires en raison d’un œdème de la papille duodénale. Chez le chat, une cholangite, une cholangio-hépatite ou une lipidose hépatique concomitantes peuvent être à l’origine de l’augmentation des paramètres hépatiques et de la bilirubine [12, 23].
Ces affections sont souvent rencontrées lors de pancréatite féline en raison de la particularité anatomique de cette espèce (abouchement du canal pancréatique au cholédoque avant de rejoindre le duodénum).
L’élévation des paramètres rénaux est souvent secondaire à une azotémie prérénale induite par l’état de déshydratation et les troubles digestifs. Dans les cas sévères, l’azotémie peut être liée à une défaillance rénale (défaillance multi-organique) [12, 23].
Les autres anomalies biochimiques observées sont une hypoalbuminémie, une hypertriglycéridémie, une hypercholestérolémie, une hyperglycémie ou une hypoglycémie [12, 23].
Des troubles ioniques secondaires aux pertes digestives sont souvent notés comme une hypokaliémie, une hypochlorémie et une hyponatrémie.
Une hypocalcémie ionisée peut aussi être présente, surtout dans l’espèce féline (chez 45 % des chats atteints de pancréatite aiguë). L’hypocalcémie ionisée est corrélée à un pronostic péjoratif chez le chat [10, 12, 23].
L’augmentation du temps de Quick et de céphaline activée peut être en faveur d’une coagulopathie ou d’une coagulation intravasculaire disséminée (si cette élévation est associée à une diminution des plaquettes et du fibrinogène et à un résultat positif pour les D-dimères) [12, 23].
Plusieurs tests sériques ont été développés, mais la plupart ont montré une utilité limitée pour établir un diagnostic de pancréatite chez les chiens et les chats (tableau 1). Bien que l’analyse histopathologique du pancréas soit considérée comme l’examen de référence, elle présente des limites importantes [12, 23].
Plusieurs études ont montré une faible sensibilité (de 32 à 73 % pour la lipase et de 41 à 69 % pour l’amylase) et surtout une faible spécificité (53 % pour la lipase et environ 50 % pour l’amylase) de ces marqueurs pour le diagnostic de pancréatite canine. Les principales causes (autres que pancréatiques) associées à une augmentation de l’amylase et/ou de la lipase sont une maladie rénale, hépatique, digestive ou néoplasique, ou encore une administration de corticoïdes. Il a été suggéré que seule une augmentation de l’amylase et de la lipase sériques de plus de trois à cinq fois la valeur supérieure de l’intervalle de référence doit être considérée comme un signe de pancréatite chez le chien [12, 23].
Chez le chat, le dosage de l’amylase et/ou de la lipase sériques n’est pas recommandé pour le diagnostic de pancréatite [12, 17, 23].
La TLI mesure le trypsinogène et dans une moindre mesure la concentration sérique de trypsine. Le dosage de la TLI présente une faible sensibilité (de 36 à 47 % chez le chien et de 28 à 64 % chez le chat) pour le diagnostic de pancréatites canine et féline.
En revanche, la spécificité est bonne chez les chiens non azotémiques, pour lesquels une augmentation significative de la TLI est signe de pancréatite. Une valeur normale de TLI ne permet pas d’exclure une pancréatite [12, 23].
La lipase spécifique du pancréas est actuellement considérée comme le test sérique le plus sensible et le plus spécifique chez le chien et le chat (Spec cPL® et Spec fPL® respectivement) (tableau 2). Cette lipase spécifique est exclusivement d’origine pancréatique et mesure le taux sérique de manière quantitative, tandis que la lipase traditionnelle mesure les activités relatives aux lipases de multiples organes [14, 19].
La Spec cPL® présente une sensibilité (entre 72 et 78 %) et une spécificité (entre 81 et 100 %) supérieures à celles des autres tests sériques dans le diagnostic de pancréatite canine [14]. Comme pour la Spec cPL®, la Spec fPL® présente des bonnes sensibilité (79 %) et spécificité (entre 82 et 100 %) [5-6].
Le Snap cPL® est un test rapide, semi-quantitatif, et qui offre un résultat visuel pour l’estimation sérique de la lipase pancréatique canine. Il présente une bonne corrélation (de 90 à 100 %), ainsi que des bonnes sensibilité (entre 91 et 94 %) et spécificité (de 71 à 78 %) [1, 14]. Ce test se révèle donc très utile pour écarter une pancréatite. En revanche, un résultat positif doit être confirmé par un autre test, comme la Spec lipase, ou une échographie abdominale. En effet, le diagnostic de pancréatite ne doit pas être établi uniquement à partir d’un résultat positif du Snap cPL®. Quelques cas de corps étrangers dans l’intestin grêle ont été décrits chez des chiens avec un Snap cPL® positif [23].
Le Snap fPL® présente lui aussi une bonne corrélation, située entre 82 et 92 %, avec la Spec fPL®. De manière similaire, un résultat négatif est peu en faveur d’une pancréatite. En revanche, un résultat positif doit être confirmé par un autre test, typiquement la Spec fPL® [23].
Une nouvelle lipase (DGGR) utilisant le substrat acide glutamique 1,2-o-dilauryl-rac-glycéro-(6’-méthyl-résorufine) a été validée chez le chien [8]. Une étude a évalué l’utilisation de la lipase DGGR pour le diagnostic de pancréatites canine et féline. Elle a rapporté une bonne corrélation entre la lipase DGGR et les Spec cPL® et fPL® quand la valeur utilisée de DGGR est supérieure à 34 U/l chez le chat et à 216 U/l chez le chien [11]. En France, ce nouveau test est déjà disponible dans les laboratoires, mais un nombre limité d’entre eux proposent ce dosage actuellement.
Les radiographies abdominales sont peu pertinentes dans le diagnostic de pancréatites canine et féline, car, dans la plupart des cas, elles sont normales ou montrent des modifications non spécifiques [12, 17, 23]. Leur sensibilité pour le diagnostic de pancréatite est de 24 % seulement [9].
Les modifications radiographiques observées sont une augmentation de l’opacité des tissus mous, une perte du contraste dans l’abdomen cranial droit, un déplacement de l’estomac et/ou du duodénum de sa position habituelle, une dilatation gazeuse des anses intestinales adjacentes au pancréas et la présence de liquide abdominal (ascite) [12, 23].
L’échographie abdominale est considérée comme la méthode d’imagerie préférentielle pour le diagnostic de pancréatites canine et féline. De plus, cet examen permet d’évaluer l’ensemble des organes abdominaux, et ainsi de confirmer ou d’écarter des maladies aux signes cliniques similaires. Les résultats obtenus dépendent de l’expertise de l’imageur et de la qualité de l’équipement [12, 17, 23]. La sensibilité de l’échographie abdominale pour le diagnostic de pancréatite a été rapportée à environ 68 % chez le chien et entre 11 et 67 % chez le chat. Lors de pancréatite chronique, les modifications peuvent être subtiles et la sensibilité rapportée est de 56 % seulement [20]. Dans une autre étude réalisée chez des chats atteints de pancréatite, utilisant la Spec fPL® comme outil de diagnostic, la sensibilité de l’échographie abdominale dans le diagnostic des pancréatites atteint 84 % pour une spécificité de 75 % [22]. Les modifications échographiques observées sont la présence de zones hypoéchogènes dans le pancréas, une augmentation de l’échogénicité du mésentère environnant, un élargissement et/ou une irrégularité du pancréas, une dilatation du canal pancréatique ou du cholédoque et de l’ascite (photo 3) [12, 17, 23].
L’endosonographie, souvent appelée échographie endoscopique ou écho-endoscopie, est un examen d’imagerie réalisé à partir d’un transducteur miniature connecté à l’extrémité de l’endoscope, pour éviter les interférences gazeuses ou celles d’autres organes. Évaluée chez des chats atteints de pancréatite, elle a permis une meilleure visualisation du parenchyme, des contours et surtout du lobe droit du pancréas, comparativement à l’échographie abdominale. Cet examen est particulièrement intéressant chez des animaux de grande taille, obèses ou présentant un mésentère hyperéchogène. Ses inconvénients sont son manque de disponibilité et sa difficulté de réalisation [17].
La tomodensitométrie (scanner) avec contraste est un outil de grande valeur pour le diagnostic de pancréatite en médecine humaine [3]. En revanche, une étude récente chez 7 chiens atteints d’abdomen aigu a montré des faibles sensibilité et spécificité pour le diagnostic de pancréatite [3]. De même, chez le chat, un essai réalisé sur le diagnostic de pancréatite par scanner et sa corrélation avec l’analyse histologique a obtenu des résultats décevants [18]. Le scanner et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ne sont habituellement pas recommandés chez les animaux suspects de pancréatite pour les raisons suivantes : le manque de critères standardisés, la complexité de ces méthodes diagnostiques, la nécessité d’une anesthésie générale, la disponibilité limitée et le coût de l’équipement et de l’examen [23].
La cytoponction et l’examen cytologique du pancréas sont des techniques peu invasives, de plus en plus utilisées dans le diagnostic de pancréatite [2]. La cytoponction du pancréas est souvent réalisée de manière échoguidée ou pendant la laparotomie. Aucune étude n’a évalué la sensibilité ni la spécificité de cette technique dans le diagnostic de pancréatites canine et féline.
Chez les animaux atteints d’une pancréatite aiguë, la cytologie du pancréas est hypercellulaire et caractérisée par la présence de neutrophiles entiers ou dégénérés, ainsi que de cellules acinaires pancréatiques dégénérées.
Chez les animaux atteints d’une pancréatite chronique, la cytologie est hypocellulaire et présente un petit nombre de lymphocytes et de neutrophiles, probablement en raison de la substitution du tissu pancréatique par de la fibrose. De plus, des lésions focales microscopiques peuvent passer inaperçues à la cytologie du pancréas. C’est pourquoi des résultats cytologiques négatifs ne sont pas suffisants pour écarter une pancréatite [23].
L’analyse histopathologique du pancréas est considérée comme le test de référence (gold standard) pour le diagnostic de pancréatite, ainsi que pour la différenciation entre une pancréatite aiguë et une pancréatite chronique chez le chien et le chat(1). Des systèmes de classification histopathologique pour l’évaluation de la sévérité de l’inflammation du pancréas ont été proposés chez le chien et le chat, comme cela existe en médecine humaine. En médecine vétérinaire, ces critères n’ont pas été standardisés.
La présence de modifications histopathologiques permanentes, comme la fibrose et l’atrophie acinaire, est considérée comme indicative de pancréatite chronique, tandis que l’absence de tels changements dans un pancréas inflammatoire est en faveur d’une pancréatite aiguë (photos 4 et 5). L’infiltrat cellulaire prédominant (neutrophiles ou lymphocytes) est souvent utilisé pour classifier la pancréatite comme suppurative ou lymphocytaire. Quelques auteurs considèrent un infiltrat suppuratif comme compatible avec une pancréatite aiguë et un infiltrat lymphocytaire comme indicatif d’une pancréatite chronique. Une nécrose importante caractérise normalement une pancréatite nécrosante. Les différenciations clinique et histopathologique entre une pancréatite aiguë nécrosante et une pancréatite chronique active ne sont pas toujours aisées, et des animaux peuvent présenter une association de ces deux types lésionnels [12, 13, 23].
Bien qu’elle soit considérée comme le gold standard pour le diagnostic de pancréatite, l’analyse histopathologique du pancréas présente des limites importantes et, par conséquent, ne peut pas être considérée comme un étalon idéal.
En premier lieu, déterminer l’importance clinique des modifications histopathologiques du pancréas peut se révéler difficile pour le clinicien. Ainsi, 64 % de chiens meurent pour d’autres raisons et 45 % de chats sains présentent des modifications histologiques du pancréas [4, 15].
Idéalement, de multiples biopsies pancréatiques doivent être évaluées pour augmenter la probabilité d’identifier des modifications microscopiques, mais cela n’est pas toujours faisable en pratique. L’absence de modifications histopathologiques doit être interprétée avec précaution, surtout quand une seule biopsie a été analysée.
Enfin, la réalisation de biopsies pancréatiques est une procédure invasive et onéreuse qui peut être dangereuse chez des animaux hémodynamiquement instables [12, 23]. Aussi sont-elles rarement pratiquées pour le diagnostic de pancréatite, à moins qu’une laparotomie ne soit réalisée à d’autres fins. Plusieurs études ont pourtant montré que la réalisation de multiples biopsies pancréatiques est une procédure sûre. Les complications rapportées dans 23 % des cas sont des vomissements, des douleurs abdominales, des nausées, une anorexie et un abattement [16].
Les lésions macroscopiques dans le pancréas, comme une nécrose de la graisse péripancréatique, une hémorragie et une congestion pancréatique, un œdème ou une atténuation de la surface capsulaire, ne sont ni sensibles ni spécifiques de pancréatite. Quand ces lésions sont présentes, elles sont la cible de choix pour les biopsies. Cependant, elles sont souvent absentes, ou peuvent être le résultat d’une hyperplasie nodulaire ou d’un processus tumoral [23].
L’inflammation concomitante du pancréas et de l’intestin et/ou du foie est un processus fréquent chez le chat (triade féline) et parfois observé chez le chien [21, 23]. Par conséquent, des biopsies hépatiques et intestinales doivent être réalisées chez les animaux soumis à une laparotomie exploratrice ou à une laparoscopie, surtout chez le chat (photos 6 et 7) [23].
Le diagnostic de pancréatite peut être un défi pour le clinicien. Aucun test diagnostique n’est à 100 % sensible ni spécifique pour écarter ou confirmer cette affection. Une combinaison entre l’anamnèse, les signes cliniques, les résultats des examens complémentaires et la réponse thérapeutique est utilisée pour établir le diagnostic de pancréatite chez le chien et le chat.
(1) Voir l’article “Physiopathologie et étiologie des pancréatites chez le chien et le chat” de A. Fouhety et coll. dans ce numéro.
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