Anémie hémolytique chez une vache laitière

Un éleveur appelle le vétérinaire car il suspecte un déplacement de caillette chez l’une de ses vaches prim’holstein.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse

Le vétérinaire est contacté pour une vache ayant vêlé de son deuxième veau environ 16 jours auparavant. La vache présente une chute brutale de production laitière de 75 %, associée à de la fièvre. Le propriétaire a mesuré le taux de b-hydroxybutyrate (BHB) sanguin avec l’appareil Optium Xceed(r) et le résultat est “high”. Il lui a administré 500 ml de borogluconate de calcium 23 % par voie intraveineuse (IV), 500 ml de dextrose 50 % IV et 15 ml d’Anafen(r) IV (kétoprofène, 100 mg/ml).

2. Examen clinique

La température est de 38,6 °C, la fréquence cardiaque de 130 battements par minute (bpm) et la fréquence respiratoire est normale à 32 respirations par minute. Les muqueuses oculaires et vaginales sont très pâles et ictériques (^{photo 1}). Aucune pétéchie n’est observée. Le rumen est de petite taille à la palpation transrectale. Aucun méléna ni sang n’est observé dans les bouses. Aucune hémoglobinurie ni hématurie n’est relevée. Aucun nœud lymphatique palpable n’est augmenté de volume. Les BHB sont à 5,1 mmol/l. La vache présente une acétonémie marquée. Cliniquement, une anémie sévère est suspectée.

3. Diagnostic différentiel

Plusieurs origines d’anémie sont possibles (encadré 1).

L’ictère associé oriente vers une destruction des hématies intra- ou extravasculaires ou vers une atteinte hépatique.

La vache n’est jamais sortie du bâtiment, donc une infestation parasitaire est peu probable tout comme une intoxication par des plantes. Elle n’a pas reçu de médicament récemment. L’ingestion d’un gros volume d’eau froide est possible. L’un des signes les plus fréquents est alors l’hémoglobinurie (non observée ici). Cette ingestion massive a lieu en général après une période longue de privation d’eau, ce qui n’est pas rapporté dans l’anamnèse.

L’ulcère de caillette ne peut être écarté malgré l’absence de méléna dans le fumier.

Il est difficile de déterminer si une hémolyse à médiation immune est d’origine infectieuse ou idiopathique. En effet, un phénomène auto-immun secondaire à une infection peut se développer sans que l’agent infectieux soit visible lors du frottis (l’agent est déjà éliminé par la vache elle-même).

4. Examens complémentaires

Une prise de sang est effectuée sur tube sec et sur tube acide éthylène diamine tétra-acétique (EDTA) pour une analyse hémato-biochimique afin de rechercher une anémie et éventuellement la cause de cette dernière, ainsi que pour évaluer la fonction hépatique (^{tableaux 1} et ²). Un frottis sanguin a été réalisé, et le comptage cellulaire est réalisé à la fois à la machine et au microscope.

Les données hématologiques montrent une anémie sévère avec 12 % d’hématocrite, associée à des réticulocytes, ce qui oriente vers un phénomène régénératif. Les ponctuations basophiles dans les hématies sont souvent observées chez les bovins lors d’anémie régénérative.

La protéinémie est normale. Or, en cas de perte sanguine importante et aiguë, il est classique que l’hématocrite et la protéinémie diminuent simultanément. De même, une diminution des leucocytes serait aussi observée, ce qui n’est pas le cas pour cette vache.

La présence d’une déviation à gauche avec des neutrophiles non segmentés et le fibrinogène augmenté montrent un syndrome inflammatoire actif (encadré 2). Ce virage à gauche pourrait être dû à un phénomène infectieux, mais aussi provenir d’une forte activité de la moelle osseuse pour régénérer les hématies. L’augmentation du fibrinogène peut être liée au relargage de cytokines à la suite de dommages tissulaires consécutifs à l’hypoxie [⁴].

La bilirubinémie est très augmentée. Une augmentation modérée, associée à celle des aspartate aminotransférases (AST), pourrait orienter vers un trouble hépatique. Toutefois, le taux des créatines kinases (CK) est élevé parallèlement à celui des AST, ce qui révèle une atteinte des cellules musculaires dont l’origine est inconnue. Une partie de l’augmentation des AST peut cependant être d’origine hépatique.

Un taux sévèrement haut de bilirubine, associé à l’anémie, oriente vers l’hypothèse principale d’une hémolyse intravasculaire ou tissulaire dont l’origine reste à déterminer.

L’urémie est légèrement augmentée. Son origine peut être une déshydratation ou la dégradation de sang dans le tube digestif. Il est difficile de vérifier l’état d’hydratation de l’animal avec un hématocrite très bas. Cependant, cliniquement, l’hydratation semble correcte, et les protéines totales et l’albumine sont normales, ce qui laisse supposer un bon état d’hydratation. Cette légère élévation de l’urémie pourrait être due à un saignement digestif.

Une hypochlorémie légère est observée sans hyponatrémie.

Une hypokaliémie est notée. Celle-ci serait associée soit à un manque d’apport en potassium, soit à une fuite dans un troisième secteur. Une acidose métabolique est fortement suspectée, en raison d’un taux de CO₂ total inférieur à la norme et d’un anion gap élevé. Cela n’est pas en faveur d’une stase digestive haute (ou d’une obstruction haute), où une alcalose métabolique serait observée.

Le syndrome jéjunal hémorragique est peu probable. Il est souvent associé à une triade digestive (hypochlorémie, hypokaliémie et alcalose métabolique) assez marquée.

Le gap anionique est augmenté. Les lactates, les urates et surtout le BHB élevé peuvent contribuer à cela. Les lactates n’ont pas été mesurés chez cette vache, mais ils pourraient être élevés en raison d’une probable hypoxie à la suite d’un manque d’hématies, donc d’apport en oxygène.

5. Diagnostics probables

Les résultats d’analyses complémentaires permettent d’éliminer certaines hypothèses du diagnostic différentiel.

Il s’agit d’une anémie régénérative associée à une hyperbilirubinémie marquée avec anisocytose.

La première hypothèse retenue est celle d’une anémie hémolytique dont l’origine pourrait être infectieuse ou idiopathique.

La leptospirose ne peut pas être écartée, bien qu’aucun signe d’insuffisance rénale et hépatique marquée ne soit observé, car les vaches de cet élevage ne sont pas vaccinées contre la maladie.

Le statut sérologique pour la leucose est inconnu. Aucun nœud lymphatique palpable ne semble augmenté, mais la leucose clinique n’est pas exclue. Toutefois, elle n’est pas la principale hypothèse diagnostique.

Un cas de vache atteinte de M. wenyonii dont le seul signe est une anémie a été rapporté [¹]. Le vecteur suspect de cette maladie est un arthropode (mouches : Stomoxys ; tiques : Dermacentor andersonii ; poux). Aucun corps d’inclusion n’a été observé sur le frottis sanguin, mais ce test est peu sensible pour M. wenyonii et cette hypothèse ne peut être écartée totalement [¹].

L’éleveur ne vaccine pas contre les souches de Clostridium. La clostridiose à Clostridium novyi type D aussi appelé Clostridium haemolyticum reste dans le diagnostic différentiel. La vache ne présente pas de dysenterie ni de dyspnée sévère. Cependant, selon son stade d’évolution, la maladie peut prendre différents aspects, de suraigu (mort) à chronique (portage) avec une anémie hémolytique [⁴, ⁵].

La theilériose, la babésiose et l’anaplasmose sont des maladies actuellement peu répertoriées au Québec et, pour la plupart, les agents infectieux peuvent être visibles sur le frottis sanguin en phase aiguë. Ces trois maladies sont donc écartées [², ⁵].

Enfin, l’hémolyse à médiation immune idiopathique est peu décrite chez les bovins. Elle a été documentée pour 13 bovins dans une étude en Iran [⁴]. Le diagnostic d’hémolyse à médiation immune peut être établi grâce au test de Coombs dont la sensibilité est discutable chez les bovins. Cependant, ce test ne peut différencier une hémolyse à médiation immune consécutive à une infection d’une hémolyse idiopathique (qui ne peut être confirmée que par exclusion des autres causes).

Ce test de Coombs n’a pas été réalisé chez cette vache avant la mise en place des traitements. Il aurait été adéquat de le pratiquer avant la transfusion. Il est néanmoins nécessaire d’avoir un réactif spécifique aux bovins [⁴].

6. Pronostic et options thérapeutiques

La vache est transfusée le soir même de la première visite avec 10 l de sang prélevés chez 2 donneuses différentes (prévues pour la réforme et idéalement négatives au test sérologique pour la leucose) (^{photo 2}). En effet, les muqueuses blanches, une fréquence cardiaque supérieure à 120 bpm, une tachypnée et un mauvais état général sont les indications pour une transfusion sanguine. Celle-ci est également recommandée lorsque l’hématocrite est inférieur à 13 %, ce qui est le cas (12 %).

Considérant le syndrome inflammatoire actif aigu, un traitement antibiotique est également administré. La molécule dépend de l’agent infectieux probablement responsable de l’hémolyse. En considérant l’agent infectieux le plus probable (Leptospira), le choix s’est porté sur de l’oxytétracycline 7 mg/kg administrée deux fois par jour dans le cathéter veineux pendant 3 à 5 jours (Oxyvet LP(r) 100).

Le pronostic reste réservé car l’anémie est importante et l’origine de l’hémolyse, inconnue.

7. Évolution du cas

Le lendemain, un contact téléphonique est réalisé avec l’éleveur qui rapporte que la vache a bien répondu à la transfusion et semble aller un peu mieux. Son appétit est revenu, mais reste capricieux.

Trois jours après la transfusion, un micro-hématocrite est réalisé : il est de 16 %. La vache présente de la fièvre à 39,2 °C et la fréquence cardiaque est à 120 bpm.

Le traitement réalisé jusque-là ne couvre pas l’hypothèse d’un phénomène auto-immun. Une dose de 75 mg de dexaméthasone (soit 0,125 mg/kg) est administrée par voie IV après avoir prélevé un tube de sang sur tube EDTA pour une analyse hématologique. L’état de la vache montre une nette amélioration dans les jours qui suivent l’injection.

Une analyse hématologique est réalisée 7 jours après la visite initiale (^{tableau 3}). À ce stade, la production de lait de la vache a augmenté et l’antibiothérapie est arrêtée depuis 2 jours.

L’hématocrite est à 14 %, c’est-à-dire qu’il a augmenté comparé à sa valeur avant la transfusion, mais les hématies de la transfusion n’ayant une durée de vie que de 96 heures environ, il a diminué comparé à la valeur obtenue le lendemain de la transfusion.

Un frottis sanguin est réalisé.

Un léger virage à gauche avec la présence de neutrophiles toxiques est observé.

La présence de sphérocytes peut être due à la transfusion, ces cellules étant souvent observées en cas de réaction immune contre les hématies. Or, à ce stade, cette réaction immunitaire peut exister puisqu’une transfusion a eu lieu. La transfusion elle-même peut aussi être à l’origine de la réaction inflammatoire. Aucune autre hypothèse n’est confirmée pour expliquer cette réaction inflammatoire.

Dix-huit jours après la transfusion, lors d’une visite pour un autre animal malade, du sang est prélevé pour une nouvelle analyse hémato-biochimique (^{tableaux 4} et ⁵). L’hématocrite est largement amélioré et aucun phénomène régénératif (plus de réticulocytes) n’est noté. Le virage à gauche est absent. Plus aucun polynucléaire neutrophile toxique n’est observé, mais la monocytopénie est toujours présente. La neutrophilie associée à la lymphopénie peut être interprétée comme une formule de stress.

Ainsi, par élimination des hypothèses, le virage à gauche et les polynucléaires neutrophiles toxiques provenaient probablement d’une suractivité de la moelle osseuse qui régénérait les hématies.

L’ensemble des paramètres biochimiques sont redevenus normaux, et la bilirubinémie est redescendue à 11 µmol/l.

D’après ces derniers résultats, la vache semble être régénérée suffisamment et guérie de cet épisode d’anémie hémolytique dont l’origine précise est indéterminée.

Un contact téléphonique 1 mois après la première consultation rapporte que la vache produit 32 kg de lait par jour.

DISCUSSION

La température de la vache est normale lors du premier examen clinique. Cependant, elle a reçu un anti-inflammatoire la veille. Lors de la deuxième visite, elle présente une légère hyperthermie à 39,2 °C, qui ne semble pas être contrôlée par l’oxytétracycline. Cette fièvre peut avoir été masquée tout d’abord par l’anti-inflammatoire et avoir pour origine une infection, mais également un phénomène inflammatoire dû à l’hémolyse à médiation immune.

Le test de Coombs aurait pu être effectué sur les échantillons prélevés avant la transfusion sanguine. Cependant, le kit de réactifs spécifiques aux bovins n’était pas disponible au laboratoire de la faculté de médecine vétérinaire de l’université de Montréal. Il a donc été décidé de ne pas faire le test dont la spécificité et la sensibilité ne sont pas optimales.

Lors du frottis sanguin, aucun agent infectieux n’a été détecté dans les hématies. Dans l’article rapportant les 13 cas d’anémie hémolytique à médiation immune idiopathique, le diagnostic est établi avec un test de Coombs positif et l’absence d’agent infectieux [⁴]. Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion. Cependant, la vache a pu être infectée par un agent qui ne serait pas ou plus détectable, mais qui aurait déclenché une anémie hémolytique à médiation immune.

La réponse positive à la dexaméthasone peut être un diagnostic thérapeutique, même si en parallèle un traitement à l’oxytétracycline a été mis en place. Cependant, la vache n’a pas répondu à ce traitement, montrant de la fièvre 3 jours après la première injection. Et il n’est pas certain que l’unique dose de 0,125 mg/kg de dexaméthasone administrée soit suffisante pour arrêter le processus auto-immun s’il existait.

Conclusion

Le diagnostic d’anémie hémolytique à médiation immune est un diagnostic d’exclusion chez la vache laitière. Ainsi, face à une anémie régénérative due à une hémolyse, la cause primaire de l’anémie reste souvent nébuleuse et le pronostic réservé, mais il convient d’établir un plan de traitement pour l’anémie (urgent), puis pour d’éventuels agents infectieux et un phénomène auto-immun.

La communication avec l’éleveur est une partie importante du processus, l’investissement dans une transfusion pouvant être un échec selon la réponse aux traitements adjacents.

• (1) Considérant la clinique et la situation géographique.

Références

• 1. Gladden N, Haining H, Henderson L et coll. A case report of Mycoplasma wenyonii associated immune-mediated haemolytic anaemia in a dairy cow. Ir. Vet. J. 2015;69:1.
• 2. Izzo MM, Poe I, Horadagoda N et coll. Haemolytic anaemia in cattle in NSW associated with Theileria infections. Aust. Vet. J. 2010;88(1-2):45-51.
• 3. Lallemand M, Rannou B. Valeurs normales et degrés de toxicité et de virage à gauche des neutrophiles. Point Vét. 2010;Numéro spécial. 2010:29-30.
• 4. Nassiri SM, Darvishi?S, Khazraiinia P. Bovine immune-mediated hemolytic anemia: 13 cases (november 2008-august 2009). Vet. Clin. Pathol. 2011;40(4):459-466.
• 5. Roland L, Drillich M, Iwersen M. Hematology as a diagnostic tool in bovine medicine. J. Vet. Diagn. Invest. 2014;26(5):592-598.
• 6. Steiger A. La?déviation à gauche. Verein für medizinische Qualitäskontrolle. 2008. http://www.mqzh.ch/cm/images/bph/bp_2008_3_2.pdf