Rupture du tendon calcanéen chez un labrador - Le Point Vétérinaire n° 371 du 01/12/2016
Le Point Vétérinaire n° 371 du 01/12/2016

MÉDECINES RÉGÉNÉRATIVES

Dossier

Auteur(s) : Jean-Baptiste Koch*, Olivier Gauthier**

Fonctions :
*Service de chirurgie
CHUV d’Oniris
Site de la Chantrerie
Route de Gachet
44307 Nantes Cedex 03

L’utilisation des médecines régénératives va devenir quotidienne. Les injections de plasma riche en plaquettes offrent une nouvelle option thérapeutique pour initier ou accélérer la cicatrisation tendineuse.

La rupture du tendon calcanéen peut être partielle ou totale, et d’origine traumatique ou dégénérative [1]. Le traitement chirurgical est souvent nécessaire après identification et localisation de la lésion grâce à l’imagerie médicale. La phase postopératoire est longue (jusqu’à 20 semaines) et peut être fastidieuse pour les propriétaires comme pour le vétérinaire [1, 9].

1 Cas clinique

Anamnèse et commémoratifs

Un chien labrador mâle entier âgé de 10 ans est référé au service de chirurgie d’Oniris pour un gonflement de la corde du jarret du membre postérieur gauche et une plantigradie (photo 1).

Les propriétaires rapportent une boiterie apparue 2 semaines plus tôt après un jeu. Ils ont consulté leur vétérinaire traitant qui a diagnostiqué une plantigradie et qui a prescrit du cimicoxib (Cimalgex®, 2,35 mg/kg). Une consultation chez un vétérinaire orthopédiste a été conseillée.

Le chien est correctement vacciné, traité contre les parasites internes et externes, et nourri avec des croquettes de gamme vétérinaire. Les propriétaires rapportent un caractère extrêmement dynamique et difficile à canaliser lors des phases de jeu.

Synthèse clinique

L’animal présente une plantigradie totale et une amyotrophie modérée du membre postérieur gauche, une hyperflexion de l’articulation tibio-tarsienne et une masse cutanée sur le thorax. Aucune flexion des doigts n’est notée lors de celle du jarret (signe du grappin). La palpation de la corde du jarret et du corps du muscle gastrocnémien ne met pas de douleur en évidence ni de signe de discontinuité tendineuse ou musculaire.

Le bilan clinique est le suivant : atteinte musculo-squelettique caractérisée par une plantigradie et une amyotrophie des muscles fessiers du membre pelvien gauche (pas d’autre amyotrophie).

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel comprend des atteintes strictement tendineuses :

- une rupture complète du tendon calcanéen ;

- une rupture partielle du tendon calcanéen avec rupture du tendon du muscle gastrocnémien à la jonction musculo-tendineuse ;

- une rupture complète du tendon calcanéen sans rupture du paraténon.

Il comporte également des atteintes des insertions osseuses du muscle gastrocnémien :

- avulsion de l’insertion proximale ou distale du muscle gastrocnémien ;

- luxation ou subluxation du calcanéum.

Examens complémentaires

Des radiographies des articulations du grasset et du tarse gauches montrent une tuméfaction de la bourse tendineuse en regard du calcanéum gauche et une légère tuméfaction de la capsule articulaire du grasset homolatéral, sans anomalie osseuse associée (descente des os sésamoïdes fémoraux, luxation/subluxation du calcanéum). Une atteinte de l’insertion proximale ou distale du muscle gastrocnémien semble peu probable (la radiographie seule ne permet pas d’exclure totalement une avulsion tendineuse).

Une échographie du tendon calcanéen et du corps du muscle gastrocnémien met en évidence une hétérogénéité du tendon proche de la jonction musculo­tendineuse, avec des plages hypo- et hyperéchogènes, sans rupture évidente compatible avec une rupture ancienne ou partielle du tendon du muscle gastrocnémien, associée à un épanchement péritendineux (photo 2). De plus, une zone hétérogène hypoéchogène est présente dans le corps du muscle gastrocnémien, compatible avec un œdème ou un hématome.

Une forte suspicion de rupture du tendon calcanéen est émise et un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) fermée est prévu le lendemain pour préciser la nature et la localisation des lésions. L’examen met en évidence une rupture totale du tendon calcanéen localisée à la jonction musculo-tendineuse, associée à un volumineux œdème, à une ténosynovite du muscle fléchisseur superficiel des doigts et à un hématome organisé dans le corps du muscle gastrocnémien (photo 3).

Diagnostic

L’ensemble des examens complémentaires permet de diagnostiquer une rupture totale du tendon calcanéen associée à un hématome du corps du muscle gastrocnémien.

Traitement chirurgical

Une intervention chirurgicale est programmée 1 semaine plus tard, soit environ 3 semaines après le traumatisme rapporté. Une voie d’abord caudale de la corde du jarret est effectuée. Une zone cicatricielle fibreuse est mise en évidence à la jonction musculo-tendineuse. Deux sections transversales du tendon sont pratiquées dans cette zone à 2 cm d’écart afin d’éliminer ce tissu. Des aiguilles de 18 G sont insérées transversalement aux abouts tendineux pour les manipuler et les rapprocher. Un point en cage à trois anses de type three-loop-pulley est réalisé avec un monofilament résorbable lentement de polydioxanone monté sur une aiguille à section ronde (PDS déc. 2). Un point en cadre simple est ajouté à distance du point précédent (photo 4). Les aiguilles sont retirées et les différents plans tissulaires fermés classiquement. Une arthrodèse temporaire de l’articulation tibio-tarsienne est réalisée à l’aide d’un fixateur externe de type JAM (Jean-Alphonse Meynard). Trois broches tibiales, deux broches tarsiennes, dont une broche dans le calcanéum, et une broche dans la tête des os métatarsiens sont mises en place et reliées par un double cadre en triangulation fixant l’articulation à 140°. Un pansement est positionné pour protéger le tégument et l’isoler du montage.

L’analgésie peropératoire est instaurée à l’aide d’un bloc fémoro-sciatique, associé, en phase postopératoire, à l’administration de morphine (Morphine Cooper®) à la dose de 0,1 mg/kg par voie intraveineuse (IV) au besoin et de méloxicam (Metacam®) à 0,2 mg/kg IV une fois par jour. Une antibioprophylaxie peropératoire est réalisée par une IV unique d’amoxicilline à 20 mg/kg 30 minutes avant l’intervention chirurgicale. Le chien est rendu à ses propriétaires 24?heures plus tard avec un traitement de 5 jours de méloxicam (Metacam®) à 0,2 mg/kg per os (PO), une fois par jour, et de 10 jours d’amoxicilline-acide clavulanique (Synulox®) à 12,5 mg/kg PO, deux fois par jour. Ce protocole antibiotique est justifié par la durée de l’intervention (90 minutes) et les nombreuses manipulations “pédagogiques” spécifiques à une école vétérinaire.

Suivi

Les points cutanés sont retirés 10 jours plus tard et le pansement est changé. Malgré les consignes, l’animal a repris une activité difficile à contrôler et une reprise d’appui très satisfaisante est notée, associée à une torsion de la broche calcanéenne (photos 5 et 6).

Deux autres visites de contrôle sont réalisées, comme le veut l’usage, à 20 jours et à 30 jours postopératoires. Des radiographies montrent le montage en place sans signes d’ostéomyélite ni de fracture, et confirment la torsion de la broche calcanéenne. Une échographie réalisée à 30 jours postopératoires montre une réorganisation des fibres tendineuses avec persistance de plages anéchogènes compatibles avec un œdème (photo 7).

À J45, l’animal présente une suppression d’appui du membre postérieur gauche qui alerte le propriétaire. La radiographie montre une rupture de la broche calcanéenne et une torsion de la broche tibiale la plus distale. Un retrait de la broche calcanéenne est effectué. Elle n’est pas remplacée. Du cimicoxib (Cimalgex®, 2 mg/kg PO, une fois par jour pendant 5 jours) et de l’amoxicilline-acide clavulanique (Synulox®, 12,5 mg/kg, deux fois par jour pendant 10 jours pour couvrir le risque infectieux consécutif à ce type d’incident) sont prescrits.

À J55 (au contrôle classique des 10 jours), l’animal est revu en consultation pour un changement de pansement et une vérification du montage. Il est légèrement tranquillisé, et 15 ml de sang sont prélevés à la veine jugulaire gauche et centrifugés à l’aide du kit Arthrex ACP®. Deux millilitres de plasma riche en plaquettes (PRP) autologue sont ainsi injectés en divers points du tendon calcanéen autour de la zone de suture tendineuse (photo 8).

À J76 (après 3 semaines d’activité du PRP), le fixateur externe est retiré sous tranquillisation et une échographie du tendon montre une réorganisation en cours des fibres tendineuses. Le retrait de la broche cassée a sans doute permis d’ajouter une “dynamisation” au système en permettant des micromouvements. Une désinfection cutanée est réalisée et un pansement Robert-Jones est mis en place (photo 9).

À J86 (à nouveau, contrôle classique des 10 jours), l’animal est à nouveau présenté en consultation. Le pansement Robert-Jones a été retiré par le propriétaire 3 jours auparavant. Les points d’entrée des broches ont complètement cicatrisé. Le labrador montre un appui franc sur son membre postérieur gauche, mais une boiterie légère persiste à la marche avec des angles articulaires normaux (photo 10).

Sept mois après l’intervention chirurgicale, les propriétaires ont été contactés et ont rapporté une très bonne récupération du chien sans aucune boiterie persistante (vidéo complémentaire sur www.lepointveterinaire.fr).

2 Discussion

Épidémiologie

Le tendon calcanéen est constitué de trois structures : le tendon du muscle gastrocnémien, le tendon du muscle superficiel des doigts et le tendon commun des muscles gracile, biceps fémoral et semi-tendineux (figure 1) [1, 3]. Plusieurs formes d’atteinte de ce tendon sont rapportées chez le chien : sa rupture totale, sa rupture partielle impliquant soit le tendon du muscle gastrocnémien, soit l’ensemble des tendons avec conservation d’un paraténon intact [3, 11]. Des avulsions du tendon du muscle gastrocnémien sans atteinte du tendon du muscle fléchisseur des doigts ont également été rapportées [3, 11].

Symptomatologie

Lors de l’examen orthopédique, les chiens avec une rupture totale présentent une plantigradie complète et, à la manipulation, l’articulation tibio-tarsienne peut être totalement fléchie avec l’articulation du grasset maintenue en extension [3, 11]. Les abouts tendineux ainsi qu’une tuméfaction en face caudale du tibia dans les cas de rupture aiguë sont identifiables à la palpation. Lors de rupture chronique, un tissu cicatriciel fibreux s’interpose et seule une amyotrophie est généralement observée [3]. En cas de rupture partielle, la plantigradie est souvent incomplète. Lors de rupture du tendon du muscle gastrocnémien sans atteinte du tendon du muscle fléchisseur superficiel des doigts, les chiens présentent une hyperflexion de l’articulation des doigts et un frottement de la face dorsale de ces derniers sur le sol. Cette présentation (tonique) ne doit pas être confondue avec un déficit proprioceptif (flasque) car elle est provoquée par l’étirement du tendon du muscle fléchisseur superficiel des doigts sur la tubérosité calcanéenne [3]. Chez ce labrador, la plantigradie était totale et les doigts se trouvaient en extension, ce qui orientait vers une rupture totale du tendon calcanéen.

Démarche diagnostique

Lors de suspicion de rupture du tendon calcanéen, l’échographie est l’examen complémentaire de choix, qui permet souvent à lui seul de déterminer la localisation et la nature de la lésion [1].

Dans le cas décrit, l’échographie était très fortement évocatrice d’une rupture totale du tendon calcanéen. L’examen IRM a permis de préciser la nature des lésions et de les localiser avec exactitude, données très intéressantes pour la planification de l’intervention chirurgicale. Par la suite, les examens orthopédiques et échographiques ont permis de suivre la cicatrisation tendineuse, et de déterminer la date du retrait du fixateur externe.

Traitement

En cas de rupture totale, un traitement chirurgical précoce est recommandé, pour éviter que l’espace entre les abouts tendineux ne soit comblé par un tissu fibreux, qui peut provoquer un allongement indirect du tendon, compromettre sa fonction et entraîner des récidives de rupture au site de cicatrisation [3, 4]. Lors de rupture partielle, le traitement chirurgical n’est indiqué qu’en présence d’une hyperflexion de l’articulation tibio-tarsienne [1]. Il se déroule en deux étapes : le parage suivi d’une suture des abouts tendineux, puis l’immobilisation de l’articulation tibio-tarsienne en hyperextension durant la cicatrisation tendineuse [1, 3, 9].

La suture des abouts tendineux doit être idéalement effectuée avec un fil qui résiste à d’importantes forces de tension, qui ne provoque pas de réaction inflammatoire et qui permette une bonne tenue des nœuds. Le matériel de suture le plus souvent utilisé est donc un monofilament irrésorbable comme le nylon, le polypropylène ou le polybutester. Cependant, certains auteurs préconisent l’emploi d’un monofilament résorbable tel que le polydioxanone ou le polyglyconate [3, 4]. Le choix du fil doit aussi prendre en compte sa taille. Ainsi, un fil de gros diamètre augmente la résistance à la tension, mais provoque une réaction inflammatoire plus importante. Chez le chien, les recommandations sont d’utiliser un fil de déc. 2 à 3,5 [1, 3, 4].

De nombreuses techniques d’anastomose tendineuse ont été étudiées. Dans le cas d’un tendon à section circulaire comme le tendon calcanéen, les points à anses bloquées et les points en cage à trois anses sont les plus indiqués (figure 2). Une étude ex vivo portant sur la résistance des sutures a montré qu’au moins deux points à anses bloquées sont nécessaires pour atteindre le niveau de résistance d’un point en cage à trois anses. En ce qui concerne la résistance à la traction, le point en cage à trois anses montre une plus grande résistance et un temps de réalisation plus court que la mise en place de deux points à anses bloquées [7]. Dans le cas présenté ici, un point en cage à trois anses a été réalisé avec un monofilament résorbable de polydioxanone déc. 2 et un point en cadre simple a été ajouté.

Une fois la ténorraphie pratiquée pour permettre une cicatrisation sans excès de sollicitation de la suture, une immobilisation de l’articulation tibio-tarsienne est effectuée [1, 3, 4]. Plusieurs types d’immobilisation sont décrits : la contention externe (résine ou attelles), les fixateurs externes transarticulaires et la mise en place d’une vis calcanéo-tibiale. Les attelles et hémi-résines peuvent être placées latéralement ou cranialement. Une résine entourant complètement le membre peut aussi être utilisée. Il semble que la position craniale de la résine ou de l’attelle permette des mouvements restreints entraînant moins de complications liées à l’immobilisation prolongée de l’articulation tibio-tarsienne [3]. Lors de la mise en place d’un fixateur externe transarticulaire ou d’une vis calcanéo-tibiale, l’immobilisation complète de l’articulation ne peut excéder 3 semaines, sous peine qu’une fibrose périarticulaire induise une diminution d’amplitude de celle-ci [3]. Néanmoins, une période de 6 semaines d’immobilisation est nécessaire. Dans le cas d’une vis calcanéo-tibiale, un retrait doit être effectué à 3 semaines, suivi de la mise en place d’un autre système de fixation permettant des mouvements articulaires limités. Pour un fixateur externe, le retrait d’une ou de plusieurs broches ou barres de fixation permet d’obtenir un système plus dynamique. L’immobilisation est requise théoriquement pendant 6 à 8 semaines [1, 3]. Cependant, dans une étude rétrospective portant sur 28 cas, le temps moyen d’immobilisation a été de 10 semaines [9].

Le taux de complications peut atteindre près de 50 %. La plupart des complications postopératoires sont attribuables au système de fixation de l’articulation, plutôt qu’à la ténorraphie [1, 9]. Le lâchage de la ténorraphie à la suite de la défaillance de l’immobilisation articulaire est la plus grave d’entre elles. Des complications mineures n’entraînant pas de nouvelle intervention chirurgicale sont rapportées, comme une irritation ou une infection en regard du passage des broches du fixateur externe, une plaie ou une irritation cutanée consécutive au frottement avec les attelles et les résines, ou la rupture d’une broche du fixateur externe sans lâchage de la ténorraphie. Le temps de convalescence ne semble pas différer entre l’immobilisation par résine ou attelle et par fixateur externe [9]. Les complications sont plus fréquentes, le coût est plus important et le temps chirurgical plus long en cas de mise en place d’un fixateur externe [3]. Le caractère rétrospectif des études concernant les complications et l’absence de standardisation dans les critères de choix d’immobilisation ne permettent pas de conclure à la supériorité d’un système d’immobilisation par rapport aux autres [9]. Chez ce labrador, une immobilisation à l’aide d’un fixateur externe a été choisie en raison du caractère fougueux du chien. Seule une complication mineure a été rencontrée avec la rupture d’une broche et la durée totale d’immobilisation de l’articulation tibio-tarsienne a été de 10 semaines.

Utilisation de PRP

L’emploi de PRP pour la cicatrisation tendineuse favoriserait la néovascularisation d’une structure très peu vascularisée et stimulerait la production de collagène, qui est l’élément clé de cette cicatrisation. De nombreuses études ont été réalisées chez l’homme et l’animal (chien et cheval) in vivo et in vitro, et la majorité d’entre elles montre un intérêt du PRP dans la cicatrisation tendineuse, et notamment lors de rupture du tendon d’Achille [5, 8, 10].

Le PRP est un produit sanguin fabriqué par centrifugation de sang autologue, permettant de sélectionner le plasma et les plaquettes. L’objectif est d’obtenir un produit enrichi en plaquettes afin d’utiliser les propriétés cicatrisantes et anti-inflammatoires du contenu des granules α.

Dans le cytoplasme plaquettaire se trouvent ainsi des corps appelés granules a qui contiennent de nombreux facteurs de croissance, parmi lesquels le PDGF (platelet-derived growth factor), le TGF (transforming growth factor)-β1, la BMP (bone morphogenetic protein)-2 et -7, l’IGF (insuline growth factor)-1, le FGF (fibroblast growth factor)-2 et -18, le VEGF (vascular endothelial growth factor), l’EGF (epidermal growth factor) et l’HGF (hepatiocyte growth factor) [5, 6, 8]. Ces molécules, libérées lors de l’activation plaquettaire, permettent la néovacularisation, et induisent la production d’autres facteurs pro-anaboliques par les cellules présentes sur le site lésé et le recrutement des cellules souches locales et de fibroblastes [5, 6]. Elles inhibent la production de facteurs pro-cataboliques comme les métalloprotéases (enzymes résorbant le collagène), l’IL (interleukine)-1β, le TNF (tumor necrosis factor)-α et l’IL-6 [5, 6]. Enfin, elles ont un effet anti-inflammatoire en diminuant l’expression des cyclo-oxygénases 1 et 2 et la concentration de prostaglandines [5, 6].

L’analyse des articles concernant essentiellement les hommes publiés sur ce sujet met en évidence plusieurs points essentiels [5] :

- le taux de plaquettes doit être inférieur à 10 E6/µl. Des concentrations supérieures stimulent les facteurs pro-inflammatoires et inhibent la formation du collagène ;

- le PRP ne doit pas contenir de leucocytes, car ils ralentissent la cicatrisation en inhibant la synthèse de collagène et en relâchant des cytokines et des métalloprotéases pro-inflammatoires ;

- le PRP ne doit pas comporter d’hématies, car leur lyse libère des radicaux libres pro-inflammatoires ;

- les anti-inflammatoires sont prohibés 10 jours avant et 3 semaines après l’administration de PRP sous peine d’inhiber son action.

Dans le cas décrit, l’animal étant difficile à contenir, il a été décidé d’effectuer une injection de PRP comme traitement adjuvant après l’intervention chirurgicale pour maximiser la vitesse et la qualité de la cicatrisation tendineuse. La cicatrisation a été retardée en raison de l’infection locale autour des broches du fixateur externe, qui a nécessité une antibiothérapie de courte durée.

Conclusion

La rupture du tendon calcanéen est une affection fortement invalidante dont le diagnostic est aisé à établir lorsqu’elle est complète. Les examens d’imagerie médicale sont indispensables à une localisation et à une identification correctes des lésions. L’IRM offre dans ce cas une excellente description des lésions et de leur étendue. L’échographie permet d’apprécier l’évolution de la cicatrisation. La planification de l’acte chirurgical doit se faire en fonction des résultats de l’imagerie et du contexte clinique. La prise en compte de l’activité du chien et des capacités du propriétaire à restreindre l’exercice est indispensable dans le choix du système d’immobilisation articulaire et permet de limiter les complications postopératoires. Enfin, l’utilisation de PRP représente une nouvelle option thérapeutique pour initier ou accélérer la cicatrisation tendineuse.

Références

  • 1. Carmichael S, Marshall W. Tarsus and metatarsus In: Tobias K, Johnston S, eds. Veterinary surgery. Elsevier, St. Louis, Mo. 2012:1014-1028.
  • 2. Evans HE, De Lahunta A. The muscular system. In: Miller’s Anatomy of the Dog. 4th ed. Saunders, Saint Louis. 2013:270.
  • 3. Fahie M. Healing, diagnosis, repair, and rehabilitation of tendon conditions. Vet. Clin. North Am.-Small Anim. Pract. 2005;35 (5):1195-1211.
  • 4. Fayolle P. Traitement chirurgical des lésions tendineuses traumatiques chez les carnivores domestiques. Point Vét. 1998;29 (189):109-119.
  • 5. Kaux JF, Drion P, Croisier JL et coll. Tendinopathies and platelet-rich plasma (PRP): from pre-clinical experiments to therapeutic use. J. Stem Cells Regen. Med. 2015;11 (1):7-17.
  • 6. Mascarenhas R, Saltzman B, Fortier L et coll. Role of platelet-rich plasma in articular cartilage injury and disease. J. Knee Surg. 2014;28 (01):003-010.
  • 7. Moores A, Owen M, Tarlton J. The three-loop pulley suture versus two locking-loop Sutures for the repair of canine Achilles tendons. Vet. Surg. 2004;33 (2):131-137.
  • 8. Morizaki Y, Zhao C, An KN et coll. The effects of platelet-rich plasma on bone marrow stromal cell transplants for tendon healing in vitro. J. Hand Surg. Am. 2010;35 (11):1833-1841.
  • 9. Nielsen C, Pluhar GE. Outcome following surgical repair of Achilles tendon rupture and comparison between post-operative tibiotarsal immobilization methods in dogs: 28 cases (1997-2004). Vet. Orthop. Traumatol. 2006;19:246-249.
  • 10. Nourissat G, Ornetti P, Berenbaum F et coll. Does platelet-rich plasma deserve a role in the treatment of tendinopathy Joint Bone Spine. 2015;82:230-234.
  • 11. Valin I. Étude lésionnelle des affections tendineuses chez le chien. Point Vét. 1998;29 (189):109-119.
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