Gestion d’une arthrite du jarret chez une vache laitière - Le Point Vétérinaire expert rural n° 370 du 01/11/2016
Le Point Vétérinaire expert rural n° 370 du 01/11/2016

CHIRURGIE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR

Cas clinique

Auteur(s) : Hélène Michaux

Fonctions : Clinique ambulatoire bovine,
Faculté de médecine vétérinaire,
Université de Montréal,
Saint-Hyacinthe, Québec

Une arthrite du jarret est diagnostiquée chez une vache laitière saillie 3 semaines auparavant. La décision de l’éleveur est en faveur d’un traitement chirurgical.

Les arthrites chez les bovins, et particulièrement chez les bovins adultes, ont souvent un pronostic réservé. Le traitement médical ne suffit pas toujours et un lavage articulaire peut alors être mis en place. La procédure paraît invasive, mais elle est réalisable à la ferme avec des moyens de contention adaptés.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse

Une vache, en première lactation, saillie 3 semaines avant la visite est vue pour des difficultés à se lever, une enflure de la hanche droite et une boiterie du jarret gauche.

L’éleveur rapporte que l’enflure de la hanche droite est récente et secondaire au fait que l’animal ne réussit pas à se coucher ni à se lever correctement.

2. Examen clinique

La vache est examinée à terre en décubitus sternal droit dans un box. La température est de 38,9 °C, les fréquences cardiaque et respiratoire sont normales. Au dire de l’éleveur, l’animal mange correctement. Les contractions ruminales sont normales. Il est possible d’examiner succinctement le dessous du pied gauche sans y voir de piétin ni d’autre lésion évidente. Le parage des onglons a été effectué 2 semaines auparavant.

La palpation du jarret gauche est douloureuse et révèle une distension articulaire modérée principalement en faces dorso-médiale et dorso-latérale. Cette enflure semble être en regard de l’articulation cruro-tarsienne (figure). Une plaie ancienne latérale au jarret gauche est notée.

La vache est examinée debout. Une boiterie de grade 4/5 avec un appui en pince est observée, ainsi qu’un non-appui sur le membre postérieur gauche lorsque l’animal est statique.

Une enflure sévère est notée en regard de la hanche droite, sans que des “claquements” ou des “craquements” soient sentis lorsque la vache est en mouvement. La lésion est chaude, mais aucune douleur n’est mise en évidence à la palpation. Le contenu de cette enflure semble “fluctuant” (liquidien).

3. Diagnostic différentiel

→ La masse en regard de l’articulation de la hanche droite semble être un hématome probablement secondaire aux difficultés de la vache à se lever et à se coucher.

→ La boiterie associée à une douleur sévère du membre postérieur gauche oriente vers une atteinte articulaire probable du jarret (arthrite d’origine inflammatoire ou septique), une fracture articulaire du jarret ou une fracture osseuse distale [2].

→ Une lésion du pied ne peut être exclue.

4. Examens complémentaires

Attente avant la réalisation des examens

Afin de valider ou d’infirmer ces diagnostics différentiels, il est décidé avec l’éleveur de placer la vache dans une cage de contention afin de lever ses pieds, de réaliser un parage fonctionnel à la recherche d’une lésion podale et d’effectuer une échographie du jarret avec le membre attaché.

Cependant, l’hématome de la hanche est à considérer car il assombrirait le pronostic s’il évoluait en abcès. C’est pourquoi il est d’abord décidé de mettre la vache sous un traitement antibiotique (injection intramusculaire [IM] de pénicilline G, 22 000 UI/kg [Pen-Pro®], deux fois par jour pendant 5 jours) et de pratiquer les examens complémentaires dans un second temps. Une injection sous-cutanée (SC) de méloxicam à 0,5 mg/kg est réalisée (Metacam®). De plus, pour des raisons logistiques, différer les examens arrange l’éleveur.

À la suite des traitements antibiotique et antiinflammatoire, 5 jours plus tard, la hanche semble avoir désenflé.

Examen du pied

La vache est alors placée dans une cage de contention afin d’examiner le pied postérieur gauche. Aucune lésion n’est observée, mais un test avec la tricoise appuyée sur la sole en talon de l’onglon médial révèle une réaction douteuse. Une anesthésie locale du pied en quatre points (20 ml de lidocaïne 2 %, par voie sous-cutanée (SC), Lurocaïne®) est décidée afin d’évaluer la démarche de la vache après suppression de la sensibilité podale.

La boiterie reste identique sous anesthésie locale. L’hypothèse d’une lésion sur le pied est ainsi rejetée et l’enflure au jarret semble être à l’origine de la boiterie.

Échographie

Une échographie du jarret est effectuée avec une sonde sectorielle. Le membre postérieur de la vache est attaché dans la cage de contention.

Du liquide intra-articulaire hypoéchogène est observé en quantité modérée dans les récessus de l’articulation cruro-tarsienne. Les deux expansions plantaires de ce récessus sont visibles, mais l’expansion médiale serait davantage remplie de liquide. Il semble y avoir propagation de ce liquide jusque dans l’articulation intertarsienne, visible en face dorsale.

Aucune fibrine n’est visible.

Les images échographiques sont en faveur d’une arthrite.

Arthrocentèse

Un dernier examen complémentaire est alors réalisé, plus invasif : l’arthrocentèse.

L’articulation est rasée et un nettoyage est effectué.

Un garrot est positionné en partie distale du tibia.

Une anesthésie locale intraveineuse sous garrot est réalisée en injectant 20 ml de lidocaïne 2 % (Lurocaïne®) dans l’une des veines visibles de l’articulation (photo 1).

Un nettoyage chirurgical est pratiqué avant de ponctionner l’articulation.

La ponction est réalisée dans le récessus médial de l’articulation cruro-tarsienne car celui-ci est le récessus le plus palpable par son enflure.

Du liquide articulaire jaunâtre opaque s’écoule lors de la ponction (photo 2). Il est en faible quantité (15 ml) et est récupéré dans une seringue stérile. L’éleveur refuse l’analyse bactériologique.

Toutefois, l’aspect macroscopique du liquide confirme l’arthrite [2].

Il est donc décidé de nettoyer l’articulation malgré un pronostic réservé.

5. Lavage articulaire

Premier lavage

La technique employée est un lavage “through and through” (à travers et à travers) (photo 3) [2].

Le matériel nécessaire comporte des aiguilles 14 G et 16 G, 1,5 pouce, 1 l de lactate de Ringer, une tubulure de fluidothérapie et des gants stériles.

Le principe est d’insérer une aiguille dans l’espace articulaire enflammé ou infecté et de brancher la tubulure à la poche de lactate de Ringer stérile et à l’aiguille afin d’envoyer le soluté sous pression dans l’articulation. Une autre aiguille est alors insérée dans la même articulation, mais à distance de la première. Le soluté doit ressortir par cette seconde aiguille. La poche de soluté est pressée pour faire circuler le liquide dans l’articulation et le faire ressortir.

Il est possible de changer la tubulure d’aiguille afin d’inverser le flux dans l’articulation.

Dans ce cas clinique, la première entrée utilisée est l’aiguille avec laquelle l’arthrocentèse a été effectuée. Du lactate de Ringer est injecté par celle-ci. Une autre aiguille est insérée en face latérale de l’articulation cruro-tarsienne en regard du récessus latéral faiblement distendu.

Cependant, le liquide injecté ne ressort pas par cette seconde porte en grande quantité et sous pression. Une nouvelle tentative est réalisée avec des aiguilles 14 G sans plus de succès.

Le récessus médial est finalement lavé par irrigation tidale, c’est-à-dire une injection et une aspiration du soluté par la même porte (photo 4).

Un bandage est mis en place à l’aide de gazes et de Vetrap® (photo 5).

Une injection SC de méloxicam est réalisée (Metacam®, 0,5 mg/kg).

Il est prévu de revoir la vache le lendemain pour un deuxième lavage articulaire.

Deuxième lavage

Le lendemain, la vache semble plus confortable lors de ses déplacements, avec une boiterie moins prononcée (note de 3 sur 5).

La préparation chirurgicale est la même que précédemment. Une nouvelle anesthésie intraveineuse sous garrot est réalisée.

En raison des difficultés à faire communiquer les deux récessus la veille en injectant du soluté à haute pression, il est décidé de ne nettoyer que le récessus médial, qui était le plus enflé la veille, selon la méthode “through and through”. Deux aiguilles sont ainsi insérées dans le récessus médial de l’articulation cruro-tarsienne (photo 6).

La circulation de liquide se fait plus facilement et le fluide qui s’écoule de l’espace articulaire est clair. Le nettoyage est réalisé avec 500 ml de soluté. La tubulure est fréquemment changée d’une aiguille à l’autre.

En fin de procédure, 1 million d’unités de pénicilline G sodique sont injectées par voie intra-articulaire par l’une des aiguilles, après avoir retiré toutes les autres.

Un bandage similaire à celui de la veille est positionné.

Il est convenu de surveiller la vache et de réaliser un nouveau nettoyage de l’articulation 48 heures plus tard, si nécessaire. Néanmoins, le liquide obtenu en fin de deuxième procédure étant très clair, un troisième lavage peut être évité.

Depuis la toute première visite du praticien, le traitement avec de la pénicilline G procaïne a été maintenu et il est demandé à l’éleveur de le continuer durant 5 jours supplémentaires après le dernier lavage.

6. Évolution du cas

Des nouvelles téléphoniques sont demandées le lendemain et la démarche de la vache est réévaluée 2?jours après le dernier lavage articulaire. L’animal semble de plus en plus confortable : alors que l’appui était uniquement en pince avant le traitement, il appuie toute la surface de la sole de son pied postérieur gauche lorsqu’il marche.

Une enflure plus marquée du jarret est observée, probablement à la suite des manipulations chirurgicales. Une nouvelle injection SC de méloxicam (Metacam®, 0,5 mg/kg) est effectuée.

Pendant plusieurs semaines, la vache est réévaluée lors, notamment, de visites de troupeau par le vétérinaire responsable de la médecine préventive. Elle est alors dans une stalle.

Elle est gestante d’un veau femelle et sa production de lait est normale, selon l’éleveur. En mouvement, elle est capable de prendre appui sur ses deux membres postérieurs de manière égale. Cependant, en position de repos, elle soutient son membre postérieur gauche avec un appui en pince. La face dorsale du jarret est enflée, mais non douloureuse. Il est décidé de ne pas réintervenir chirurgicalement et de surveiller.

La vache est réévaluée 4 semaines plus tard. Sa production paraît satisfaire l’éleveur. Cependant, une enflure dorsale au jarret, qui semble périarticulaire, persiste. L’animal s’appuie de manière égale sur les deux membres postérieurs. Un autre traitement par voie systémique avec de la pénicilline G, pendant 5 à 10 jours, est proposé, mais l’éleveur le refuse car il a besoin du lait de cette vache.

DISCUSSION

1. Analyses cytologique et bactériologique

Au début de la procédure, le liquide articulaire est prélevé. Son aspect macroscopique peut être diagnostique [2]. Ce fluide est normalement transparent et visqueux. Une augmentation de sa turbidité, un changement de couleur (blanc, jaune) et un épaississement orientent vers l’arthrite.

Cependant, les modifications sont parfois subtiles et nécessitent une analyse cytologique.

Le propriétaire de cette vache ne désire pas qu’une analyse bactériologique soit mise en œuvre.

Notons que la culture bactériologique a ses limites sur le liquide articulaire. La sensibilité de ce test est de 60 % seulement. Le prélèvement du liquide dans un milieu de culture pour prélèvement de sang est recommandé afin de permettre une meilleure survie des bactéries dans le liquide synovial. Mais les additifs contenus dans ces bouteilles peuvent également inhiber la croissance des mycoplasmes, qui peuvent être des agents d’arthrite (M. bovis).

Dans ce cas clinique, une contamination de l’articulation par voie cutanée (plaie de périarthrite) est suspectée et la première hypothèse d’agent causal est T. pyogenes. Chez les bovins adultes, il s’agit en effet de la bactérie la plus fréquemment responsable d’arthrite septique, devant les staphylocoques [2].

2. Options de traitement en cas d’arthrite chez les bovins

Le traitement et la réponse qui en est obtenue varient selon les agents en cause, l’atteinte osseuse (ostéomyélite) et la chronicité de l’affection.

La prise en charge doit permettre à la fois d’éliminer l’agent en cause, de limiter le phénomène inflammatoire et de diminuer la douleur.

Traitement antibiotique

Idéalement, un traitement antibactérien est choisi après avoir réalisé une analyse bactériologique sur le liquide articulaire prélevé stérilement. Cependant, un antibiogramme entraîne des coûts supplémentaires et son utilité est discutable. Les résultats obtenus in vitro ne sont pas toujours valables pour le liquide articulaire de l’articulation atteinte in vivo, car il n’existe pas de limites de concentration minimale inhibitrice (CMI) établies pour évaluer la sensibilité des bactéries dans le liquide synovial [2, 3].

Souvent, l’antibiotique est choisi en fonction de l’agent causal suspecté. Le traitement pour cette vache doit viser T. pyogenes, d’où le choix de la pénicilline G. De plus, en Amérique du Nord, aucun antibiotique pour les bovins laitiers n’a reçu d’homologation dans le traitement des arthrites septiques.

La diffusion dans l’articulation est bonne pour la pénicilline et est meilleure dans le cas d’une articulation inflammée (augmentation de la vascularisation). La pénicilline sodique a toutefois été injectée localement afin de s’assurer de la présence de médicament dans l’articulation.

De plus, dans ce cas clinique, il était nécessaire d’éviter que l’hématome de la hanche n’évolue en abcès, ce que la pénicilline G a permis.

Traitement anti-inflammatoire

Afin de limiter la douleur et d’améliorer le confort de l’animal, un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) est choisi. Le phénomène inflammatoire intra-articulaire est considéré comme étant plus délétère pour l’articulation que l’infection bactérienne [2].

Dans le cas de l’arthrite, le traitement est prolongé. Or les anti-inflammatoires ont un effet non négligeable sur la fonction hépatique et sur le risque d’ulcère de la caillette. Pour cette raison, il convient d’utiliser des AINS Cox-2 sélectifs tels que le méloxicam désormais disponible pour les bovins, et dont l’injection SC à 0,5 mg/kg a une durée d’action de 36 heures.

Lavage articulaire

En plus de l’élimination des bactéries par le traitement antibiotique, le lavage articulaire permet un nettoyage mécanique des éléments tels que la fibrine et le pus. Les enzymes à l’origine de la dégradation de l’articulation sont également évacuées par le lavage.

Un traitement antibiotique seul sans lavage articulaire peut être tenté, mais au risque de laisser le phénomène inflammatoire persister et, dans le pire des scénarios, de rendre l’affection chronique.

Le lavage articulaire du jarret ou d’un boulet d’un membre postérieur chez un animal adulte n’est pas un acte compliqué à réaliser à la ferme si l’éleveur possède une cage de contention.

Lors d’arthrite du carpe chez un bovin adulte et chez un veau, il convient de sédater l’animal et de le coucher. De même pour le lavage d’un boulet antérieur.

Dans ce cas clinique, les espaces articulaires tarso-crural et intertarsal proximal sont atteints. Il s’agit de deux sites faciles à nettoyer car ils sont davantage accessibles, comparativement aux espaces intertarsal distal et tarso-métatarsal. Cela a rendu la procédure plus envisageable et plus simple.

Lors de l’échographie, il n’a pas été vu de fibrine intra-articulaire. Bien que le nettoyage n’ait pas été idéal le premier jour, le second lavage a permis de faire circuler assez de liquide dans le récessus articulaire. Il n’a pas été nécessaire d’ouvrir l’articulation (arthrotomie) pour dégager d’éventuels éléments fibrineux.

La difficulté réside alors dans la motivation de l’éleveur. Celui-ci doit être prêt à réaliser la procédure deux, voire trois fois en seulement quelques jours, avec le risque que le résultat de la bactériologie, lorsqu’elle est effectuée, ne confirme un mauvais pronostic malgré le traitement (M. bovis).

3. Pronostic

Le pronostic dépend de plusieurs paramètres, dont les lésions osseuses (qui ne peuvent être évaluées que par radiographie). Une inflammation aiguë est de meilleur pronostic. Cependant, le pronostic est réservé en cas d’arthrite. Il dépend de l’agent causal, du nombre d’articulations atteintes et de la présence d’autres maladies concomitantes. À partir de deux articulations ou plus, le pronostic est mauvais.

De plus, en cas de décision de nettoyage articulaire, une aggravation de la boiterie est possible dans les jours qui suivent les procédures en raison de l’inflammation engendrée par les manipulations. Cependant, une amélioration doit être notée quelques jours plus tard.

La vache doit être idéalement placée dans un box généreusement paillé et propre pendant la période des nettoyages articulaires et quelques jours après afin de lui permettre un lever plus facile et de limiter les contaminations des plaies.

La réévaluation de la boiterie est essentielle en faisant marcher l’animal et en appréciant son confort.

Conclusion

Le lavage articulaire est un acte réalisable à la ferme en fonction de la localisation de l’arthrite et des motivations de l’éleveur. À défaut parfois d’une guérison totale, l’obtention d’une amélioration clinique de l’animal est probable, ce qui lui permet de remplir ses fonctions de production. Cependant, cette production n’est certainement pas optimale puisque la vache est atteinte alors d’une inflammation peut-être moins douloureuse, mais qui peut rester chronique. La question en termes de durabilité de cet animal dans la ferme se pose ensuite.

Références

  • 1. Achard D. Évaluation du lavage articulaire avec des salines hypertoniques dans le traitement de l’arthrite septique chez le veau. Mémoire présenté à la faculté de médecine vétérinaire, Montréal. 2011:116p.
  • 2. Derochers A, Francoz D. Clinical management of septic arthritis in cattle. Vet. Clin. Food Anim. 2014;30:177-203.
  • 3. Puyt J-D, Guérin-Faublée V, Arcangioli M-A et coll. Vade-mecum d’antibiothérapie bovine. Éd.Med’Com. 2013:192p.

Conflit d’intérêts

Aucun.

Points forts

→ Chez les bovins adultes, T. pyogenes est la bactérie la plus fréquemment impliquée lors d’arthrite septique.

→ Un traitement anti-inflammatoire est nécessaire pour lutter contre le phénomène inflammatoire intra-articulaire.

→ Le lavage articulaire d’un jarret ou d’un boulet d’un membre postérieur chez un bovin adulte n’est pas compliqué si l’éleveur possède une cage de contention.

→ L’animal peut boiter davantage dans les jours qui suivent les lavages en raison de l’inflammation liée aux manipulations.

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