Torsion utérine réduite par laparotomie sans utérotomie

Le principe fondamental de la médecine « d’abord ne pas nuire » peut se traduire en chirurgie par « intervenir en cherchant à léser le moins possible ». Il reste vrai en obstétrique rurale, lors de torsion en particulier.

L’approche dans le cas décrit ici méritait d’être chirurgicale : l’ouverture de la paroi abdominale s’est imposée (torsion irréductible, état de choc), pas celle de l’utérus.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse et commémoratifs

Une vache laitière holstein croisée pie rouge en deuxième lactation requiert une intervention obstétricale. Elle présente des signes de mise bas imminente (piétinements, contractions, meuglements) sans aucune évolution apparente depuis 3 heures. L’éleveur est expérimenté visàvis des vêlages dystociques. Il rapporte au téléphone une position de la vache en décubitus latéral et des douleurs similaires à celles observées lors de coliques chez la jument. L’intervention est donc jugée extrêmement urgente.

2. Premier examen et roulages

À notre arrivée, la queue de l’animal reste levée. Un examen vaginal est réalisé. Il confirme une torsion utérine postcervicale complète dans le sens ante horaire (^figure). Le veau est perçu vivant. La vache est à terme.

Une injection d’antispasmodique antalgique est réalisée (Calmagine(r), dipyrone, 30 ml, par voie intraveineuse [IV]).

Des manœuvres de détorsion manuelle sont entreprises. La vache est roulée à quelques reprises dans les deux sens sans qu’il soit possible de maintenir un membre du veau en raison du type de torsion.

Une petite détorsion d’un quart de tour est tout de même obtenue, mais le succès reste relatif : le pli perçu initialement en avant du col persiste. La vache présente des signes d’épuisement. Les poussées ont disparu, le pouls est faible, la fréquence cardiaque diminuée, la respiration superficielle, le temps de recoloration capillaire augmente, les muqueuses sont congestionnées.

Le veau ne bouge plus. Sa viabilité est mise en question. Une approche chirurgicale est donc envisagée, ce qui suscite l’inquiétude du propriétaire. Cet éleveur laitier n’a jamais été confronté à une torsion irréductible. Il exclut toutefois un abattage d’urgence pour cette vache qu’il apprécie en production. Il accepte donc le principe d’un abord chirurgical.

3. Laparotomie sur animal debout

L’animal parvient à être relevé (usage de l’aiguillon électrique) pour faciliter la laparotomie. Avant l’intervention, il est décidé de perfuser et d’atténuer l’état de choc hypovolémique et endotoxinique : deux fois 1,5 l de soluté hypertonique de NaCl à 7,5 % sont administrés, complétés par une injection de flunixine méglumine (10 ml : dose pour lutter contre le choc endotoxinique).

Une association de 50 mlde méthionine et de cyanocobalamine (B12) est aussi administrée, par voie IV, afin d’activer les fonctions de détoxification de l’organisme (foie).

Avant ouverture, une anesthésie locorégionale par infiltration locale est réalisée (xylocaïne 2 % : 60 ml), comme lors de césarienne classique. Elle est complétée par une anesthésie épidurale basse (xylocaïne 2 %, 4 ml). Aucun tranquillisant n’est administré par crainte d’accentuer l’hypovolémie (^{photos 1} et ²).

Par la plaie de laparotomie, le nœud de torsion est rapidement perçu, ainsi que son sens (à l’inverse de celui des aiguilles d’une montre). L’utérus gravide se trouve hors de la sangle épiploïque. Il s’agit donc d’une gestation extra-omentale, qui a probablement favorisé la torsion complète. La détorsion manuelle est cette fois réalisée, en imprimant un mouvement dans le sens horaire, sans trop de difficulté.

4. Vêlage et fermeture sur vache couchée

Les conditions météorologiques ne facilitent pas l’intervention et ne favorisent pas l’état de vache : la chaleur est suffocante, rendant même impossible le port d’une casaque de vêlage. L’animal s’effondre après détorsion.

En décubitus, les contractions reprennent, amenant la rupture de la membrane allantoïdienne et l’apparition de la poche amniotique (^{photos 3} à ⁵).

Les poussées provoquent parallèlement l’extériorisation du sac dorsal du rumen par la plaie de laparotomie. Le grand omentum est alors inspecté : il apparaît détaché de son lieu d’insertion.

Il est décidé de ponctionner le rumen pour en réduire le volume (à l’aide d’un trocard à caillette). La panse est ensuite refoulée et maintenue en position intrapéritonéale grâce à un aide. La vache est soutenue par le biais d’un analeptique cardio-respiratoire, administré par voie intraveineuse (Vetecardiol(r) 20 cc) (^{photo 6}).

Les dimensions du veau perçu lors de la détorsion par laparotomie ne paraissent pas excessives. Il est décidé d’accompagner les efforts expulsifs qui ont repris : l’éleveur tire par les voies naturelles. Le veau est vivant. Ses voies respiratoires sont dégagées classiquement par aspiration et stimulations. Un analeptique lui est également administré (Vetecardiol(r) 8 ml, voie IV).

Le grand omentum est remis en place et suturé. Il était déchiré au niveau du sillon longitudinal gauche qui sépare les deux sacs (dorsal et ventral) du rumen. Cette phase est destinée à prévenir le passage éventuel d’anses intestinales à travers la déchirure. La cavité péritonéale est inspectée par palpation de tous les organes accessibles, sans anomalie notable. Un rinçage péritonéal est pratiqué avec un soluté de chlorure de sodium isotonique additionné de Bétadine(r) à 1 %.

Un antibiotique à large spectre est administré par voie intrapéritonéale (association de pénicilline et de streptomycine longue action, spécialité non disponible en France). La paroi abdominale est refermée classiquement par deux surjets à l’aide de fil résorbable décimal 8 (Catgut chromé(r), non disponible en France), puis la peau est suturée avec un fil monofilament irrésorbable.

5. Évolution

Le lendemain, l’éleveur nous informe de la délivrance spontanée de son animal seulement quelques heures après l’intervention. L’état général de la vache est qualifié de stable.

L’antibiothérapie est poursuivie pendant 6 jours (même spécialité que précédemment, deux injections, par voie intramusculaire [IM], espacées de 72 heures). L’antiinflammatoire non stéroïdien (AINS), la flunixine méglumine, est maintenu pendant 3 jours (10 ml par voie sous-cutanée), à la fois vis-à-vis de la douleur pour favoriser une bonne reprise d’ingestion et du risque endotoxinique. Les administrations de Methio-B12(r) sont également poursuivies pendant 4 jours, per os.

Dès le deuxième jour postopératoire, l’éleveur juge l’état clinique de sa vache “normal”.

DISCUSSION

1. Composantes de la décision

Après un quart de siècle d’abord de la torsion utérine, cette technique sans utérotomie, malgré la laparotomie, apparaît rapide et moins pénible que la césarienne “vraie” sur torsion. Le veau peut en bénéficier (ici sorti vivant), même si le gain de temps n’est que de quelques minutes, y compris pour un chirurgien expérimenté. L’expulsion par les voies naturelles est toutefois à réserver à des situations sans disproportion fœto-pelvienne. Le passage du bassin est une souffrance de plus pour le veau en torsion et le col en anoxie (ici il s’agissait d’un veau laitier, dont la taille raisonnable a été confirmée lors de la détorsion par la plaie de laparotomie).

L’approche est invasive, mais moins que la césarienne vraie. L’agression tissulaire est moindre sur l’utérus de la vache, sachant que celui-ci est assez vite en souffrance ischémique lors de torsion, comme peut l’être un intestin ou une caillette en torsion (choc hypovolémique par séquestration de liquides).

Les autres avantages d’une détorsion par laparotomie sans utérotomie sont :

- moins de douleur en phase postopératoire, d’où une reprise plus rapide d’ingestion et un bon démarrage en production ;

- une diminution du risque infectieux ; - un risque plus faible d’adhérences péritonéales.

La récupération de l’animal peut dès lors être très rapide, comme dans le cas décrit (production au pic : 22 l de lait, soit une valeur proche de la moyenne de cet élevage). La torsion utérine est documentée de longue date. Une mise à jour des connaissances a été publiée en 2006 par des chirurgiens allemands spécialistes du sujet (université de Leipzig) [⁴]. Leur expérience de ce type de situation peut être confrontée au cas décrit ici [⁵-⁸].

La torsion survient presque exclusivement au moment de la parturition. Le praticien doit donc corriger la présentation utérine, puis orchestrer la mise bas. Ici, c’est finalement l’éleveur qui a extrait le fœtus, alors que la plaie de laparotomie n’était pas encore refermée et que le vétérinaire devait gérer une complication (extériorisation du rumen) et la surveillance de l’état de choc de la vache. Un œdème vulvaire peut suggérer la torsion. L’orientation des plis de la muqueuse vaginale et la position des ligaments larges en indiquent la direction. Selon ces auteurs, dans environ 90 % des cas, le degré de torsion utérine est compris entre 90 et 270° (alors qu’ici elle était de 360°) et la durée normale de gestation n’est pas dépassée (comme dans le cas exposé).

La détorsion manuelle sans chirurgie est possible même à 270°, mais elle ne doit être entreprise que si l’utérus est élastique et dépressible lors de l’examen transrectal, sinon le risque de rupture est élevé et les chances de succès sont faibles. Dans le cas décrit, nous n’y sommes pas parvenu, d’où le recours à la laparotomie. La fertilité ultérieure a été reliée à cette élasticité utérine.

Le col après détorsion peut être tellement contracté qu’il rend l’extraction fœtale impossible, même en renforçant les contractions (vetrabutine, Monzal(r)), selon l’équipe allemande. Ce n’était pas le cas ici. L’expulsion a été quasi spontanée après détorsion (par laparotomie).

Selon les recommandations à Leipzig, après détorsion manuelle, si les pattes du veau sont seules capables de s’engager dans le détroit pelvien (étroitesse de degré 2 ou 3), il convient de pratiquer une césarienne (encadré) [⁴]. Il est risqué, pour le pronostic maternel comme fœtal, de multiplier les tentatives de détorsion manuelle.

L’équipe allemande recommande le recours à la césarienne sur vache couchée par voie basse si le degré de torsion excède 360°, alors que nous l’avons pratiquée sur vache debout initialement, par voie haute.

L’administration d’un tocolytique, une tranquillisation et le recours à la péridurale s’imposent lors de chirurgie sur torsion [¹⁰]. Les deux premières actions n’ont pas été réalisées dans ce cas, par habitude (préférence pour un spasmolytique antalgique : dipyrone) et à la suite de l’évaluation de l’état clinique de la vache (choc hypovolémique).

2. Soutenir la vache

Les conséquences vasculaires, métaboliques, lésionnelles d’une torsion ne doivent pas être sous-estimées. Elles peuvent léser irréversiblement l’utérus, imposant le recours à l’ovario-hystérectomie [⁵].

Le recours rapide à la césarienne s’impose chez une vache en état de choc, mais la perfusion doit intervenir d’abord, comme pratiqué ici. Une importante baisse d’hématocrite peut être constatée après l’intervention, selon les analyses réalisées à grande échelle à Leipzig. Ce phénomène n’a pas été objectivé ici.

Les cliniciens de Leipzig recommandent la perfusion d’un isotonique glucosé additionné d’acides aminés, en continu pendant plusieurs jours, mais cela correspond à des conditions hospitalières. Ils justifient, sur la base d’enquêtes microbiologiques, une antibiothérapie à large spectre (attention à l’usage prudent des antibiotiques de nos jours), la flunixine méglumine et un soutien détoxifiant hépatique (perfusion et Methio-B12(r) dans le cas décrit).

Une fréquente hypomagnésémie est rapportée en phase postopératoire après torsion, qu’il est intéressant de corriger. Nous n’avons pas eu à suspecter cliniquement ce type de désordre hydrominéral.

3. Complications possibles

Un incident, telle ici l’extériorisation du rumen, peut survenir sans complication in fine.

Parmi les découvertes possibles lors de laparotomie sur torsion, la rupture omentale à laquelle nous avons été confronté est citée. Peuvent également survenir des déplacements de l’intestin grêle et des adhérences utérines.

Selon les enseignants-chercheurs de Leipzig, les membranes fœtales intactes et l’œdème de paroi peuvent gêner les manipulations de détorsion par laparotomie. Les membranes peuvent être percées par voie vaginale (toujours possible même à 360°, selon eux) ou bien l’utérus peut être ponctionné au trocard, relié à une extension tubulaire. Nous n’avons pas eu à le faire (cela est déconseillé par d’autres équipes, vis-à-vis de la viabilité du veau)⁽¹⁾.

Si l’intestin ou une autre structure gêne la manipulation, le fœtus peut être extrait avant tout repositionnement, ce qui n’a pas été notre choix.

Ici, l’omentum a été réparé dans un second temps. En revanche, sur une éventuelle rupture de ligament large, il est conseillé de ne pas intervenir.

À moyen terme, un retard d’involution, un déplacement de caillette, des phlegmons pelviens sont d’autres complications possibles citées après une détorsion utérine. Elles n’ont pas été constatées dans le cas décrit.

Des enquêtes en milieu hospitalier conduisent à de piètres résultats de pronostic et à un recours fréquent à la césarienne : en référé, l’intervention est moins précoce qu’en pratique courante [¹]. Une bonne surveillance des vêlages s’impose pour détecter rapidement une torsion. Cela peut être un facteur pénalisant dans certaines conditions d’élevage avec peu de main-d’œuvre disponible sur l’exploitation, mais, dans notre cas, l’éleveur a appelé précocement, et aucune complication à long terme n’a eu lieu.

4. Rentabilité

Une détorsion, même avec césarienne, est rentable (les pertes ont été estimées en Allemagne entre - 452 et + 28 € selon les cas, contre 1 000€ en cas de réforme) [⁶]. Le retour en production se fait plutôt bien “après une étape de réajustement”. Celle-ci n’a pas été observée dans le cas décrit, grâce peut-être à l’absence d’utérotomie.

Conclusion

Ainsi, à l’abord d’une torsion utérine, il convient de soutenir la vache (perfusion, etc.) vis-à-vis de l’état de choc et de tenter d’être le moins invasif possible, sans vouloir détordre manuellement à tout prix. La détorsion par laparotomie est toujours possible, “avec ou sans” utérotomie. D’autres décisions seront à prendre au cas par cas, au fil du monitoring médical (selon l’hypovolémie, l’hypomagnésémie, l’effondrement d’hématocrite, etc.) et de l’exploration chirurgicale (lors de rupture omentale, du ligament large, ou de piégeage intestinal). L’abord de ces situations variées requiert toute l’expérience du praticien. Celle-ci peut s’enrichir de la connaissance des résultats d’enquêtes sur le sujet, en conditions hospitalières mais aussi de terrain [¹-³, ⁹].

D’autres techniques de détorsion et d’autres aspects plus zootechniques du profil et du devenir de cas étudiés dans une importante structure suisse sont présentés dans deux autres articles de ce même numéro⁽²⁾.

• (1) Voir l’article “Méthodes de correction de la torsion utérine” de B. Bouquet, dans ce numéro.

• (2) Voir les articles “Incidence et devenir des vaches affectées de torsion en clientèle (Suisse)” et “Méthodes de correction de la torsion utérine” de B. Bouquet, dans ce numéro.

Références

• 1. Frazer G, Perkins N, Constable P. Bovine uterine torsion: 164 hospital referral cases. Theriogenology.1996;46:739-758.
• 2. Mock T, Hehenberger E, Steiner A et coll. Uterine torsion in Brown Swiss cattle: retrospective analysis from an alpine practice in Switzerland. Vet. Rec. 2015;177:6152.
• 3. Pearson H. Uterine torsion in cattle: a review of 168 cases. Vet. Rec. 1971;89:597-603.
• 4. Schönfelder A, Müder J. La césarienne mieux que le roulage. Point Vét. 2006;265:12-13.
• 5. Schönfelder A, Sobiraj A. Cesaean section and ovariohysterectomy after severe uterine torsion in four cows. Vet. Surg. 2006;35:2006-2210.
• 6. Schönfelder A, Hasenclever D. Kosten und nutzen der operativen geburtshilfe bei der torsio uteri intrapartum des rindes. Berl. Münch. Tierärztl. Wochenschr. 2005;118:490-494.
• 7. Schönfelder A, Richter A, Sobiraj A. Prognostische parameter bei kühen mit konservativ nicht korrigierbarer torsio uteri intrapartum. Tierärztl. Umschau. 2003;58:512-517.
• 8. Schönfelder A, Richter A, Sobiraj A. Stadieneinteilung konservativ nicht korrigierbarer torsio uteri bei rindern, mit korrelation zum klinischen Verlauf. Tierärztl. Umschau. 2005;60:199-205.
• 9. Schubert B, Gies N. Torsio uteri um 720° nach rechts bei einer kuh - ein fallbericht. Prakt. Tierarzt. 2004;85:500-504.
• 10. Vermunt J. Clenbuterol as an aid in the surgical correction of the twister bovine uterus. N. Z. Vet. J. 1987;35:118-119.