Maladie d’Addison chez une chienne

Les examens complémentaires classiquement proposés en première intention lors d’un tableau clinique peu spécifique peuvent être insuffisants pour suspecter une maladie d’Addison. Le retour à la liste des hypothèses diagnostiques doit permettre d’envisager les examens de choix.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse et commémoratifs

Une chienne croisée pinscher nain stérilisée de 7 ans est référée à Oniris pour une anorexie, des vomissements et une polyuro-polydipsie évoluant depuis environ 3 semaines.

Un abattement marqué et une hypothermie ont été notés par le vétérinaire traitant 2 semaines auparavant. Un traitement symptomatique per os (PO) à base de maropitant (Cerenia®, 3 mg/kg, une fois par jour), de triméthoprime et de sulfaméthoxypyridazine (Septotryl®, 5 mg/kg de triméthoprime et 25 mg/kg de sulfaméthoxypyridazine, une fois par jour) et de phosphate d’aluminium (Phosphaluvet®, 145 mg/kg, trois fois par jour) a alors été prescrit, qui n’a apporté qu’une réponse partielle. Trois jours plus tard, une nouvelle visite chez le vétérinaire traitant a motivé la réalisation d’un examen biochimique (phosphatase alcaline [PAL], alanine aminotransférase [Alat], amylase, glucose, cholestérol, créatinine, urée, calcium, phosphore, protéines totales, albumine et bilirubine) et d’une radiographie thoracique, qui n’ont pas révélé d’anomalie. Une fluidothérapie a fait diminuer les signes cliniques pendant 2 jours, mais une récidive a alors motivé une nouvelle consultation lors de laquelle un traitement à base d’amoxicilline (Duphamox® LA, 15 mg/kg, deux injections à 48 heures d’intervalle) et de métoclopramide (Emeprid®, 0,5 mg/kg PO, deux fois par jour) a été instauré, sans être suivi d’effet. La chienne est alors référée pour l’exploration de la cause des vomissements.

2. Examen clinique et bilan

L’examen clinique permet de mettre en évidence un abattement marqué et une déshydratation estimée à moins de 5 %.

La température est dans les normes (38,1 °C), et l’auscultation cardio-respiratoire et le reste de l’examen clinique ne révèlent aucune anomalie.

Ainsi, cette chienne présente des vomissements, une dysorexie et une polyuro-polydipsie (> 100 ml/kg/j) évoluant depuis environ 3 semaines, un abattement marqué et une légère déshydratation.

3. Hypothèses diagnostiques

Les examens déjà réalisés par le vétérinaire traitant ainsi que le tableau clinique permettent d’écarter plusieurs hypothèses du diagnostic différentiel de la polyuro-polydipsie (^{tableau 1}). Cependant, en raison des résultats du bilan biochimique initial effectué 2 semaines auparavant, certaines suspicions doivent être explorées.

Les principales hypothèses retenues sont alors :

– un hypocorticisme ;

– une atteinte hépatique (hépatite chronique, néoplasie, etc.) ;

– une maladie rénale chronique ;

– une pyélonéphrite.

Des éléments sont en faveur et en défaveur de chacune de ces suspicions, lesquelles peuvent être étayées par des examens complémentaires (^{tableau 2}).

4. Examens complémentaires

Un prélèvement d’urine par cystocentèse est alors réalisé, qui révèle une densité urinaire de 1,022, un pH de 6, une discrète protéinurie à la bandelette et la présence de quelques débris épithéliaux. La faible densité urinaire, associée à une déshydratation modérée, est compatible avec la polyuro-polydipsie rapportée.

La mesure de la pression artérielle systolique est normale (140 mmHg, méthode Doppler, valeurs usuelles entre 130 et 165 mmHg). Un bilan biochimique ainsi qu’un ionogramme et une mesure des gaz du sang veineux sont effectués (^{tableau 3}). Une hyperkaliémie associée à une hyponatrémie et une légère hypochlorémie sont observées. Le rapport Na/K de 20,3 (valeur usuelle > 30) est très en faveur d’une maladie d’Addison. Une acidose métabolique compensée par une alcalose respiratoire est également mise en évidence.

Devant la forte suspicion d’une insuffisance cortico-surrénalienne, le dosage des concentrations sanguines en cortisol et en aldostérone lors d’un test de stimulation à l’hormone corticotrope (ACTH) est réalisé, avant toute prise en charge thérapeutique.

Une échographie abdominale est également effectuée, qui révèle seulement la présence de glandes surrénales de petite taille (glande surrénale droite : 3,3 mm ; glande surrénale gauche : 3,5 mm), les valeurs usuelles étant généralement comprises entre 3,5 et 7,5 mm, et d’un nodule splénique hypoéchogène (^{photos 1} et ²). La dimension des glandes surrénales appuie fortement la suspicion d’une maladie d’Addison. Le résultat des dosages hormonaux confirme la suspicion de maladie d’Addison (cortisol < 10 nmol/l et aldostérone 50 pmol/l, avant et après stimulation à l’ACTH pour les deux dosages). Les valeurs normales après la stimulation sont comprises entre 100 et 350 nmol/l pour le cortisol et entre 350 et 850 pmol/l pour l’aldostérone.

5. Diagnostic définitif

L’ensemble des examens complémentaires a permis, dans un premier temps, de suspecter très fortement un hypocorticisme primaire (ionogramme et échographie) et, dans un second temps, de le confirmer (dosages hormonaux).

6. Traitement

Dans l’attente des résultats des dosages hormonaux, la chienne est hospitalisée pour corriger les désordres hydrique et électrolytique. Devant la forte suspicion de maladie d’Addison et en attendant la confirmation des dosages hormonaux, une fluidothérapie (NaCl 0,9 % à 4 ml/kg/h) est instaurée, associée à une corticothérapie (Dermipred®, prednisolone, 0,5 mg/kg PO deux fois par jour). Un suivi de l’ionogramme est alors réalisé durant les 5 jours d’hospitalisation, et les valeurs de la kaliémie et de la natrémie ont progressivement évolué vers la normalisation (^figure).

Des bolus de glucose 30 % (1 ml/kg par voie intraveineuse [IV], trois fois par jour) dilués au tiers dans du NaCl à 0,9 % ont été administrés à l’animal le troisième jour afin d’induire une diminution de la kaliémie en provoquant un pic d’insuline, ce qui favorise l’entrée de potassium dans le milieu intracellulaire.

Dès la confirmation de la maladie d’Addison, de la fludrocortisone (Flucortac®, 10 µg/kg PO, une fois par jour) est ajoutée au traitement déjà en place.

Le traitement initial est donc composé de prednisolone (Dermipred®, 0,5 mg/kg PO, deux fois par jour) et de fludrocortisone (Flucortac®, 10 µg/kg PO, une fois par jour).

Des contrôles réguliers chez le vétérinaire traitant sont alors conseillés. Un suivi de plusieurs paramètres (urée, créatinine, protéines totales, albumine, ionogramme) est fortement recommandé lors des premiers contrôles pour évaluer la réponse au traitement.

7. Suivi

Un premier contrôle est réalisé 10 jours après l’initialisation du traitement. Une légère hyperkaliémie (5,6 mmol/l) est toujours présente, mais le traitement n’est pas changé. Un nouveau contrôle est entrepris après 3 semaines. L’hyperkaliémie est toujours présente, ainsi qu’une hyponatrémie, une hypochlorémie et une hypoalbuminémie. De plus, une polyphagie, une prise de poids et une polyuro-polydipsie sont maintenant rapportées par les propriétaires.

Le traitement est donc modifié en diminuant la dose de prednisolone (0,25 mg/kg PO, deux fois par jour) et en changeant la fludrocortisone pour de l’acétate de désoxycortone (Syncortyl®, 0,3 mg/kg par voie sous­cutanée [SC], deux fois par semaine). Au contrôle suivant, ainsi qu’à ceux d’après, l’ionogramme et les autres paramètres sont dans les valeurs usuelles. Aucun signe clinique d’hypo- ou d’hypercorticisme n’est observé, et le traitement est donc maintenu.

DISCUSSION

1. Quelques généralités sur la maladie d’Addison

La maladie d’Addison présente une prévalence de 0,06 à 0,28 % dans la population canine [⁶]. Elle est très probablement sous-diagnostiquée en raison de son expression clinique souvent peu spécifique, comme dans ce cas, et fluctuante.

La maladie est transmise selon un mode autosomique récessif chez le caniche, le chien d’eau portugais et le retriever de la Nouvelle-Écosse. Un caractère héréditaire est également observé chez le bearded collie, bien que, dans cette race, le mode de transmission n’ait pas été établi [⁶]. Une nette prédisposition des femelles est notée, avec environ 70 % des cas décrits. L’âge moyen au moment du diagnostic est d’environ 4 ans, avec des cas rapportés qui vont de 4 mois à 14 ans [⁶].

2. Ionogramme : un outil diagnostique et thérapeutique

L’hypocorticisme primaire se caractérise par un déficit en glucocorticoïdes (cortisol) et en minéralo­corticoïdes (aldostérone), dont les rôles sont essentiels (encadré 1).

Des phénomènes compensateurs se mettent alors en place. Cependant, lors du diagnostic, des désordres électrolytiques sont présents dans plus de 90 % des cas. Les anomalies anamnestiques et les signes cliniques et biologiques retrouvés chez les chiens atteints d’une maladie d’Addison illustrent le manque de spécificité des principales manifestations pathologiques observées (^{tableau 4}) [³, ⁶].

Sur le plan biologique, les anomalies les plus fréquentes sont donc celles concernant les électrolytes, et notamment le sodium et le potassium.

Le diagnostic différentiel d’une hyperkaliémie et/ou d’une hyponatrémie est à considérer (encadré 2).

Les autres anomalies retrouvées sont moins courantes et beaucoup moins spécifiques. Dans le cas rapporté, le bilan biochimique sans l’ionogramme initialement réalisé par le vétérinaire traitant n’a révélé aucune altération, alors que l’ionogramme effectué ultérieurement présentait des anomalies très évocatrices d’une maladie d’Addison.

Le rapport Na/K est un excellent moyen de suspecter une maladie d’Addison. Une limite de 27 ou de 28 est décrite comme un bon indicateur pour appuyer ou non l’hypothèse d’une insuffisance cortico-surrénalienne. Un rapport inférieur à 24 évoque une insuffisance cortico-surrénalienne avec une spécificité de 100 % [¹]. Dans le cas illustré ici, le rapport Na/K calculé à 20,3 a été l’élément le plus spécifique en faveur de l’hypothèse d’un hypocorticisme primaire.

La dénomination de “maladie d’Addison atypique”, utilisée lorsque le dosage des concentrations en cortisol au cours d’un test de stimulation à l’ACTH est diagnostique d’une insuffisance cortico-surrénalienne, mais qu’aucune anomalie électrolytique n’est mise en évidence, semble être remise en question. En effet, contrairement à ce qui avait été envisagé, il existerait toujours un déficit en aldostérone concomitant, mais des mécanismes compensateurs maintiendraient les concentrations en potassium et en sodium dans les valeurs usuelles [²]. Ainsi, dans une démarche diagnostique incluant un hypocorticisme primaire dans les hypothèses, l’absence d’anomalie sur l’ionogramme ne permet pas d’exclure avec certitude celui-ci. Dans le cas décrit, l’absence d’anomalie sur l’ionogramme aurait peut-être retardé l’établissement du diagnostic définitif.

En plus de l’aspect diagnostique, l’utilisation d’un ionogramme permet, dans un contexte d’urgence et d’hospitalisation, d’évaluer les conséquences d’une affection, ainsi que d’adapter le protocole thérapeutique via un suivi journalier, voire biquotidien, comme chez cette chienne.

3. Échographie des surrénales

Dans le cadre d’une suspicion d’hypocorticisme, l’échographie des glandes surrénales peut appuyer cette hypothèse par la visualisation de glandes de petite taille.

La mesure de l’épaisseur de la glande surrénale gauche offre les meilleures sensibilité et spécificité. Une taille inférieure à 3,2 mm est fortement évocatrice d’une insuffisance cortico-surrénalienne [⁷, ¹⁴].

En revanche, la visualisation de glandes surrénales de taille normale ne permet pas d’exclure une maladie d’Addison.

4. Quel test pour un diagnostic de certitude ?

Le diagnostic de certitude repose sur la mesure de la concentration des hormones insuffisamment produites. L’ACTH de synthèse est de nouveau disponible en France (Tétracosactide d’ACTH® ou Synacthene®). La mesure des concentrations sanguines en cortisol et en aldostérone avant et après une injection d’ACTH est et reste donc le gold standard pour le diagnostic de certitude d’une maladie d’Addison, comme l’illustre le cas rapporté [⁶].

En effet, la seule mesure des concentrations en cortisol avant et après une stimulation ne permet pas de déterminer s’il s’agit d’une insuffisance cortico-surrénalienne primaire (maladie d’Addison) ou secondaire (déficit de sécrétion en ACTH).

Le rapport cortisol/ACTH semble être également un test d’intérêt pour diagnostiquer une maladie d’Addison avec une unique prise de sang. Cependant, les difficultés de dosage de l’ACTH endogène et le faible prix de l’ACTH de synthèse en France font que ce moyen diagnostique présente moins d’intérêt sur notre territoire qu’en Amérique du Nord, où le prix élevé de l’ACTH de synthèse peut constituer un frein à cette démarche [⁴, ⁸, ¹⁰].

Les concentrations sanguines en cortisol et en aldostérone varient grandement au cours de la journée chez un animal sain. Ainsi, la mesure de la cortisolémie basale permet d’exclure une insuffisance cortico­surrénalienne en cas de valeur haute, mais n’est pas conclusive si la valeur est basse [¹¹]. Dans une démarche diagnostique incluant la maladie d’Addison dans les hypothèses, si le rapport Na/K est normal, une cortisolémie basale peut permettre d’exclure cette hypothèse définitivement. La valeur de l’aldostéronémie basale ne semble présenter aucun intérêt diagnostique [⁸].

5. Un traitement au cas par cas

La présentation la plus grave est la crise dite “addisonienne”, lors de laquelle l’animal présente un état de choc hypovolémique. L’ensemble des signes cliniques et biologiques classiques sont présents et doivent être rapidement identifiés. L’objectif du traitement est alors de corriger :

– l’hypotension et l’hypovolémie ;

– les désordres électrolytiques majeurs (et notamment l’hyperkaliémie) ;

– l’acidose ;

– l’insuffisance rénale aiguë prérénale ;

– l’hypoglycémie, si elle est présente [³, ⁶, ¹³].

Un test de stimulation à l’ACTH doit être entrepris après la restauration de la volémie, mais avant l’initialisation du traitement spécifique.

La fluidothérapie doit être agressive (20 à 30 ml/kg de fluide isotonique avec réévaluation de la pression artérielle). Il convient de privilégier le NaCl 0,9 % au Ringer lactate, qui contient du potassium. L’hyperkaliémie et l’acidose peuvent être corrigées seulement par une fluidothérapie, mais l’administration de bicarbonate de sodium (1 à 2 mEq/kg IV) et de glucose 30 % (1 ml/kg IV dilué au tiers) est possible. Du gluconate de calcium 10 % (0,5 ml/kg IV lente sous contrôle électrocardiographique) peut être administré pour contrer les effets de l’hyperkaliémie sur le cœur. Enfin, un protocole insuline/glucose peut être initié si l’hyper­kaliémie est sévère et réfractaire aux autres traitements [³, ⁶, ¹³]. Les ß2-agonistes (salbutamol et adrénaline), en stimulant la pompe Na/K, possèdent également un effet hypokaliémiant intéressant.

Le traitement spécifique consiste en une administration de dexaméthasone (0,05 à 0,1 mg/kg IV), qui ne modifie pas ou peu les résultats des dosages hormonaux liés à une stimulation à l’ACTH, ou de prednisolone (1 à 2 mg/kg IV), ainsi qu’éventuellement en une injection d’acétate de désoxycortone (Syncortyl®, 0,2 mg/kg par voie intramusculaire [IM]) [³, ⁶, ¹², ¹³]. Dans la gestion du cas présenté ici, aucune crise ne s’est déroulée. Les tests hormonaux ont donc pu être réalisés avant la mise en place d’un traitement spécifique. En raison de la très forte suspicion de maladie d’Addison, il a alors été décidé de commencer directement le traitement spécifique, dès l’hospitalisation de la chienne, avec de la prednisolone qui allait constituer une partie du traitement de sortie.

Une fois l’animal stabilisé, une prise en charge à long terme peut être instaurée. La prednisolone (0,3 mg/kg PO, une fois par jour) associée à de la fludrocortisone (Flucortac® 15 à 20 µg/kg PO, une fois par jour) peut constituer le traitement initial de choix, mais seul un suivi régulier permet de trouver les doses minimales efficaces [⁹].

Deux facteurs sont susceptibles d’entraîner un échec thérapeutique. D’une part, un excès de gluco­corticoïdes peut provoquer un syndrome de Cushing iatrogène, comme cela a été illustré dans le cas présenté. D’autre part, un déficit en minéralocorticoïdes induit une mauvaise réponse au traitement avec la persistance des signes cliniques initiaux [³, ⁶, ⁹].

C’est pourquoi un suivi régulier (tous les 15 jours jusqu’à l’équilibre, puis tous les 3 mois) est requis pour contrôler la réponse au traitement. Le potassium, le sodium, l’urée, la créatinine, l’albumine et les protéines totales doivent être dosés et pris en compte avec la réponse clinique pour évaluer l’efficacité de la prise en charge.

Dans certains cas, le traitement doit être modifié car l’équilibre n’arrive pas à être atteint. La prednisolone peut, à terme, être interrompue quand elle est associée à une forte dose de fludrocortisone [⁹]. Dans d’autres cas, le remplacement de la fludrocortisone par de l’acétate de désoxycortone (Syncortyl®, 0,2 mg/kg IM ou SC, un jour sur deux) semble apporter des résultats intéressants [¹²].

Conclusion

La réalisation d’un ionogramme lorsqu’un animal présente un tableau clinique compatible avec une maladie d’Addison doit permettre d’appuyer la suspicion.

Références

• 1. Adler JA, Drobatz KJ, Hess RS. Abnormalities of serum electrolyte concentrations in dogs with hypoadrenocorticism. J. Vet. Intern. Med. 2007;21(6):1168-1173.
• 2. Baumstark ME, Sieber-Ruckstuhl NS, Müller C et coll. Evaluation of aldosterone concentrations in dogs with hypoadrenocorticism. J. Vet. Intern. Med. 2014;28(1):154-159.
• 3. Bonagura JD, Twedt DC, Kirk RW. Kirk’s current veterinary therapy XV. Saunders, St. Louis, Mo. 2014:1456p.
• 4. Boretti FS, Meyer F, Burkhardt WA et coll. Evaluation of the cortisol-to-ACTH ratio in dogs with hypoadrenocorticism, dogs with diseases mimicking hypoadrenocorticism and in healthy dogs. J. Vet. Intern. Med. 2015;29(5):1335-1341.
• 5. Dibartola SP. Fluid, electrolyte, and acid-base disorders in small animal practice. 4^th ed. Saunders-Elsevier, St. Louis, Mo. 2012:744p.
• 6. Feldman EC. Canine and feline endocrinology. 4^th ed. Saunders, St. Louis, Mo. 2015:688p.
• 7. Hoerauf A, Reusch C. Ultrasonographic evaluation of the adrenal glands in six dogs with hypoadrenocorticism. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1999;35(3):214-218.
• 8. Javadi S, Galac S, Boer P et coll. Aldosterone-to-renin and cortisol-to-adrenocorticotropic hormone ratios in healthy dogs and dogs with primary hypoadrenocorticism. J. Vet. Intern. Med. 2006;20(3):556-561.
• 9. Kintzer PP, Peterson ME. Treatment and long-term follow-up of 205 dogs with hypoadrenocorticism. J. Vet. Intern. Med. 1997;11(2):43-49.
• 10. Lathan P, Scott-Moncrieff JC, Wills RW. Use of the cortisol-to-ACTH ratio for diagnosis of primary hypoadrenocorticism in dogs. J. Vet. Intern. Med. 2014;28(5):1546-1550.
• 11. Lennon EM, Boyle TE, Hutchins RG et coll. Use of basal serum or plasma cortisol concentrations to rule out a diagnosis of hypoadrenocorticism in dogs: 123 cases (2000-2005). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2007;231(3):413-416.
• 12. Rosenberg D, de Fornel P. Vade-mecum d’endocrinologie vétérinaire. Éd. Med’com. 2003:128p.
• 13. Silverstein DC, Hopper K. Small animal critical care medicine. 2^nd ed. Saunders, St. Louis, Mo. 2014:1152p.
• 14. Wenger M, Mueller C, Kook PH, Reusch CE. Ultrasonographic evaluation of adrenal glands in dogs with primary hypoadrenocorticism or mimicking diseases. Vet. Rec. 2010;167(6):207-210.

Conflit d’intérêts

Aucun.