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GASTRO-ENTÉROLOGIE DES NAC
Dossier
Auteur(s) : Laetitia Volait*, Charly Pignon**
Fonctions :
*Service NAC, CHUVA
ENVA, 7, avenue du
Général-de-Gaulle
94700 Maisons-Alfort
Lors d’anorexie chez le lapin, il est indispensable de stabiliser avant tout l’animal en instaurant un traitement symptomatique. Dans un second temps, la cause spécifique est recherchée.
Les causes d’anorexie chez le lapin sont très variées et exigent du praticien une démarche diagnostique rigoureuse afin de déterminer sa cause précise.
Un traitement spécifique de l’origine primaire de l’anorexie doit être mis en place. Dans de nombreux cas, le vétérinaire est amené à instaurer un traitement non spécifique afin de préserver une motilité gastro-intestinale et de prévenir l’apparition d’une lipidose hépatique, laquelle compromet la survie du lapin.
Le maintien de la motilité intestinale et la prévention de la lipidose hépatique sont la finalité du traitement non spécifique. Certains points importants sont à considérer afin d’encourager une alimentation spontanée de l’animal dysorexique.
Procurer un environnement calme et sécurisant (présence d’abris, de tunnels, séparation d’avec les prédateurs comme le chien, le chat ou le furet) au lapin permet de prévenir tout stress qui pourrait induire ou aggraver une hypomotilité gastro-intestinale [4]. Une litière confortable (litière de chanvre, alèze, serviettes de bain) et changée régulièrement doit aider le lapin à se sentir confiant et calme et prévenir tout épisode de pododermatite imputable à une immobilité (due à la douleur).
Le lapin hospitalisé, même anorexique, doit disposer d’herbe fraîche (comme source de fibres indigestibles et digestibles), ainsi que d’une diversité de légumes et de fruits frais pour encourager son appétit spontané (tableau 1).
Dès qu’un processus douloureux est suspecté, des agents analgésiques doivent être administrés pour pallier la douleur.
Le métoclopramide (0,5 mg/kg, deux fois par jour) connu comme prokinétique peut être utilisé pour éviter une stase gastro-intestinale (par exemple en phase postopératoire), en ayant préalablement écarté toute suspicion d’obstruction gastro-duodénale (par radiographie et/ou échographie) [7].
Le syndrome gastro-intestional du lapin, récemment décrit par Capello, correspond à un ensemble de signes cliniques et de conditions prédisposantes affectant l’appareil digestif du lapin [9].
Les signes cliniques associés à ce syndrome peuvent être très diversifiés et peu spécifiques : apathie, immobilité, grincement des dents, position anormale suggérant une douleur abdominale, dysorexie, diminution de la taille et de la fréquence des fèces et présence de cæcotrophes non ingérés.
À l’examen clinique, l’animal peut être déshydraté ou en état de choc dans un état comateux, avec des muqueuses pâles et un temps de recoloration capillaire supérieur à 2 secondes. Une distension abdominale s’accompagne parfois d’un tympanisme gastrique.
Une ou plusieurs causes sous-jacentes peuvent provoquer un ralentissement du transit gastro-intestinal et contribuer à cette hypomotilité généralisée : une impaction gastrique et/ou intestinale, une accumulation de gaz dans l’estomac et/ou dans l’intestin, une obstruction intestinale, une gastro-entérite primaire, des adhésions, une pancréatite, une affection hépatique (cholangio-hépatite, torsion, lipidose), un processus néoplasique, voire un stress psychogénique. Toute affection provoquant des perturbations électrolytiques et/ou une hypomotilité gastro-intestinale peut conduire au syndrome gastro-intestinal.
L’impaction stomacale et/ou intestinale est due à une accumulation des ingesta secondaire au ralentissement gastro-intestinal, accompagnée ou non de leur dessiccation provoquée par une déshydratation.
La majorité des cas d’obstruction gastro-intestinale, partielle ou totale, concerne la région pylorique et la jonction iléo-cæcale. Une étude rétrospective sur l’examen post-mortem de lapins angora a d’ailleurs mis en évidence que 28,6 % des morts étaient imputables à un trichobézoard pylorique [11]. Certains cas d’obstruction par un corps étranger sont rapportés, mais demeurent sporadiques. La cause la plus courante d’obstruction gastro-intestinale est une boule de poils compacte et déshydratée. Harcourt-Brown a également décrit des obstructions secondaires à des herniations ou à des kystes à cestodes [5].
Des facteurs alimentaires, tels qu’une malnutrition, une alimentation inadéquate (fondée sur des fibres courtes, un apport excessif en carbohydrates) ou un changement alimentaire brutal sont des facteurs prédisposant au syndrome gastro-intestinal.
Dans de nombreux cas, la détermination de la cause primaire est souvent difficile.
Tout lapin dysorexique depuis plus de 24 heures doit être hospitalisé afin de lui procurer un traitement rapide et agressif. Selon la gravité de l’hypomotilité gastro-intestinale, divers traitements sont envisageables (figure).
Le premier geste à réaliser est la prise en charge de l’analgésie. Les lapins étant des animaux très sensibles à la douleur et cachant leurs signes cliniques, cette première étape est vitale. La douleur viscérale liée à la dilatation de l’appareil digestif est une douleur intense nécessitant au minimum des analgésiques de palier II (opioïdes). Une analgésie non suffisante ajoutée au stress de la manipulation du vétérinaire peut conduire à la mort rapide de l’animal.
Une évaluation du score douleur doit être réalisée dès les premiers instants de la prise en charge (encadré1). Elle peut être modifiée par la suite en fonction de l’examen radiologique (présence d’iléus modéré, sévère, etc.).
La buprénorphine(1) (0,01 à 0,05 mg/kg, par voie sous-cutanée [SC], intramusculaire [IM], intraveineuse [IV] toutes les 8 à 12 heures) est une molécule avec un potentiel analgésique intéressant et qui n’a pas d’effet délétère sur la motilité gastro-intestinale [1]. Cependant, en raison de son affinité très importante pour les récepteurs µ morphiniques et de sa demi-vie relativement longue, il est important de bien évaluer la douleur de l’animal malade avant de l’administrer (photo 1). Si l’animal est toujours douloureux malgré la buprénorphine, des doses plus élevées n’augmenteraient pas l’analgésie, mais entraîneraient l’apparition d’effets secondaires.
Le butorphanol(1) peut être utilisé (0,1 à 0,5 mg/kg SC, IM, IV toutes les 8 à 12 heures), mais sa valence analgésique est plus faible que celle de la buprénorphine et sa demi-vie plus courte. Le butorphanol est aussi plus sédatif. D’autres molécules plus puissantes, telles que la morphine(2) (2 à 5 mg/kg, toutes les 2 à 4 heures, IM, SC) ou le fentanyl(3) (2,5 à 7 µg/kg/h IV en perfusion continue), sont préconisées dans la gestion de stases digestives lorsque le lapin est particulièrement douloureux. Cependant, la morphine à la dose unique de 10 mg/kg entraîne un ralentissement de transit [2]. Le fentanyl(3) peut s’utiliser sous forme injectable (par voie IM), mais sa durée d’action est très courte (15 à 30 min). Il est donc préférable de l’utiliser en perfusion continue, ce qui est un avantage car la dose peut alors être ajustée rapidement en fonction de l’évaluation du score douleur de l’animal.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (méloxicam 1 mg/kg, per os [PO], SC, IM toutes les 12 heures, carprofène 1,5 mg/kg, PO, toutes les 12 heures ou 2 à 4 mg/kg, SC, IV, toutes les 24 heures) ont aussi une valence analgésique, mais qui n’est pas suffisante en cas de stase digestive. Leur utilisation est plus intéressante lors de douleur liée à une inflammation, ce qui est rarement le cas lors de stase gastro-intestinale (sauf si celle-ci est secondaire à la présence de pointes dentaires, par exemple). De plus, l’utilisation des AINS est contre-indiquée chez des animaux déshydratés (ce qui est souvent le cas lors de stase) en raison de leur effet néphrotoxique.
Lors d’une dysorexie/anorexie prolongée ou de l’administration d’AINS en première intention, des anti-histaminiques de type 2 (cimétidine, 5 à 10 mg/kg, deux à trois fois par jour, PO, SC, IM, IV ; ranitidine, 2 mg/kg, SC, IV, une fois par jour, 2 à 5 mg/kg, PO, une à deux fois par jour) peuvent diminuer, voire prévenir, d’éventuelles ulcérations gastriques [5].
Bien qu’aucune étude sur l’efficacité de molécules comme la trimébutine (sirop Débridat nourisson®(1)) n’existe chez le lapin, elle peut être utilisée contre des douleurs intestinales comme chez le nourrisson [8]. La siméthicone (sirop Polysilane Delalande®(1) 65 à 130 mg/kg deux fois par jour) est un agent oral antimousse utilisé pour réduire les ballonnements, l’inconfort et la douleur provoquée par l’excès de gaz stomacal et intestinal [3, 12].
La fluidothérapie est le second axe de la thérapie à instaurer au plus vite chez un lapin dysorexique. Alors que la voie orale ou sous-cutanée est réservée à des animaux peu déshydratés (moins de 5 %), la voie IV (via la veine marginale de l’oreille, la veine céphalique ou la veine saphène latérale) ou intra-osseuse (tibia proximal) est essentielle pour des cas sévères de déshydratation (plus de 5 %). La mise en place d’un plan de fluidothérapie doit suivre trois étapes (tableaux 2A et 2B, photos 2 à 4). De plus, la médication parentérale est fondamentale chez des animaux souffant d’une hypomotilité gastro-intestinale, car aucune médication orale n’est absorbée de manière efficace [12].
Une thérapie antibiotique est indiquée chez des animaux présentant une multiplication bactérienne pathologique (souvent secondaire à une hypomotilité gastro-intestinale), laquelle va se manifester par une diarrhée, une cytologie fécale anormale et une atteinte de la muqueuse intestinale (méléna ou sang frais dans les selles). Quand une antibiothérapie est indiquée, il est conseillé d’utiliser en première intention des antibiotiques large spectre tels que le triméthoprime (sirop Bactrim enfants®(1) 30 mg/kg, deux fois par jour, PO). Si un développement de Clostridium spp. est suspecté, il est conseillé d’administrer du métronidazole (suspension orale Flagyl 125 mg/5 ml®(2) 20 mg/kg, deux fois par jour, IV, PO) [12]. Un autre agent thérapeutique est la choléstyramine, une résine échangeuse d’ions qui lie les toxines bactériennes et semble diminuer la mortalité lors d’entérotoxémie [10].
Certains auteurs recommandent également le mouvement et l’exercice comme un moyen de stimuler la motilité intestinale. De légers massages de l’abdomen peuvent aussi aider à stimuler les contractions intestinales et à écraser le bol alimentaire impacté dans le système gastro-intestinal [3].
Une étude récente étudiant le pouvoir orexigène de la mirtazapine chez le chat atteint d’insuffisance rénale chronique a mis en évidence que la molécule donnée à la dose quotidienne de 1,88 mg pendant 3 semaines permettait une augmentation significative de l’appétit et du poids [14]. Chez le lapin, l’efficacité de la mirtazapine n’a pas été démontrée et nécessiterait une étude pharmacocinétique dans cette espèce.
La détermination de la cause précise de l’anorexie peut être relativement complexe pour le clinicien et nécessiter la réalisation d’examens complémentaires. De nombreuses causes dont le traitement est chirurgical peuvent être à l’origine d’une anorexie. Parmi les plus fréquentes, se trouvent le corps étranger, le trichobézoard, le calcul urinaire, les tumeurs de l’utérus et la torsion hépatique.
Si le diagnostic de trichobézoard peut se faire à l’aide d’un examen radiographique abdominal, son caractère obstructif nécessite parfois le recours à la réalisation d’une échographie abdominale. Il en va de même pour le diagnostic des corps étrangers qui sont beaucoup plus rares chez le lapin. Les trichobézoards sont des boules de poils déshydratées qui vont venir s’accumuler dans l’estomac du lapin. Cette accumulation a lieu lorsque le lapin présente une déshydratation ou une hypomotilité gastro-intestinale sous-jacente. Les périodes à risque sont le printemps et l’automne, lorsque les lapins muent. Que cela soit un corps étranger ou un trichobézoard, le lapin doit être stabilisé (analgésie, fluidothérapie) avant toute réalisation d’une anesthésie. Si pour un corps étranger obstructif, la décision chirurgicale est systématique, un trichobézoard peut se traiter de façon médicale, de la même manière qu’un syndrome gastro-intestinal. L’analgésie associée à une fluidothérapie peut permettre au trichobézoard de se déliter et de passer sans encombre dans les intestins. La décision d’une intervention chirurgicale est prise en fonction de l’évolution des signes cliniques et radiographiques (tableau 3). Bien que certains auteurs s’accordent sur le faible pronostic de survie à la suite d’une intervention chirurgicale, il a été établi que la réalisation d’une chirurgie précoce peut l’améliorer [7].
Dans le cas de traitement chirurgical d’un trichobézoard ou d’un corps étranger pylorique, une gastrotomie est réalisée (encadré 2).
Si le corps étranger ou des morceaux de trichobézoard sont présents dans le duodénum ou la jonction iléocæcale, une entérotomie est alors réalisée (encadré 3).
Une malocclusion dentaire des incisives et des dents jugales peut induire une dysorexie, voire une anorexie chez le lapin. Des spicules ou des abcès dentaires peuvent provoquer une douleur modérée à sévère, accompagnée d’hypersalivation et d’une dégradation de l’état général. L’examen clinique et les examens complémentaires de l’animal doivent être reportés s’il est présenté en état critique. Une stabilisation préalable est nécessaire et prioritaire, via une analgésie, une fluidothérapie et un support nutritionnel [13]. En général, le traitement consiste en un rétablissement d’une longueur normale des dents jusqu’à obtenir un plan d’occlusion le plus normal possible, en réalisant un parage dentaire sous anesthésie générale, et en l’extraction de dents instables (photos 6a et 6b, 7). Dans le cas d’abcès dentaire, le traitement consiste en l’extraction de la dent à l’origine de l’abcès, en un parage de l’abcès et sa marsupialisation, et en la mise en place d’une antibiothérapie en fonction de la culture et de la sensibilité de l’abcès (photo 8). À défaut, l’antibiotique à utiliser en première intention est la pénicilline (Duplocilline®(2) 40 000 U/kg toutes les 72 heures SC) ou l’azithromycine (Zithromax®(1) 30 mg/kg toutes les 24 heures PO).
Le lapin est un animal de proie pouvant masquer ses symptômes. Lorsqu’il souffre d’anorexie, il est souvent présenté au praticien à un stade avancé de l’affection. Il requiert donc une prise en charge rapide et la mise en place d’un traitement symptomatique afin de pallier les potentielles douleur et déshydratation secondaires au jeûne prolongé. L’investigation nécessaire pour déterminer la cause primaire de cette anorexie doit être structurée afin qu’un traitement spécifique soit mis en place. Dans certains cas, les signes cliniques se résolvent avec un traitement symptomatique, sans que la cause de l’anorexie puisse être déterminée.
(1) Médicament humain.
(2) Hors autorisation de mise sur le marché.
(3) Il n’existe pas de spécialité avec autorisation de mise sur le marché chez le lapin.
Aucun.
ENCADRÉ 1
Évaluation de la douleur chez le lapin et les rongeurs
→ Dysorexie ou anorexie (effet secondaire potentiel de l’utilisation d’opioïdes).
→ Augmentation de la prise de boisson ou de la miction (souvent observée lors de malocclusion dentaire).
→ Agression chez un animal normalement docile.
→ Courbe respiratoire modifiée (tachypnée, discordance).
→ Démarche et position modifiées (léthargie, réticence à bouger, position avec dos courbé, se cache).
→ Absence de toilettage ou toilettage excessif, mastication et arrachage de poils sur les zones douloureuses.
→ Diminution d’activités spontanées telles que l’exploration et la fouille de la cage.
→ Isolement de l’animal des autres congénères.
→ Polyphagie du substrat, voire automutilation chez les rongeurs.
→ Diminution de la taille et de la fréquence des selles.
→ Plissement des yeux (souris albinos, rongeurs), exophtalmie (cochon d’Inde).
→ Grincement des dents.
→ Pilo-érection, poil piqué.
→ Sécrétions nasale et/ou oculaire de porphyries (rongeurs).
D’après [15]
→ L’animal est placé en décubitus dorsal.
→ Une incision de 8 cm est effectuée sur la ligne blanche, en arrière de l’appendice xyphoïde.
→ L’estomac est exposé ainsi que le duodénum. Il est important de palper l’ensemble des anses intestinales afin de vérifier qu’un morceau de trichobézoard (ou un corps étranger) intestinal ne soit pas présent. Dans le cas où le corps étranger se trouverait dans le duodénum, il est recommandé, si possible, de le faire remonter par taxis dans l’estomac. En effet, une gastrotomie est de bien meilleur pronostic qu’une entérotomie.
→ Une fois cette inspection réalisée, l’estomac est extériorisé et deux points d’appui sont posés sur la grande courbure de l’estomac à l’aide d’un fil monobrin serti d’une aiguille à bord rond de faible diamètre, et des compresses sont positionnées autour de l’estomac. La paroi stomacale est incisée et le contenu est vidé à l’aide d’une seringue de 5 ml. Le corps étranger ou le trichobézoard est retiré à l’aide d’une pince atraumatique (photo 5). Souvent les corps étrangers sont présents au niveau du pylore. La lumière de l’estomac est rincée avec du NaCl stérile tiédi.
→ La paroi de l’estomac est refermée à l’aide de points simples (Biosyn® 4.0). Chez les animaux de grande taille, une fermeture en deux plans peut être réalisée en terminant par un surjet enfouissant. La cavité abdominale est alors rincée avec du NaCl stérile tiédi. Les gants, ainsi que les instruments chirurgicaux sont changés. La paroi musculaire est refermée à l’aide d’un surjet avec du PDS® 3.0, puis un surjet intradermique est réalisé avec un Biosyn® 4.0, et, enfin, de la colle cutanée est appliquée.
→ La voie d’abord est similaire à celle réalisée lors de gastrotomie.
→ L’ensemble du tractus gastro-intestinal doit être exploré. Il est important d’humidifier en permanence le tractus digestif à l’aide de compresses. Afin de limiter l’hypothermie, du NaCl tiédi est utilisé, celui-ci devant être changé au fur et à mesure qu’il se refroidit.
→ Une fois le corps étranger repéré, les pinces vasculaires Bulldog sont positionnées de part et d’autre de celui-ci. L’incision de l’ensemble des couches de l’intestin est réalisée selon le grand axe de l’intestin. Le corps étranger est alors retiré et la section intestinale rincée au NaCl tiédi.
→ Afin de préserver le diamètre de l’intestin, il est recommandé de réaliser une fermeture transverse à l’aide de points simples au Biosyn® 4.0. Avant d’enlever les pinces Bulldog, l’étanchéité de la suture est vérifiée en injectant un peu de NaCl à travers la paroi de l’intestin. L’abdomen est alors rincé et la cavité abdominale est refermée classiquement.
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