ÉTAPE 6 : Examen de l’œil purulent

Les sécrétions purulentes sont à distinguer d’autres types d’excrétions, notamment les sécrétions muqueuses. Ces dernières se présentent sous la forme de paquets non filants gris à grisâtres. Elles s’accumulent généralement à proximité du canthus interne des paupières sous la forme d’un paquet gris. Chez le chien, les sécrétions muqueuses sont généralement associées à des conjonctivites sans surinfection bactérienne, rencontrées notamment lors de conjonctivite folliculaire d’origine allergique ou dans les stades débutants d’une insuffisance lacrymale. Elles peuvent également être associées à des lésions de kératite chronique. Les sécrétions purulentes ont un aspect vert à verdâtre et sont filantes. Ce type de sécrétions est généralement très adhérent à la surface oculaire. Il est ainsi fréquent qu’elles soient collées à la cornée et que des filets de pus s’accumulent dans les culs-de-sac conjonctivaux. Elles témoignent d’une inflammation de nature septique dont l’origine est très diverse : conjonctivale, blépharo-conjonctivale, cornéenne, naso-lacrymale et orbitaire. Les présentations cliniques correspondant à ces différents cas de figure vont être exposées.

ORIGINE CONJONCTIVALE

1. Sécrétions purulentes associées à une insuffisance lacrymale

Causes d’insuffisance lacrymale

Face à des sécrétions purulentes le long de la surface oculaire, le premier réflexe consiste à effectuer un test de Schirmer (^{photos 1a} et ^1b). En effet, chez le chien, l’insuffisance lacrymale quantitative est probablement la première cause d’inflammation de nature septique de la surface oculaire. Le test de Schirmer chez le chien doit être supérieur ou égal à 12 mm/min. En cas d’insuffisance lacrymale chronique ou importante, les sécrétions purulentes sont généralement adhérentes à la cornée, de même qu’elles s’accumulent dans les culs-de-sac conjonctivaux. Toutefois, l’insuffisance lacrymale n’est pas toujours quantitative. Elle peut aussi être associée à un déficit de fermeture des paupières par paralysie du nerf facial, à une impossibilité mécanique de fermeture des paupières (lagophtalmie) en cas d’exophtalmie, ou encore être la conséquence d’un déficit qualitatif du film lacrymal (plus rare), généralement consécutifs à une anomalie de la phase muqueuse du film lacrymal. Dans ce dernier cas, la réalisation d’un temps de rupture du film lacrymal peut être intéressante lors de suspicion clinique.

Rôle des larmes

Les conjonctivites bactériennes sont très fréquentes en cas d’insuffisance lacrymale. En effet, les larmes jouent un rôle fondamental dans la défense des surfaces oculaires contre les micro-organismes, par un effet passif de lavage, tout d’abord, et dans la mesure où les larmes contiennent des molécules antimicrobiennes, comme les immunoglobulines. Les culs-de-sac conjonctivaux renferment habituellement une flore commensale en faible quantité et une insuffisance lacrymale entraîne une surpopulation de micro-organismes, donc une conjonctivite purulente [⁵].

Signes d’insuffisance lacrymale

Lorsque l’insuffisance lacrymale est chronique, en plus des signes de conjonctivite purulente, des lésions de kératite chronique sont présentes. Elles sont plus marquées dans le quadrant dorsal de la cornée et se caractérisent par une néovascularisation, un aspect terne, dépoli, voire irrégulier, de la surface cornéenne, une pigmentation mélanique de la cornée. Lorsque l’insuffisance lacrymale est plus modérée et/ou récente, il convient d’examiner le reflet d’une source lumineuse sur la cornée afin de mettre en évidence un aspect terne et dépoli de sa surface, et de réaliser un test au rose Bengale. Le colorant se fixe habituellement de façon diffuse et irrégulière en regard des quadrants dorsaux de la cornée, généralement les plus touchés en cas d’insuffisance lacrymale.

Chez le chat, l’insuffisance lacrymale est fréquemment évoquée, mais les descriptions bibliographiques des signes cliniques associés font défaut et l’existence même d’une telle affection ne fait pas consensus. De plus, les valeurs du test de Schirmer chez des animaux sains sont très disparates, allant de moins de 5 mm/min à 20 mm/min selon les études et les individus.

2. Sécrétions purulentes associées à un corps étranger

La présence de sécrétions oculaires purulentes, de façon unilatérale et récente, doit aussi évoquer pour le clinicien un corps étranger fiché dans un cul-de-sac conjonctival, notamment si le test de Schirmer ne révèle pas de déficit quantitatif ni l’examen de la cornée de lésions de kératite évocatrices (^{photo 2}). Habituellement, des signes de douleur oculaire aiguë sont présents, notamment un blépharospasme important. Les corps étrangers d’origine végétale, et notamment les épillets, représentent probablement le cas de figure le plus fréquent.

Après instillation d’une goutte d’anesthésique local sur la surface oculaire et nettoyage des sécrétions purulentes, il convient d’explorer les culs-de-sac conjonctivaux, en faces externe et interne de la membrane nictitante notamment. Lorsque le corps étranger est situé sur la face interne de la membrane nictitante, des ulcères traumatiques localisés au quadrant ventral de la cornée sont généralement associés. En raison de l’infection bactérienne présente en regard des surfaces oculaires, il est fréquent que ce type d’ulcère se surinfecte et s’approfondisse dans le stroma.

3. Autres causes de conjonctivite bactérienne

Chez le chien

Chez le chien, les conjonctivites bactériennes résultent généralement d’un facteur prédisposant, comme cela a été évoqué : insuffisance lacrymale, corps étranger. De même, dans le cadre d’une hospitalisation ou d’un animal très débilité, des conjonctivites bactériennes peuvent apparaître. Ainsi, dans l’espèce canine dans la majorité des cas, il n’existe pas de micro-organisme susceptible de provoquer une conjonctivite bactérienne de façon primitive.

Le virus de la maladie de Carré peut toutefois être responsable de conjonctivites purulentes chez le chiot, en raison du tropisme du virus pour les surfaces oculaires et les glandes lacrymales.

Chez le chat

Contrairement à ce qui se passe chez le chien, chez le chat, les premières causes de conjonctivite purulente sont infectieuses. Ainsi, Chlamydophila felis est probablement le premier agent de conjonctivite bactérienne dans cette espèce, et sa présence doit être évoquée face à un tableau clinique de conjonctivite purulente sans lésion cornéenne associée. La présentation clinique est le plus souvent unilatérale (^{photo 3}). La détection de la bactérie peut être effectuée par un frottis conjonctival ou à l’aide de la technique PCR (polymerase chain reaction) de l’ADN de celle-ci après la réalisation d’un frottis conjonctival. Comme pour toute conjonctivite bactérienne, le frottis conjonctival peut révéler des filets de mucopus et de polynucléaires neutrophiles. Dans moins de 50 % des cas, des formations réticulées (inclusions basophiles) de Chlamydophila felis sont mises en évidence à l’intérieur des cellules de l’épithélium conjonctival, à proximité du noyau. Différentes souches de Mycoplasma sp. sont aussi à l’origine de conjonctivites purulentes chez le chat. De plus, les kératites herpétiques sont susceptibles de favoriser des surinfections bactériennes d’origine conjonctivale dans cette espèce.

4. Traitement des conjonctivites bactériennes

Agents pathogènes responsables

Chez le chien, comme cela a été indiqué, les conjonctivites bactériennes sont le plus souvent la conséquence d’une infection par des agents pathogènes opportunistes résidant sur la surface conjonctivale : des coques à Gram positif (Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus et Staphylococcus pseudo-intermedius, Streptococcus spp.), des coques à Gram négatif (Nesseria spp.), des bacilles à Gram positif (Corynebacterium spp.) et des bacilles à Gram négatif (Pseudomonas aeruginosa, Eschericha coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Hemophilus spp., Moraxella spp., Bacillus cereus). D’autres agents pathogènes existent, comme Actinomyces spp., Nocardia, et, chez le chat : Chlamydophila felis, Chlamydophila pneumoniae et Mycoplasma [¹, ³, ⁸].

La réalisation d’une mise en culture bactérienne et d’un antibiogramme lors de conjonctivite bactérienne n’est pas justifiée en routine chez le chien pour différentes raisons : les bactéries en cause sont, le plus souvent, des agents pathogènes opportunistes connus. De plus, dans la grande majorité des cas, les antibiotiques locaux proposés dans la pharmacopée vétérinaire, associés à des soins de lavage ou à des antiseptiques, permettent de guérir la conjonctivite bactérienne dans un bref délai (inférieur à 8 jours).

Quand réaliser un antibiogramme ?

Un antibiogramme est justifié dans le cas exceptionnel d’une conjonctivite bactérienne réfractaire au traitement de première intention. Le prélèvement conjonctival se fait par écouvillonnage en regard du cul-de-sac conjonctival inférieur, en prenant soin de respecter le bord libre et la région des cils de la paupière. Il est analysé sur place si le vétérinaire dispose d’un laboratoire approprié ou bien envoyé, sous couvert d’un milieu de transport adéquat, dans un laboratoire d’analyses bactériologiques vétérinaires.

Antibiotiques par voie topique

Les antibiotiques par voie topique se présentent sous la forme de collyres, de gels ou de pommades. La monothérapie est recommandée. Tant que la cause sous-jacente n’est pas correctement gérée (et notamment en cas d’insuffisance lacrymale), les récidives sont fréquentes et de nouvelles cures de 8 jours sont requises à chaque épisode de conjonctivite bactérienne, associées à un lavage sous pression des surfaces oculaires à l’aide d’un sérum physiologique. La posologie est d’une goutte de collyre quatre fois par jour jusqu’à guérison (en général 5 à 8 jours) lors d’une forme aiguë et d’une goutte de collyre ou de pommade deux à quatre fois par jour pendant 10 jours dans une forme chronique. Les antibiotiques disponibles dans la pharmacopée vétérinaire sont les suivants [⁴] :

– la polymyxine, une molécule bactéricide dont l’action est limitée aux bactéries à Gram négatif. Elle est le plus souvent associée à la néomycine ;

– la néomycine, un aminoside bactéricide pour les staphylocoques et les bactéries à Gram négatif. Les résistances sont nombreuses. Cette molécule peut provoquer une réaction d’allergie lors de son utilisation à long terme ;

– l’acide fusidique, gel à 1 %, actif sur de nombreuses bactéries à Gram positif et particulièrement sur les staphylocoques avec une action de 12 heures ;

– le chloramphénicol, pommade à 1 %, bactériostatique, actif sur un large spectre de bactéries à Gram positif ou négatif, comprenant les mycoplasmes, à l’exception de Pseudomonas aeruginosa.

Chlamydiose du chat

Concernant la chlamydiose du chat, la bactérie en cause est sensible aux tétracyclines, à l’érythromycine, au chloramphénicol, à la rifampicine, aux fluoroquinolones et à l’azythromycine. Le seul antibiotique topique disponible dans la pharmacopée vétérinaire est le chloramphénicol. Lorsque des signes respiratoires ou une hyperthermie sont également présents, le recours aux antibiotiques par voie orale peut se justifier. Les tétracyclines sont recommandées (bactérie intra­cellulaire stricte), comme la doxycycline (10 mg/kg/j en une prise) pendant 7 à 21 jours. Cette dernière permet de soigner la conjonctivite, mais seule une administration prolongée sur 28 jours élimine le micro-organisme. La doxycycline peut modifier la flore intestinale, conduire à une œsophagite et à un rétrécissement œsophagien, et avoir un effet photosensibilisant chez les chats blancs [²]. Son impact sur l’œsophage est prévenu par une administration sous forme de suspension ou de comprimé suivi d’un bolus d’eau [²].

BLÉPHARITES

Les blépharites sont des inflammations de la face externe et du bord libre des paupières (^{photo 4}). Elles sont généralement responsables de la formation et de l’accumulation de croûtes sur l’ensemble du pourtour palpébral. Les blépharites sont d’origines diverses, mais la majorité d’entre elles sont la conséquence d’infections bactériennes “banales” du bord libre des paupières, habituellement par des coques à Gram positif. Lorsque les lésions de blépharite sont très aiguës, une conjonctivite bactérienne se développe parfois par contiguïté des deux territoires concernés.

Le traitement des blépharites d’origine infectieuse “banale” repose avant tout sur le recours aux antibiotiques par voie orale pendant 2 semaines ou plus. Lors de signes de conjonctivite purulente associée, un traitement topique antibiotique sous forme de collyre ou de pommade, comme ceux précédemment évoqués, peut être justifié.

Certaines affections palpébrales, comme les tumeurs du bord libre de la paupière ou les chalazions (engorgement des glandes tarsales du bord libre de la paupière), peuvent également se compliquer d’une conjonctivite purulente. Au traitement causal, il convient alors d’adjoindre des antibiotiques par voie topique comme ceux précédemment mentionnés.

ULCÈRES CORNÉENS

En cas d’ulcère cornéen simple non surinfecté, seul un épiphora est généralement associé en raison du stimulus douloureux provoqué par la lésion (^{photos 5} à ⁷). La présence de sécrétions purulentes en cas d’ulcère cornéen est toujours à considérer avec beaucoup d’attention, celles-ci pouvant résulter de deux situations différentes.

1. Quand ont lieu des sécrétions purulentes ?

Tout d’abord, en l’absence de signes de complication infectieuse en regard du lit de l’ulcère, la présence de sécrétions purulentes peut être l’indice d’une autre affection qui a possiblement favorisé, dans un second temps, le développement d’un ulcère cornéen. L’insuffisance lacrymale en est l’exemple le plus emblématique.

Ensuite, l’ulcère cornéen peut avoir été primitif. Dans ce cas, les sécrétions purulentes trahissent vraisemblablement un processus de surinfection bactérienne du lit de l’ulcère. Il ne s’agit alors plus d’un ulcère “simple” et une atteinte du stroma cornéen (cratère, kératomalacie) est généralement identifiée. Ainsi, les surinfections bactériennes du lit d’un ulcère cornéen initialement superficiel peuvent être responsables d’un approfondissement de celui-ci qui justifie parfois le recours à un traitement chirurgical lorsque l’infection n’est pas maîtrisée, pour ne pas compromettre l’intégrité de la cornée. En effet, à la différence de l’épithélium, qui représente une véritable barrière contre les micro-organismes, le stroma hydrophile est un site de surinfection bactérienne relativement fréquent lors d’ulcère cornéen, notamment chez les races brachycéphales. Les ulcères à collagénases caractérisés par un ramollissement aigu et spectaculaire du stroma cornéen (processus de kératomalacie), secondaire habituellement à une surinfection bactérienne due à des bacilles à Gram négatif, représentent un cas de figure dans lequel des sécrétions mucopurulentes sont généralement identifiées.

2. Approche thérapeutique

L’approche thérapeutique doit être adaptée à ces deux cas de figure. Par exemple, lors d’une insuffisance lacrymale compliquée d’un ulcère cornéen “simple”, un antibiotique à large spectre comme ceux indiqués précédemment peut se révéler suffisant. En revanche, lorsqu’un ulcère cornéen primitif est en voie de surinfection, le recours à un antibiotique dont le spectre est élargi aux bacilles à Gram négatif est requis. Des quinolones par voie topique (ofloxacine, ciprofloxacine), de la tobramycine, voire de la gentamicine, sont alors indiquées. La fréquence d’instillation doit être très élevée et généralement associée à l’utilisation d’un collyre à activité anticollagénases notamment [⁶].

INFLAMMATION SEPTIQUE DE L’ORBITE

Les cellulites orbitaires ou abcès orbitaires correspondent à des inflammations suppurées très aiguës de l’orbite, c’est-à-dire des tissus mous péri-oculaires et rétrobulbaires (^{photo 8}). Ces affections sont souvent la conséquence de la migration d’un corps étranger par voie transpalatine (en arrière de la dernière molaire supérieure), ou transconjonctivale. Néanmoins, la présence ou la persistance d’un corps étranger est rarement vérifiée. Ce type d’inflammation est responsable d’une douleur très vive irradiant l’ensemble de la sphère oculaire, ainsi que d’une douleur vive à l’ouverture de la gueule, provoquant ainsi une diminution de la fréquence des aboiements chez le chien et une anorexie. En effet, lors de l’ouverture de la gueule, la branche montante de la mandibule vient appuyer sur les tissus mous rétrobulbaires enflammés, majorant la douleur. L’examen clinique révèle également une exophtalmie, une congestion, ainsi qu’un œdème des conjonctives pouvant entraîner une difficulté de fermeture des paupières (lagophtalmie) dans certains cas. La présence de sécrétions purulentes est presque systématique.

Le traitement des cellulites orbitaires repose sur l’administration d’antibiotiques à large spectre par voie systémique et d’anti-inflammatoires également par voie systémique [⁷] Rarement, un corps étranger peut rester séquestré dans l’orbite ou en région périorbitaire et justifier un traitement chirurgical. Des examens d’imagerie comme l’échographie, la tomodensitométrie ou un examen d’imagerie par résonance magnétique de l’orbite peuvent le mettre en évidence. Le traitement chirurgical peut consister en une extraction échoguidée de petits corps étrangers comme des épillets, et, dans les cas ou le corps étranger est plus profond, en une orbitotomie. Enfin, lorsqu’une poche liquidienne de pus est mise en évidence par un examen d’imagerie, un drainage peut être envisagé en arrière de la dernière molaire supérieure, à l’aplomb de l’orbite. Les bactéries en cause sont très différentes d’un cas clinique à un autre et au sein même des séries de cas. Il semble que des agents pathogènes anaérobies soient assez fréquemment rencontrés. Lorsque cela est possible, une ponction échoguidée rétrobulbaire ou péribulbaire peut être intéressante afin de soumettre l’échantillon à un examen bactériologique pour la réalisation d’un antibiogramme. Lorsque les signes d’atteinte de l’état général sont prononcés et qu’une anorexie est associée au tableau clinique, une hospitalisation est parfois justifiée afin de réhydrater l’animal et de gérer la douleur par l’utilisation de morphiniques. Le pronostic est généralement bon, mais, lorsque la pression et l’étirement du nerf optique sont conséquents et durables, une cécité plus ou moins réversible peut être observée (rare !).

INFECTION DES VOIES DE DRAINAGE LACRYMO-NASALES

Une infection des voies de drainage lacrymo-nasales est également appelée une dacryocystite (^{photo 9}). Elle siège habituellement en regard du sac ou du canal lacrymo-nasal. Elle est habituellement provoquée par un corps étranger dans le système de drainage lacrymo-nasal, tel qu’un épillet.

La présentation clinique est souvent très évocatrice. Elle se traduit par des sécrétions purulentes accumulées à proximité du canthus interne, sans signe de douleur associée ni lésion significative de conjonctivite et/ou de kératite. Par pression transpalpébrale à proximité du canthus interne de l’œil, il est possible de voir sourdre du pus à partir d’un ou des deux points lacrymaux. En raison de l’absence de signes de douleur et d’inflammation oculaire, il est fréquent que les animaux atteints de dacryocystite soient présentés après un temps d’évolution relativement long.

Le traitement repose sur l’instillation d’un collyre antibiotique et surtout sur le rinçage sous pression des voies de drainage lacrymo-nasales à l’aide d’une solution antiseptique de bétadine à 1 %. Ce rinçage, effectué après cathétérisme des voies de drainage, doit être effectué plusieurs fois pendant 1 à 2 semaines (la mise en place et la suture d’une sonde lacrymale peuvent être parfois nécessaires). Il permet souvent l’expulsion des corps étrangers à l’origine de cette affection purulente. Dans de rares cas, une extraction chirurgicale après dacryocystotomie est nécessaire.

Conclusion

Si la résolution des conjonctivites bactériennes chez le chien ne pose pas habituellement de grande difficulté en raison des agents pathogènes incriminés, le diagnostic de la cause qui a favorisé ce type de conjonctivite représente le point crucial pour le vétérinaire. Il convient de réaliser un examen attentif de l’ensemble de la surface oculaire (de la cornée notamment), de vérifier la symétrie de la position des globes oculaires dans l’orbite et l’aspect du bord libre des paupières, d’avoir parfois recours à un cathétérisme des voies de drainage lacrymo-nasales, et de rechercher un éventuel corps étranger fiché dans un cul-de-sac conjonctival en cas de sécrétions intenses unilatérales.

Chez le chat, la situation est différente. En effet, la plupart des conjonctivites bactériennes sont la conséquence d’agents pathogènes primitivement responsables de la conjonctivite. La bactérie la plus fréquemment incriminée est Chlamydophila felis. Son éradication peut se révéler longue et des récidives sont fréquemment observées.

Références

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• 2. Gerhardt N et coll. Pharmacokinetics of enrofloxacin and its efficacy in comparison with doxycycline in the treatment of Chlamydia felis infection in cats with conjunctivitis. Vet. Rec. 2006;159:591-594.
• 3. Jongh et coll. Les inflammations bactériennes des surfaces conjonctivo-cornéennes chez le chien : à propos de 58 cas cliniques. Prat. Med. Chir. Anim. Comp. 2007;42:137-144.
• 4. Kern TJ. Antibacterial agents for ocular therapeutics. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2004;34:655-668.
• 5. Maggs DJ. Ocular pharmacology and therapeutics. In: Slatter’s fundamentals of veterinary ophthalmology. 4^e éd. 2008:33-43.
• 6. Payen G, Azoulay T, Dean E et coll. Prescription et utilisation raisonnées des antibiotiques chez les animaux de compagnie : kératites ulcéreuses chez le chien et le chat. Document établi par le Gemo (groupe d’étude des maladies oculaires). 2014.
• 7. Regnier A. Clinical pharmacology and therapeutics. Part 2: antimicrobials, anti-inflammatory agents, and antiglaucoma drugs. In: Veterinary Ophthalmology. 4^th ed. Gelatt KN, ed. Blackwell publishing. 2007:288-331.
• 8. Varges R et coll. Antimicrobial susceptibility of Staphylococci isolated from naturally occurring canine external ocular diseases. Vet. Ophthalmol. 2009;12:216-220.