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LÉSIONS TRAUMATIQUES CHEZ LE JEUNE BOVIN
Article de synthèse
Auteur(s) : Béatrice Bouquet
Fonctions : Cabinet vétérinaire
8, rue des Déportés
80220 Gamaches
Différents procédés de réduction et de stabilisation chirurgicales des fractures mandibulaires sont décrits dans les sites de partage d’expérience.
En théorie, la réparation chirurgicale des fractures de la mandibule est plus complexe que celle d’un os long. La présence de dents dans la ligne de fracture peut compliquer une intervention. Le contour incurvé de la mandibule ne facilite pas la mise en place d’implants traditionnels. En outre, il convient de considérer la perte de fonction, au moins partielle, associée à un défaut d’ingestion ou de buvée, soit un manque à gagner souvent ignoré, mais irréparable en production [2].
En pratique, des forces de contrainte plus diverses, donc moindres, considérées individuellement, s’exercent sur une mâchoire de jeune ruminant, par rapport à un membre qui doit porter le corps et surtout supporter les contraintes de la phase de lever ou de coucher. Face aux fractures mandibulaires, les praticiens choisissent occasionnellement l’option “réparation chirurgicale” (encadré 1) [13]. Ils décrivent alors leurs résultats et leurs difficultés. Le biais habituel est à considérer : les échecs ne font pas l’objet d’un rapport “public”. Il convient de lire entre les lignes les difficultés rencontrées, mais aussi leur plaisir à “réparer” : « Certains cas parviennent encore à réveiller la part de passion qui entretient le plaisir de la pratique de notre art au quotidien » évoque Eric Le Gall [13].
Le recours au fil d’acier orthopédique est fréquent, mais la fixation peut rester instable avec ce type de dispositif, surtout chez les bovins (contraintes plus intenses que chez les chevaux). La malocclusion ou la rupture du fil sont des complications possibles [3]. Une différence importante entre les bovins et les équins réside dans les mouvements masticatoires qui provoquent de sérieuses contraintes sur les implants. Le recours au cerclage interdentaire seul pour stabiliser une fracture est dès lors discutable [4].
Chez une génisse de 19 mois, une fracture caudale a été stabilisée avec succès au moyen d’un simple cerclage au fil d’acier déc. 6 (trous de 3 mm à 1,5 cm du bord), de même dans l’étude de Nuss et coll., dans trois cas de fractures de la symphyse [7, 8]. Une fixation par cerclage percutanée a été efficace chez 6 animaux affectés dans la partie intermédiaire ou le corps de la mandibule. Dans cette étude, 14 guérisons sur 19 cas traités ont été constatées et les animaux sont restés en moyenne 4 ans supplémentaires en production [7].
Une version pratique du cerclage percutané amène à protéger la peau d’un cisaillement par les cerclages. Chaque fil de cerclage traverse le capuchon d’une aiguille. Perforé au préalable, ce bouchon est disposé le long de l’os mandibulaire fracturé, il participe à répartir les forces de pression, donc renforce la cohésion, malgré sa souplesse [13].
Ce dispositif externe a tendance à accumuler les sérosités cicatricielles et les matériaux alimentaires, d’où un aspect assez peu ragoûtant pendant la cicatrisation (photos 2a et 2b).
Au Québec, Ayral et coll. moulent la résine à laquelle sont reliés les cerclages à l’intérieur de la bouche (neuf guérisons sur treize) [1]. Celle-ci est laissée en place 4 à 6 semaines au maximum. En forme de U, elle épouse les branches de la mandibule. Elle débute en avant des prémolaires (photo 3). L’attelle est épaisse, mais pas trop pour permettre la fermeture de la bouche (le frein de la langue est préservé). Elle est limée au besoin et perforée pour placer des cerclages en regard de la ligne gingivale : trois cerclages rostraux croisés et deux à quatre cerclages caudaux d’un diamètre 20 G sont insérés sur la base d’un guide-aiguille de 14 G. Les cerclages caudaux sont noués à l’extérieur, tandis que les rostraux sont noués sur la face labiale de la partie incisive [1].
Selon Desrochers, les trois paramètres à prendre en considération pour les choix thérapeutiques sont l’âge, le type et l’implication ou non d’une molaire [4]. L’intérêt d’une résine moulée dans la bouche est de stabiliser exactement dans l’axe des forces de tension qui s’exercent. Le cortex osseux est fin chez les jeunes ruminants : y insérer des broches peut se révéler délicat [1]. Par rapport aux broches, il existe un moindre risque de lésion des racines dentaires, de migration ou de perte de stabilité. De bons résultats ont été obtenus.
Dans une version moderne et plus invasive de la stabilisation au plâtre avec attelles, des broches transcorticales sont reliées à une résine disposée en arc à l’extérieure des mandibules [6]. L’intérêt est de placer les implants loin du foyer de fracture (ouverte et contaminée). Il convient d’extraire les dents impliquées dans le trait de fracture. Il est recommandé d’inciser la peau pour éviter qu’elle ne s’enroule autour de la broche, de sélectionner une vitesse de rotation lente, et d’irriguer pour refroidir la zone d’implantation (nécrose thermique). Les broches sont transfixiantes jusqu’aux premières prémolaires, hémifixantes plus caudalement. Il convient d’éviter le foramen mentonier, le canal mandibulaire, et, autant que possible, les racines dentaires(1). Les broches sont insérées et sectionnées à 4 ou 5 cm de la peau, leurs extrémités sont recourbées parallèlement à la peau. La réduction est effectuée dans un troisième temps. Le tuyau moule pour la résine est disposé en arceau autour des mandibules à l’extrémité des broches (coupé en deux dans la longueur pour faciliter sa mise en place, puis recollé avec de l’adhésif pour pieds par exemple). Une résine pâteuse (polyméthylmétacrylate [PMMA]) est coulée à l’intérieur. Les complications possibles sont une perte de tenue des broches, une ostéomyélite, une non-consolidation. Ce système, imaginé en pratique canine, est utilisé en rurale, par exemple par Fréderik Janssens (encadré 2 et photos 4a et 4b) [13].
Certains praticiens, orthopédistes à leurs heures en canine, préfèrent les traditionnels fixateurs externes (broches), reliés aux broches transcorticales par des coapteurs. Il convient d’anticiper la croissance de l’animal, les coapteurs risquant de se retrouver dans les chairs très vite, imposant un retrait anticipé. Ainsi dans un cas décrit par Eric Le Gall en 2011 (encadré 3) [13].
Des systèmes de fixation externe élaborés ont été imaginés en Allemagne et utilisés chez le cheval lors de fracture du maxillaire conjointement à la mandibule. Ils stabilisent dans les deux plans, vertical et horizontal, et sont munis de crochets (AO/ASIF). Il s’agit de l’appareil de Kischner Ehmer modifié dont le coût et l’encombrement font obstacles à l’achat [9].
En général, la gestion postopératoire des systèmes à coapteurs est assez contraignante en termes de conduite d’élevage [2].
Pour les puristes “canins” qui le pratiquent occasionnellement, deux petites broches peuvent être disposées en croix dans la région interalvéolaire (0,3 mm de diamètre type Steinman) (Kumar et coll. rapporté par [9]).
Une réparation par enclouage centromédullaire peut conduire à une stabilisation adéquate des abouts osseux, pour autant que les implants soient bien choisis [3]. Un cas de fracture ouverte sur la branche horizontale de la mandibule survenue lors d’un part dystocique chez un veau nouveau-né (1 jour) a été soigné en référé avec des broches de type Steinman de calibre 1,5 mm, insérées après une anesthésie locale (lidocaine 2 %) depuis la 4e incisive jusqu’à la dernière molaire des deux côtés (fracture bilatérale) [3]. Le veau a été nourri par l’homme pendant 10 à 12 jours postopératoire avant son retour sous la mère.
Bruno Mussche, praticien, explique que l’enclouage est justifié dans certains contextes de fractures mandibulaires (encadré 4 et photos 5a et 5b) [13].
Le coût de l’intervention, en matériel, mais aussi en temps, est à prendre en compte. Le retrait des implants peut nécessiter une seconde intervention. Une radiographie peut s’imposer avant la mise en œuvre de certaines techniques (enclouage).
Ravary et coll. classent par ordre de prix et de facilité les différentes techniques possibles. Le cerclage simple est le plus aisé et le moins coûteux [9]. L’immobilisation externe à l’aide d’une attelle en résine stabilisée par cerclage ou les broches intramédullaires sont classées à peu près ex aequo pour les deux critères.
Les broches transcorticales avec un tube en résine sont aussi onéreuses et, selon cette auteure, peut-être plus difficiles à mettre en place que des plaques généralement jugées trop coûteuses en pratique rurale.
Certaines techniques requièrent un environnement hospitalier. Un veau ne peut qu’être en décubitus latéral à la ferme, ce qui peut ne pas convenir.
Bruno Mussche décrit un placer en décubitus dorsal pour l’enclouage centromédullaire. Cela impose une anesthésie gazeuse (isoflurane) avec une assistance respiratoire. Par exemple, pour une induction chez un charolais âgé de 8 jours : 0,1 ml de romifidine à 10 mg/ml par voie intraveineuse (IV) et 0,9 ml de kétamine à 100 mg/ml, associées à de la buprénorphine (hors autorisation de mise sur le marché [AMM]), une perfusion de Ringer lactate, une intubation avec une sonde n° 11. À l’inverse, pour la résine interne fixée par cerclages, Ayral et coll. recommandent un placer en décubitus sternal. L’anesthésie gazeuse ou la sédation doivent être suffisamment profondes pour une relaxation temporo-mandibulaire adéquate et l’obtention d’une ouverture buccale suffisante chez le veau. L’intubation est effectuée par le nez, et la langue réclinée vers l’arrière, bouche ouverte, à l’aide d’un rouleau.
Une étape de nettoyage (NaCl) (débridement au scalpel et sutures des tissus mous lésés) précède la réparation osseuse. Il existe un risque de sur-réduction et de superposition des abouts osseux. Chez une génisse de 19 mois, Ravary et coll. ont dû étêter les deux abouts osseux, qui se superposaient en raison de la contracture musculaire. Ainsi, il convient d’être précautionneux lors de la réduction pour préserver le nerf facial(1) (fractures caudales).
La difficulté du retrait des cerclages, coincés dans un cal osseux est à considérer. Mais ceux-ci sont à retirer absolument en raison de l’effet “corps étranger”, source de complications (séquestres, fistules) [1]. Selon les données publiées, un séquestre doit parfois être extrait en seconde intention, ou une périostite alvéolaire impose d’extraire une dent, mais cela n’est pas rapporté dans un cas précis en pratique rurale [4].
Un examen radiographique et une inspection soigneuse facilitent le traitement et l’appréciation de la complexité d’un cas.
Un cal et une fistulisation autour des implants en métal sont une trouvaille constante dans le montage avec cerclages utilisé par Ayral et coll, par exemple, ou encore autour des fils du montage de Guillaume [1, 13]. Cela ne semble pas affecter le taux de survie à long terme (10 sur 14 ruminants dans l’étude d’Ayral, pas seulement des bovins, avec un traitement antibiotique pendant 14 jours).
La complication de restes d’aliments entre le système de fixation externe et la gencive peut aussi provoquer des infections (photo 6).
De nombreux antibiotiques sont prescrits. Fusobacterium necrophorum et d’autres contaminants potentiels hôtes de la bouche sont des anaérobies. Les imidazolés, avec indication d’AMM “infection buccale” chez les chiens (Stomorgyl®, Histacetyl®) et prescrits par les dentistes en médecine humaine, sont interdits en production animale, par défaut de limite maximale de résidus. La lincomycine, pertinente pour les bactéries anaérobies, pourrait trouver une indication dans ces contextes, par extension.
Dans un cas clinique chez une génisse de 19 mois, Ravary et coll. initie le traitement en première intention avec du sulfamide-triméthoprime (TMP), mais change d’antibiotique 6 jours après l’intervention en raison de l’apparition d’une fièvre et d’une reprise du gonflement local (fluoroquinolone) [8]. Une antisepsie orale a parfois été recommandée pendant la convalescence [3].
Timothée Audoin témoigne du succès initial de la pose de fixateurs externes chez une très jeune génisse, mais, l’éleveur refusant les soins quotidiens de désinfection, le jeune bovin est mort.
Un prélèvement pour antibiogramme congelé, dès le premier jour d’intervention, serait justifié dans un contexte d’usage prudent de certains antibiotiques et de bactériologie facilement disponible en pratique rurale. Le recours aux antibiotiques locaux (pommades tarissement) est pratiqué hors AMM [13].
Dès le lendemain d’une intervention et lors de fractures simples et rostrales, les bovins mangent spontanément. Aucune publication ne mentionne la nécessité de gérer la douleur étroitement. Les praticiens rapportent un recours aux analgésiques, butorphanol ou romifidine, dans leurs protocoles anesthésiques. Des anti-inflammatoires non stéroïdiens sont assez classiquement, mais parcimonieusement, administrés.
Outre l’antibiothérapie et le traitement anti-inflammatoire, Ravary et coll., en milieu hospitalier, prescrivent une hydrothérapie locale et des diurétiques pour limiter l’œdème [8].
Il convient d’évaluer l’ampleur de la motivation et les possibilités (temps, installations) de l’éleveur pour les gestes associés à un traitement chirurgical de fracture mandibulaire. Cela est également vrai pour d’autres décisions thérapeutiques en pratique rurale.
Aucun.
Aux praticiens, auteurs des retours d’expériences sur lesquelles s’appuie cet article.
Un traitement est à préférer à l’expectative (ou l’euthanasie) pour les raisons suivantes :
- une rapidité de guérison chez le jeune animal et dans cette zone bien vascularisée ;
- une facilité à traiter en termes d’abord et de possibilité de stabilisation ;
- une origine iatrogène (aspect moral) ;
- une forte valeur potentielle des animaux après élevage et un faible prix de revient de ces interventions [12].
→ Une salivation, une anorexie, une légère tuméfaction de la mâchoire, la moitié droite des incisives très mobile : un veau charolais de 170 kg présente en 2013 une fracture non déplacée de la symphyse et de la branche mandibulaire droite, entre les incisives et la prémolaire. Un anti-inflammatoire non stéroïdiens et un antibiotique sont administrés (pénicilline longue action), en même temps que l’anesthésie est initiée (xylazine 2 %, 0,8 ml et butorphanol, 1,6 ml, par voie intraveineuse). Placé en décubitus dorsal, le veau est intubé (sonde de 12) et l’anesthésie gazeuse est induite (fluothane). Après tonte, lavage et désinfection, une anesthésie locale vient compléter l’ensemble (xylocaïne, 5 ml injectés sous la peau, dans les foramens mentonniers gauche et droit). Des broches de 2 ou 3 mm sont insérées à la visseuse à travers la symphyse, deux cranialement et deux dans le corps droit de la mandibule.
→ Une gaine pour anesthésique jetable sert de moule à la résine qui joue le rôle de fixateur externe. Ce dispositif impressionnant est assez facile à réaliser et bien toléré dans les conditions d’élevage actuelles [13].
→ Un veau de 2 à 3 mois est présenté avec des lésions nécrotiques sous labiales, une large fente palatine traumatique, et de nombreuses fractures de différents os de la mâchoire. Les lésions maxillaires, bien qu’identifiées, n’ont pas été réduites ni stabilisées. Des fixateurs externes sont mis en place via une broche en partie antérieure, pour maintenir en appui l’extrémité libre des mandibules (en raison d’un trait de fracture oblique) ainsi que deux broches traversant les deux mandibules afin de les solidariser. L’ensemble est relié aux broches externes supports via des coapteurs classiques, serrés après vérification de l’alignement des molaires et de la possibilité de mastication, soit un travail chirurgical élaboré. L’éleveur était demandeur pour cette intervention chirurgicale, malgré les réserves émises par le praticien, car la génisse avait des origines de “future championne”. Ce veau a été perfusé, une antibiothérapie a été poursuivie pendant 10 jours (pénicilline-streptomycine et marbofloxacine).
→ Lors du contrôle après une semaine, le veau s’alimente normalement (granulés, foin, lait maternel), malgré une persistance du ptyalisme. À trois semaines environ, le coapteur rentrant dans les chairs, le montage a été ôté plus tôt que prévu, sous anesthésie (la fente palatine s’est refermée spontanément). Les escarres ont été nettoyés et traités avec des antibiotiques longue action localement (pommade intramammaire de tarissement dans les orifices des broches). À 6 semaines, une déformation inesthétique des mandibules restait évidente (cal) comme cela est souvent rapporté, sans perte de fonction.
→ Il est nécessaire d’enlever les implants osseux (seconde anesthésie), responsables de fistules chroniques, et surtout les cerclages.
→ Des clous centromédullaires ont parfois été laissés en place sans soucis.
→ Les complications possibles sont une perte de tenue des broches, une ostéomyélite, une non-consolidation.
→ Des esquilles doivent parfois être extraites.
→ Selon Bruno Mussche qui a pratiqué l’enclouage centromédullaire dans un cas précis (veau charolais de 8 jours avec fracture des deux branches de la mandibule rapportée sur Vetofocus), les arguments pour le recours à une broche de 3 mm dans chaque branche de la mandibule longitudinalement sont :
- pour un veau allaitant, un matériel d’ostéosynthèse ne dépassant pas, ce qui exclut les fixateurs externes ;
- une fracture très instable ;
- des corticales de ce type de mandibule assez fines ;
- les boutons racines des dents définitives tout proches.
« A condition de se donner les moyens, il est tout à fait possible de réaliser ce genre d’interventions, finalement assez rapides. Mais il faut prendre toutes les précautions en ce qui concerne le diagnostic, le choix thérapeutique, l’anesthésie (assistance respiratoire !), l’asepsie et les soins postopératoires. Traiter un veau comme un animal de compagnie en somme » [13].
→ Les broches sont engagées à partir du fragment distal en visant l’espace médullaire de chaque branche mandibulaire. Cela donne une bonne stabilité et une bonne reconstruction anatomique, même si toutes les esquilles ne peuvent être attrapées. Les broches sont coupées le plus près possible de l’os et enfouies sous la peau.
→ Un antibiotique à base d’ampicilline et de colistine est administré pendant 3 jours, ainsi que la flunixine per os, pendant 3 jours (demi-dose pour bovin). Le soir même, le veau tête sous la mère. 1 mois plus tard, il n’a pas de retard de croissance, les broches sont restées en place [13]. Un an plus tard, la génisse n’a présenté aucune complication et n’a gardé aucune séquelle.
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