Maladie inflammatoire chronique des intestins chez le chien : démarche diagnostique et examens complémentaires

Les maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) constituent la première cause de troubles digestifs chroniques chez les carnivores domestiques. Un précédent article a présenté les bases de la classification actuelle et les aspects cliniques de ce groupe de maladies⁽¹⁾. L’objectif de cette deuxième partie est d’aborder les examens complémentaires qui permettent leur diagnostic et leur mise en perspective dans une démarche diagnostique cohérente.

Le diagnostic des entéropathies chroniques, et notamment des entéropathies répondant aux immunomodulateurs (ERI), s’établit par exclusion des autres causes de troubles digestifs chroniques (d’ordre à la fois métabolique, endoparasitaire ou digestif strict).

1 Exclure les causes parasitaires, métaboliques et extradigestives

Après avoir cerné le contexte épidémiologique et clinique, les entéropathies d’origine parasitaire sont exclues en réalisant des analyses coproscopiques (idéalement en incluant une méthode par flottation et la méthode de Baerman sur des selles prélevées sur 3 jours consécutifs). Certains parasites nécessitent un dépistage plus spécifique et plus sensible par polymerase chain reaction sur fèces (Tritrichomonas, Giardia, etc.).

La réalisation d’un bilan hémato-biochimique incluant des acides biliaires permet d’exclure des affections métaboliques pouvant se traduire par des troubles digestifs : insuffisance rénale, maladies vasculaires ou parenchymateuses hépatiques.

Le ionogramme est également indiqué afin d’exclure une maladie d’Addison (rapport Na/K diminué) et de dépister une éventuelle hypercalcémie à l’origine de vomissements.

Il est usuel, chez le chien, d’observer de façon non spécifique une élévation discrète à modérée des phosphatases alcalines et des lipases canines spécifiques (cPL) secondairement à une atteinte digestive inflammatoire chronique. Une élévation des C-pl concomitamment à une entéropathie chronique serait corrélée à une évolution moins favorable [⁵].

La mise en évidence d’une hypoprotidémie et d’une hypoalbuminémie permet de suspecter une entéropathie exsudative en l’absence de protéinurie d’origine rénale significative.

Il est toujours souhaitable d’effectuer une mesure du cortisol basal : certains déficits partiels en minéralo-gluco-corticostéroïdes (autrement appelés “Addison atypiques”) peuvent se traduire par des troubles digestifs non spécifiques et parfois intermittents chez des chiens de tout âge et de tout sexe. Bien qu’il soit plus fréquent d’identifier ces manifestations cliniques chez de jeunes chiens, les chiens adultes d’âge moyen sont aussi représentés [¹⁰].

Un dosage complémentaire d’enzymes pancréatiques et de vitamines (trypsine-like-immunoreactivity [TLi], folates, vitamine B12, canine pancreatic lipase immunoreactivity [cPL]) permet d’exclure une insuffisance pancréatique exocrine (qui peut être associée à une entéropathie répondant aux immunomodulateurs [ERI] dans certaines races comme chez le berger allemand), une pancréatite ou de confirmer une dysbiose secondaire.

2 Exclure une cause digestive autre qu’inflammatoire

Les examens d’imagerie médicale (échographie, radiographie) permettent à ce stade de rechercher un corps étranger digestif chronique et une intussusception chronique. Ces examens peuvent également permettre la détection d’une masse tumorale.

3 Exclure une entéropathie répondant au changement alimentaire

Les causes métaboliques et extradigestives stricto sensu ayant été écartées, l’exclusion d’une entéropathie répondant au changement alimentaire est nécessaire. Dans un premier temps, la liste de tous les apports protéiques antérieurs du chien est établie. Dans un second temps, toute protéine ayant pu être administrée antérieurement doit être exclue de la ration proposée (friandises incluses). Un aliment à base de protéines sélectionnées ou de faible poids moléculaire est proposé. Il peut être industriel de type hyperdigestible, sensible, hypo- ou anallergique.

Lorsqu’il est “ménager”, le régime alimentaire doit être établi à partir d’une source de protéines naïves (poisson, canard, cheval, etc.). Une grande variabilité individuelle est observée et il est parfois complexe de définir l’aliment “idéal” adapté à chaque cas : plusieurs changements alimentaires sont alors nécessaires pour y parvenir.

Chaque changement alimentaire doit être mis en place pour une durée de 3 à 6 semaines sans aucun à-côté (test d’éviction), mais contrairement à ce qui est observé en dermatologie, l’amélioration ou la dégradation clinique est observée très rapidement (quelques jours au maximum, versus 4 à 6 semaines pour un effet sur les troubles cutanés) après ce changement dans un contexte d’entéropathie chronique.

La confirmation d’une entéropathie répondant au changement alimentaire repose sur la régression, voire la disparition des signes cliniques lors du changement alimentaire, et leur réapparition lors d’un test de provocation qui consiste à réintroduire l’ancien aliment [¹, ², ⁸]. En pratique, ce dernier test est rarement mis en œuvre en raison de la réticence des propriétaires au terme de l’amélioration clinique.

Certains animaux ne présentent pas de récidive après le test de provocation car la barrière digestive peut s’être stabilisée entre-temps, ce qui permet parfois une réintroduction de l’aliment initial après quelques semaines ou quelques mois de régime spécifique.

4 Exclure une entéropathie répondant aux antibiotiques

En cas d’échec au changement alimentaire après une dizaine de jours (une période d’éviction de 3 semaines à l’instar de ce qui est proposé en dermatologie n’est pas nécessaire), l’exclusion d’une entéropathie répondant aux antibiotiques constitue l’étape suivante : les médicaments les plus prescrits sont le métronidazole (15 mg/kg per os [PO] quatre fois toutes les 12 heures), la tylosine (20 mg/kg PO quatre fois toutes les 24 heures) ou l’oxytétracycline (10 mg/kg PO quatre fois toutes les 24 heures, au cours du repas). Une prescription de 15 jours est établie dans un premier temps. En cas de réponse positive, une durée pouvant atteindre 9 semaines peut être nécessaire [⁶]. Une entéropathie répondant à l’administration d’antibiotiques est cependant rarement primitive et une dysbiose digestive peut compliquer tout autre type d’entéropathie.

5 Confirmer une entéropathie répondant aux immunomodulateurs

En l’absence de réponse thérapeutique, une ERI (ERI = MICI au sens strict) est probable. Cependant, le diagnostic différentiel implique les causes néoplasiques de troubles digestifs chroniques (lymphome, granulome inflammatoire, invagination chronique).

L’objectif est de localiser les lésions et de les prélever à des fins diagnostiques et pronostiques.

Des examens d’imagerie sont mis en œuvre. L’apport de la radiographie est très limité : elle permet d’exclure une masse abdominale volumineuse ou un corps étranger radio-opaque mais présente peu d’utilité dans le cadre du diagnostic différentiel lors de troubles digestifs chroniques.

Place de l’échographie digestive au sein de la démarche diagnostique

L’échographie digestive est indispensable et complémentaire du bilan endoscopique dans l’exploration des maladies digestives du chien. Il est nécessaire d’évaluer l’échostructure et l’échogénicité des couches qui composent la paroi digestive, ainsi que leur épaisseur et leur proportion. L’aspect et la taille des nœuds lymphatiques de drainage et l’éventuelle présence d’un épanchement péritonéal doivent également être évalués.

Une étude a montré que l’observation précise de l’échogénicité de la muqueuse apporte des éléments prédictifs plus importants que la mesure de l’épaisseur globale de la paroi digestive [⁴]. En effet, un épaississement pariétal n’est observé que dans 26 % des cas (^{photo 1}). Des striations hyperéchogènes au sein de la muqueuse comportent de bonnes spécificité et sensibilité lors d’entéropathie exsudative ou d’ERI. La perte d’échostructure du tube digestif doit faire suspecter un processus néoplasique, mais peut aussi s’observer lors d’une ERI sévère. Une adénomégalie jéjunale est identifiable aussi bien dans les cas de lymphome que d’entéropathie, l’épaisseur du nœud lymphatique étant plus importante à caractériser que son échostructure.

L’échographie digestive permet de confirmer l’absence de lésions extradigestives, d’évaluer les parenchymes hépatique, splénique et pancréatique et de réaliser des prélèvements (cytoponctions des nœuds lymphatiques, de lésions pariétales intestinales ou de lésions hépatiques). Aucune modification des critères précédemment cités n’étant pathognomonique d’une ERI et ne permettant sa distinction franche avec un processus tumoral, des biopsies de lésion digestive sont vivement recommandées. L’échographie permet de localiser les lésions, d’exclure toute anomalie intra-abdominale et de choisir le moyen le plus adapté pour prélever des biopsies (endoscopie haute et basse ou laparotomie exploratrice).

Place de l’endoscopie digestive au sein de la démarche diagnostique

Chez le chien, un bilan endoscopique global permet d’établir une “cartographie histologique” qui dicte à la fois la conduite du traitement, son intensité et sa durée. En l’absence de lésion isolée de l’intestin grêle médian, l’endoscopie est toujours préférable à la chirurgie dans cette espèce, a fortiori lors d’entéropathie exsudative pour laquelle les risques de déhiscence postopératoire sont très majorés. De multiples biopsies perendoscopiques sont réalisées sur tous les segments accessibles :

– par voie haute : estomac, duodénum, partie proximale du jéjunum si le format de l’animal le permet ;

– par voie basse : portion distale de l’iléon, cæcum, côlon.

INDICATIONS CLINIQUES

L’endoscopie digestive par voie haute est souvent réalisée chez des animaux présentant des signes de dysphagie, de régurgitations, de vomissements, d’hématémèse, de méléna, de dysorexie et/ou d’amaigrissement. L’endoscopie par voie basse est proposée chez des individus dont les signes cliniques évoquent une atteinte colique, des selles peu volumineuses avec du mucus en excès, du ténesme et de l’hématochézie. Toutefois, de nombreuses études encouragent la réalisation d’une endoscopie par voie basse même lors de signes évoquant une atteinte de l’intestin grêle afin de réaliser des biopsies à l’iléon et de confronter leurs analyses à celles de l’intestin grêle proximal. Comme cela a été mentionné précédemment, la répartition des lésions histologiques est très diffuse et l’expression clinique ne reflète pas toujours cette dernière.

LÉSIONS MACROSCOPIQUES

L’aspect de la muqueuse digestive, la présence de lésions ulcératives et fibreuses, l’aspect des plaques de Peyer et des follicules sont évalués au cours de l’examen endoscopique. Cependant, il existe souvent une très mauvaise corrélation entre les signes cliniques, l’aspect macroscopique et le grading histologique sur de grandes séries de cas (^{photos 2}, ³ et ⁴). De plus, une classification macroscopique perendoscopique est difficile à proposer en raison de certains paramètres subjectifs qui dépendent à la fois de l’opérateur et du matériel utilisé.

L’endoscopie digestive permet toutefois la réalisation d’une évaluation histologique étendue et assez fiable. Elle reste une technique d’exploration plus rapide et moins lourde de conséquences pour l’animal qu’une laparotomie exploratrice lorsque ses indications ont été évaluées avec rigueur.

Les risques de cet examen sont très limités lors de MICI. Il n’est exceptionnellement contre-indiqué qu’en cas de risque anesthésique ou de perforation digestive avérée.

PRÉHENSION DES BIOPSIES

Au cours de la réalisation des biopsies, une fibrose pariétale peut être suspectée (difficulté de préhension de fragments biopsiques de taille normale, résistance à la traction lors de la fermeture de la pince). Si tel est le cas, les biopsies doivent être multipliées de manière à obtenir des prélèvements de taille suffisante pour que l’analyse histologique soit fiable. Il est fréquent d’identifier, au sein d’une même portion du tractus digestif, des territoires plus ou moins remaniés. Il peut être utile d’avoir recours à l’utilisation de plusieurs types de pince à biopsie et de disposer les prélèvements sur des cassettes immergées dans le formol dans lequel les biopsies de l’intestin grêle se déliteront moins au cours du transport. L’étalement des biopsies digestives orientées sur un support dans la cassette (mousse, fines tranches de concombre ayant préalablement macéré dans de l’alcool) peut permettre une meilleure lisibilité de lecture pour les pathologistes.

Place de la laparotomie exploratrice

Une laparotomie (ou un examen cœlioscopique) peut être envisagée au terme de l’examen échographique dans plusieurs situations :

– les lésions semblent ne pas être accessibles (ce qui est rare chez le chien lors d’entéropathie chronique) ;

– seuls les nœuds lymphatiques sont hypertrophiés et les cytoponctions ne permettent pas de conclure ;

– d’autres lésions doivent faire l’objet de biopsies pleine épaisseur : masse splénique, lésion pancréatique ou hépatique.

L’avantage majeur de ces techniques réside dans le fait d’obtenir un prélèvement transpariétal. Mais l’état de la muqueuse des différents segments n’est pas évaluable et peu de biopsies sont réalisables. Le risque de déhiscence de sutures (12 %) doit être pris en compte, de même que le risque septique, majoré lors de prélèvement colique en raison de la densité bactérienne de ce segment intestinal [⁵]. Les animaux présentant une hypoalbuminémie ne doivent pas être explorés par laparotomie en raison du risque accru de déhiscence des sutures et du retard de cicatrisation.

Cependant, les propriétaires sont souvent plus réticents à la réalisation de biopsies par voie chirurgicale, considérée comme plus invasive, plus onéreuse et impraticable en ambulatoire, contrairement à l’acte endoscopique. Les avantages de cette technique (notamment la possibilité d’obtenir des biopsies de plusieurs organes annexes) peuvent alors être mis en avant pour les motiver.

Analyse histologique

L’analyse histologique des biopsies est une étape délicate car il n’est pas facile d’interpréter de façon standardisée les lésions observées (^{photo 5}). La principale difficulté dans l’interprétation de préparations histologiques de tube digestif est la classification de l’inflammation. La World Small Animal Veterinary Association (WSAVA) et l’International Gastrointestinal Standardization Group (IGSG) ont créé une classification des lésions histologiques du tube digestif. De nombreux critères sont étudiés selon les segments du tube digestif et gradés comme normaux, discrets, modérés ou marqués [³, ⁷].

L’analyse histologique révèle le plus souvent un infiltrat polymorphe (présence de neutrophiles, d’éosinophiles en nombre variable, d’histiocytes), à dominante lympho-plasmocytaire. Une atrophie villositaire, de même que des lésions de cryptite peuvent y être associées. Le degré de fibrose reflète la chronicité de l’affection. Une lymphangiectasie secondaire, souvent non identifiable par échographie car trop modérée, peut aussi être visualisée. Il est parfois difficile pour le pathologiste de distinguer un infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire d’une infiltration lymphomateuse débutante et des immunomarquages complémentaires peuvent se révéler nécessaires à cette fin. Les tumeurs digestives à cellules rondes restent toutefois beaucoup moins fréquentes chez le chien que chez le chat.

La nature de l’infiltrat inflammatoire et sa répartition tout au long du tractus digestif conduisent à l’élaboration de protocoles thérapeutiques plus ciblés, après exclusion de lésions concomitantes qui justifieraient des traitements complémentaires (cryptite, lymphangiectasie, atrophie villositaire, éléments bactériens hélicoïdaux).

Conclusion

Les entéropathies sont des affections chroniques qui nécessitent souvent des traitements au long cours. Leur diagnostic est établi après une séquence rigoureuse et raisonnée d’examens complémentaires. Dans ce contexte, il est indispensable d’obtenir des prélèvements digestifs afin de cibler le diagnostic, et ce après avoir exclu une entéropathie répondant au changement alimentaire et aux antibiotiques par une épreuve thérapeutique.

La sensibilisation du propriétaire au cours de cette démarche est primordiale car la prise en charge thérapeutique et le pronostic associé aux différents types d’entéropathies sont très variables d’un animal à l’autre, le diagnostic différentiel incluant notamment une infiltration tumorale à cellules rondes et un granulome inflammatoire.

• (1) Voir l’article “Maladie inflammatoire chronique des intestins chez le chien : bases de la classification actuelle et aspects cliniques” des mêmes auteurs, dans ce numéro.

Références

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• 3. Day MJ, Bilzer T, Mansell J et coll. Histopathological standards for the diagnosis of gastrointestinal inflammation in endoscopic biopsy samples from the dog and cat: a report from the world small animal veterinary association gastrointestinal standardization group. J. Comp. Pathol. 2008;138:S1-S43.
• 4. Gaschen L and coll. Comparison of ultrasonographic findings with clinical activity index (CIBDAI) and diagnosis in dogs with chronic enteropathies. Vet. Radiol. Ultrasound. 2008;49:56-64.
• 5. Grimes JA, Schmiedt CW, Cornell KK et coll. Identification of risk factors for septic peritonitis and failure to survive following gastrointestinal surgery in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2011;238(4):486-494.
• 6. Hall EJ. Antibiotic-responsive diarrhea. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2011;41:311-328.
• 7. Hall EJ, Day MJ, German AJ et coll. Intestinal disease in dogs. Vet. Rec. 2001;149(11):340.
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• 9. Kathrani A, Steiner JM, Suchodolski J et coll. Elevated canine pancreatic lipase immunoreactivity concentration in dogs with inflammatory bowel disease is associated with a negative outcome. J. Small Anim. Pract. 2009;50(3):126-132.
• 10. Richartz J, Neiger R. Hypoadrenocorticism without classic electrolyte abnormalities in seven dogs. Tierarztl. Prax. K. H. 2011;39(3):163-169.