Maladie inflammatoire chronique des intestins chez le chien : bases de la classification actuelle et aspects cliniques

Les maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI ou IBD, inflammatory bowel disease dans la littérature anglo-saxonne) représentent la première cause de troubles digestifs chroniques chez les carnivores domestiques. Une classification récente définit ces différentes entités. Cet article a pour objectif de présenter cette dernière et de décrire les aspects cliniques des entéropathies chroniques.

1 Définition d’une entéropathie chronique

Les entéropathies chroniques constituent la première cause de troubles digestifs chroniques chez les carnivores domestiques. Elles regroupent des maladies caractérisées par la persistance ou la récurrence de signes cliniques intéressant le tube digestif : augmentation de la fréquence d’émission des selles, altération de la consistance des selles, vomissements évoluant depuis plus de 3 semaines.

Si l’étiologie et la pathogénie précises des entéropathies chroniques restent mal cernées, il a été démontré qu’il existe une étroite interaction entre l’intégrité de la barrière muqueuse, le système immunitaire local compétent de l’hôte et une microflore endogène (microbiote). L’altération de l’un ou de plusieurs de ces trois éléments est susceptible de générer un état inflammatoire chronique [¹¹]. Il en résulte que les entéropathies chroniques sont des maladies très “individuelles” dont l’expression clinique est variable selon la localisation, l’extension et la sévérité de l‘infiltration inflammatoire.

Les entéropathies chroniques sont systématiquement associées à des signes histologiques d’infiltration de la muqueuse intestinale de l’intestin grêle, du côlon et souvent de la muqueuse gastrique. En raison du fondement histologique du diagnostic, le terme de “maladie inflammatoire chronique intestinale” regroupe probablement un certain nombre de maladies de causes non encore reconnues.

Historiquement, les entéropathies chroniques ont été classées selon des critères histologiques. Cependant, l’expérience acquise et les études cliniques témoignent d’une mauvaise corrélation entre le diagnostic histopathologique et les signes cliniques. Une nouvelle classification reposant sur des données cliniques et liée à la réponse thérapeutique est actuellement adoptée.

3 Différents types d’entéropathie chronique

Les données récentes permettent de distinguer actuellement trois types d’entéropathies, celles répondant :

– au changement alimentaire ;

– à l’administration d’antibiotiques ;

– aux immunomodulateurs (ERI) (avec ou sans perte de protéines). Les ERI sans perte de protéines constituent les MICI au sens strict du terme, les ERI avec perte de protéines, les entéropathies exsudatives [⁶, ¹¹].

Entéropathies répondant au changement alimentaire

Les entéropathies répondant au changement alimentaire correspondent à des troubles de la tolérance ou à une allergie alimentaire (réaction d’hypersensibilité de type I). En pratique, il est très difficile de distinguer ces deux entités en l’absence de tests diagnostiques facilement accessibles, fiables et validés scientifiquement. Les entéropathies répondant au changement alimentaire représenteraient plus de 50 % des entéropathies chroniques. Ces maladies concernent en général de jeunes animaux et les bergers allemands y sont prédisposés. Les signes cliniques digestifs sont modérés comparativement aux autres types d’entéropathie et se traduisent le plus souvent par une atteinte du gros intestin [¹]. Le pronostic est favorable dans la plupart des cas : une étude met en évidence une survie minimale de 3 ans sans récidive [¹]. Quelque 79 % des animaux répondent en une dizaine de jours à un changement alimentaire (pour une alimentation hypo­allergénique proposée pendant 14 semaines) et peuvent se réalimenter sans rechute avec leur alimentation habituelle et 21 % des animaux doivent conserver un régime hypoallergénique ou subir des tests de provocation afin d’identifier les protéines alimentaires en cause [¹].

Une grande variation individuelle est observée selon le type de protéine utilisée. L’absence de réponse à un régime hypoallergénique ne permet pas d’exclure cette entité clinique, ce qui rend la démarche diagnostique complexe.

Entéropathies répondant à l’administration d’antibiotiques

DÉFINITION

Les entéropathies répondant à l’administration d’antibiotiques se traduisent par une diarrhée qui rétrocède aux antibiotiques. Elles ont longtemps été assimilées au syndrome de prolifération bactérienne (SIBO, small intestinal bacterial overgrowth).

Il est établi qu’un SIBO n’est pas primitif, mais résulte d’une maladie sous-jacente (insuffisance pancréatique exocrine, inflammation digestive chronique, trouble de la tolérance alimentaire chronique, maladie hépatique, etc.). Son diagnostic repose sur la mise en évidence d’une altération de la flore bactérienne, après un prélèvement et une culture de la flore intestinale de l’intestin grêle (culture de jus duodénal). Cet outil diagnostique n’est pas mis en œuvre en pratique courante. Un moyen indirect d’apprécier un déséquilibre de la flore digestive est la mise en évidence d’une hyperfolatémie et/ou d’une hypocobalaminémie. Cependant, ces dosages, facilement accessibles manquent de sensibilité et de spécificité [¹⁶].

L’hypothèse d’un défaut de perméabilité de la muqueuse intestinale est émise : celle-ci exposerait le système immunitaire intestinal aux antigènes bactériens intraluminaux. L’administration d’antibiotiques modifierait les interactions bactérie-hôte et limiterait l’exposition du système immunitaire local aux antigènes bactériens [¹²].

La prise en charge thérapeutique repose sur l’administration de l’une des trois molécules suivantes : métronidazole (15 mg/kg per os [PO] toutes les 12 heures), tylosine (20 mg/kg PO toutes les 24 heures) ou oxytétracycline (5 mg/kg PO toutes les 12 heures) pendant 2 à 6 semaines.

PRÉDISPOSITIONS RACIALES

Il existe une prédisposition raciale chez le berger allemand pour les entéropathies répondant aux antibiotiques. Elle est corrélée à un déficit de la muqueuse intestinale en IgA, suggérant un trouble de la régulation du système primaire dans cette race [², ⁸, ⁹].

Longtemps considérée comme une MICI, la colite histiocytaire affectant préférentiellement le boxer et le bouledogue français est désormais rattachée à cette catégorie [¹³]. En effet, des études récentes ont permis de mettre en évidence sur des biopsies coliques une souche d’Escherichia coli entéropathogène au sein de la muqueuse de chiens atteints de colite histiocytaire, ainsi qu’une disparition de ces agents pathogènes sur des biopsies de contrôle.

L’antibiotique préconisé pour cette affection est l’enrofloxacine (5 mg/kg/j en une prise quotidienne) durant 6 semaines. Des souches antibiorésistantes étant émergentes, une culture bactérienne sur une biopsie colique perendoscopique est conseillée en cas de suspicion clinique.

Entéropathies répondant aux immunomodulateurs

DÉFINITION

Les ERI constituent les MICI au sens strict du terme. Ces entéropathies, jusqu’alors considérées comme idiopathiques, regroupent un ensemble hétérogène d’affections d’origine multifactorielle à composante immunitaire, qui incriminent les interactions entre l’hôte (ses caractéristiques génétiques) et son microenvironnement (microbiome, alimentation) par le biais d’une réponse immunitaire inadéquate de l’animal contre sa propre flore commensale. Des facteurs génétiques sont suspectés en raison de prédispositions raciales avérées (^{tableau 1}).

ASPECTS HISTOLOGIQUES

Un comité de la World Small Animal Veterinary Association (WSAVA) regroupant des cliniciens, gastro-entérologues et anatomo-pathologistes a mis en place une standardisation clinique et histopathologique des ERI [⁴].

Les ERI sont caractérisées sur le plan histologique par une infiltration de la muqueuse de l’intestin grêle et/ou du côlon par une population de cellules inflammatoires, le plus souvent de type lymphoplasmocytaire. Cependant, des neutrophiles, des éosinophiles et des macrophages peuvent aussi être mis en évidence.

Les ERI les plus fréquentes sont de type lymphoplasmocytaire au sein desquelles différentes formes sont reconnues : elles sont caractérisées par la localisation de l’infiltrat inflammatoire, son intensité, le rapport lymphocytes/plasmocytes, les modifications trophiques de la muqueuse (villosités atrophiées, fibrose, lymhangiectasie) (^{photo 1}).

Les entérites éosinophiliques sont moins fréquentes que les entérites lymphoplasmocytaires. Les entérites granulomateuses (assimilées à la maladie de Crohn chez l’homme) sont rares.

SPÉCIFICITÉS DIAGNOSTIQUES

Une étude réalisée chez 70 chiens atteints d’entéropathie chronique a montré qu’il n’existe pas de corrélation entre la sévérité histologique des lésions et le pronostic [³, ¹⁰]. Selon les études bibliographiques, une variabilité dans la description de la répartition des lésions est notée. La définition la plus restrictive des MICI n’évoque la présence de lésions qu’à l’intestin grêle et/ou au gros intestin. En revanche, certains auteurs incluent dans cette entité des lésions gastriques inflammatoires. Concrètement, il est très fréquent que les lésions intestinales ne soient pas isolées, mais que toute la muqueuse du tractus digestif soit impliquée dans l’afflux de cellules inflammatoires au niveau de la lamina propria.

Le diagnostic d’ERI est établi après exclusion des autres causes identifiables d’inflammation de la muqueuse digestive. Environ 50 % des chiens répondent à un traitement initial fondé sur l’administration de corticostéroïdes et ne rechutent pas dans les 3 ans suivant le diagnostic [¹]. En cas d’échec à une monothérapie corticostéroïde, le pronostic est moins bon, mais ces cas sont peu fréquents et justifient parfois la remise en cause du diagnostic initial. D’autres solutions alternatives thérapeutiques sont alors envisageables selon différents protocoles (ciclosporine, chlorambucil) si l’étiologie inflammatoire stricte est confirmée⁽¹⁾.

Entéropathies exsudatives

Les entéropathies exsudatives sont une forme particulière d’ERI, caractérisée par une perte de protéines au regard de l’intestin grêle. Elles sont associées à une hypoalbuminémie qui permet souvent leur diagnostic, même en l’absence de troubles digestifs. Les causes les plus fréquentes sont la lymphangiectasie postinflammatoire, plus rarement le lymphome digestif, les maladies des cryptes, une histoplasmose. De manière plus marginale, une intussusception chronique ou un saignement gastro-intestinal associé à des ulcérations étendues peuvent se traduire par une perte de protéines intestinales.

Les entéropathies exsudatives sont de moins bon pronostic que les MICI sans perte de protéines. Les yorkshire terriers sont prédisposés, de même que les rottweilers [¹²]. Plusieurs protocoles thérapeutiques ont été établis. Un protocole associant le chlorambucil à la prednisolone a fait l’objet d’une publication récente [⁸]. Il est indiqué lorsque le taux d’albumine n’est pas stabilisé par les autres traitements.

3 Suspecter une ERI

Épidémiologie

Il n’existe pas de prédisposition sexuelle reconnue pour les ERI, et toutes les tranches d’âge peuvent être représentées chez le chien. Des prédispositions raciales sont actuellement reconnues.

Signes cliniques

Les manifestations cliniques des ERI sont dominées par un tableau clinique à prédominance digestive évoluant sur un mode chronique, mais dont l’expression peut être intermittente : diarrhée et/ou vomissements, dysorexie, altération inconstante de l’état général. Ces signes cliniques peuvent évoluer sur une très longue période (plusieurs semaines, généralement plusieurs mois, voire des années).

Il est impossible de décrire une sémiologie précise des vomissements caractéristique de ces affections bien que des vomissements de suc gastrique à distance des repas et le matin à jeun soient plus fréquemment rapportés. La diarrhée témoigne soit de lésions situées sur les segments de l’intestin grêle (diarrhée profuse, très liquide, l’animal pouvant être amaigri), soit d’une atteinte colique (ténesme, glaires et/ou sang, gangue de mucus enrobant les selles et faible atteinte de l’état général).

L’état général, bien que souvent conservé, peut être altéré en cas d’évolution clinique trop longue ou d’entéropathie exsudative avec une perte de protéines.

Des signes cliniques très atypiques, pouvant constituer des prodromes, sont parfois rapportés par les propriétaires : ingestion d’herbe, bâillements, léchage du sol, pica, coprophagie après un amaigrissement marqué, position du chien “prieur”, voire modification de l’expression faciale (^{photos 2} et ³).

Examen clinique

À l’examen clinique, certains signes non spécifiques sont observés comme un faible score corporel, un pelage terne, une marge anale souillée. La palpation abdominale peut révéler un épaississement marqué des anses digestives et une augmentation de taille des nœuds lymphatiques associés (plus facilement appréciables dans l’espèce féline). Elle est parfois, voire souvent, normale.

Si l’altération de l’état général peut être importante, l’hyperthermie n’est pas une donnée classiquement rapportée lors des épisodes d’ERI.

4 Évaluation clinique du stade d’une ERI

La connaissance des MICI a beaucoup progressé au cours de ces 10 dernières années. Elle est corrélée à une meilleure approche diagnostique facilitée par l’apparition d’index cliniques apportant des données d’évaluation ayant une valeur à la fois clinique et pronostique.

Évaluer la gravité de l’atteinte clinique : utilisation d’index

L’index le plus utilisé chez le chien est le CIBDAI (canine inflammatory bowel disease activity index). Il a été élaboré et validé en 2003 à partir de constatations cliniques simples (attitude-activité, appétit, vomissements, consistance et fréquence des selles, perte de poids) [¹⁴].

Chacun de ces critères est noté selon son intensité (normal, modifications discrètes, modérées ou sévères). Les six notes ainsi déterminées sont additionnées afin d’obtenir un score total qui détermine l’intensité clinique de la maladie (^{tableau 2}).

Un autre système de scoring clinique, le CCECAI (canine chronic enteropathy clinical activity index), a été établi [¹]. Il inclut l’évaluation de paramètres supplémentaires (albuminémie, présence d’ascite/œdèmes périphériques, prurit).

De plus, dans le cadre des entéropathies d’entéropathie exsudative, un scoring clinique tenant compte de la cobalaminémie a été établi [⁵].

En raison de l’intégration de ces paramètres supplémentaires, l’impact clinique de cette classification implique qu’un animal atteint d’une entéropathie répondant aux antibiotiques ou au changement alimentaire (sans perte de protéines ni d’œdème) présente théoriquement un score total moins élevé que celui atteint d’une MICI ou d’une ERI grave.

Intérêt des index

L’utilisation de ces index permet d’évaluer la sévérité initiale de la maladie et d’en faire le suivi en cours de traitement. Les MICI évoluent souvent sur un mode intermittent, et impliquent des périodes de rémission. Le score d’un chien peut être différent d’une période à l’autre.

S’il semble intuitif de penser qu’une diminution de l’index témoignerait d’une évolution favorable de la maladie, des études prospectives doivent encore le démontrer.

Il est connu qu’une diminution de ces index est corrélée à une évolution favorable. Ils ont été évalués dans une étude prospective incluant 70 chiens souffrant d’entéropathie chronique qui met en évidence une diminution significative du score total post-traitement pour les entéropathies répondant au changement alimentaire, les ERI et les entéropathies exsudatives. L’écart entre le score initial et celui en fin de traitement est significativement plus important pour les entéropathies répondant au changement alimentaire.

Aucune corrélation n’est établie entre le score CIBDAI et les lésions endoscopiques et histologiques [¹, ¹⁵]. Cependant, cet index serait corrélé à l’aspect échographique de ces lésions [⁷].

L’index CCECAI permet une évaluation de toutes les entéropathies chroniques, et est généralement plus sévère pour les ERI, particulièrement lors d’entéropathie exsudative, et plus faible lors d’entéropathie d’origine alimentaire.

Une valeur CCECAI supérieure à 12 constitue un facteur pronostique négatif (sensibilité 91 %, spécificité 83 %).

Conclusion

Les entéropathies sont des affections chroniques qui justifient souvent la mise en place de mesures diététiques spécifiques et une prescription médicale au long cours. Il est fondamental de pouvoir distinguer les différents types d’entéropathie, leur nature histologique et les prédispositions raciales qui leur sont associées car leur traitement et leur pronostic diffèrent. Le suivi des index cliniques peut constituer une aide dans l’évaluation clinique de la maladie et de sa réponse au traitement instauré. Le diagnostic des entéropathies chroniques est établi au terme d’une séquence rigoureuse et raisonnée d’examens complémentaires qui sera exposée dans un prochain article.

• (1) Voir l’article “Le traitement des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin” de C. Chervier et coll., dans ce numéro.

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