Les antibiotiques classés en trois catégories par les agences sanitaires européennes

Dans un projet de rapport commun à trois agences sanitaires européennes, les pénicillines A, l’amoxicilline principalement, et les aminosides sont classés, pour le moment, dans la catégorie des antibiotiques à risque élevé pour la santé publique.

L’Agence européenne du médicament a coordonné ce rapport avec l’appui de l’Autorité européenne de la sécurité des aliments (EFSA) et du Centre européen pour la prévention et le contrôle des maladies (ECDC).

Il s’agit de répondre aux questions de la Commission européenne concernant l’impact des antibiotiques vétérinaires sur la santé publique et animale. Ce texte est mis en consultation publique jusqu’à fin septembre, avant sa version finale prévue pour la fin de l’année.

Première, seconde ou dernière intention

Les agences sanitaires ont retenu une classification des antibiotiques en trois catégories qui évite volontairement les termes de première, seconde ou dernière intention (^tableau). Néanmoins, elles reconnaissent qu’il est très utile, dans les guides nationaux de bonnes pratiques, de classer les antibiotiques en première, seconde ou dernière intention, mais en tenant compte aussi de l’infection clinique et de la situation épidémiologique locale.

L’amoxicilline et les aminosides à risque élevé

L’Agence souligne que sa recommandation est un des éléments à considérer pour ce type de classification utilisé dans des bonnes pratiques nationales à appliquer sur le terrain.

La surprise de la proposition de ces organismes vient du classement des aminopénicillines actives contre les entérobactéries, notamment l’amoxicilline, et des aminosides dans les antibiotiques de catégorie 2, à risque élevé pour la santé publique, tout comme les céphalosporines de dernières générations (C3G/C4G) et les fluoroquinolones. Toutefois, ce projet fera l’objet d’un examen plus approfondi pour l’amoxicilline et les aminosides, qui pourrait aboutir à leur déclassement en catégorie 1.

La cascade, « une absolue nécessité »

Les agences sanitaires ne souhaitent pas interdire la cascade pour les antibiotiques, même pour ceux qui sont restreints à l’usage humain, mais la réformer. Elles reconnaissent aussi son « absolue nécessité » pour traiter les vides thérapeutiques nombreux en médecine vétérinaire, notamment pour les espèces mineures.

Cependant, le rapport recommande de beaucoup mieux la surveiller et de la quantifier à travers un enregistrement précis des usages “hors AMM” par les vétérinaires. En effet, ce n’est pas tant le recours isolé et exceptionnel à l’emploi “hors AMM” qui peut poser un problème de résistance que la pratique fréquente de celui-ci pour traiter des affections courantes. Car l’exposition de la flore commensale est alors beaucoup plus importante que cela a été évalué dans le dossier d’AMM (autorisation de mise sur le marché).

Certains usages “hors AMM” interdits

Certains usages qui apparaîtraient à risque élevé pour la santé publique, comme les injections de ceftiofur dans les couvoirs chez les poussins d’un jour ou le recours à des antibiotiques humains à risque comme les carbapénèmes, pourraient néanmoins être interdits. Et les agences sanitaires réclament une réforme du dispositif légal de la cascade pour permettre de la restreindre ou de l’interdire dans certains cas lorsque cela semble nécessaire au regard du risque de diffusion des résistances.

Réduire les antibiotiques coûte cher à la santé animale

Pour réduire le risque, l’objectif prioritaire reste toujours « la réduction de la consommation globale de tous les antibiotiques, et en particulier des antibiotiques critiques ». Et, pour cela, l’adhésion des acteurs aux bonnes pratiques est essentielle, aux yeux des agences sanitaires. Les mesures d’ores et déjà mises en place dans certains pays ont prouvé leur efficacité pour limiter l’usage des antibiotiques, et, par conséquent, les taux de résistance.

Cependant, les agences constatent également l’impact parfois négatif de ces dispositifs sur la santé animale dans plusieurs pays (Pays-Bas, Danemark, etc.). Aux Pays-Bas, une forte augmentation de la mortalité a suivi l’application des mesures de restriction des antibiotiques. Dans la filière porcine, l’incidence des diarrhées de postsevrage (diagnostiquées) a presque doublé : de 7 % des porcelets avant à 12 % ensuite. L’incidence de la maladie de l’œdème a presque triplé : de 5 % (avant) à 14 % (après).

Toute nouvelle mesure de gestion du risque devrait donc faire l’objet d’une évaluation de son impact sur la santé publique, la santé animale, ainsi que sur le plan économique.

Pour de nouveaux antibiotiques vétérinaires

Les agences sanitaires ne souhaitent pas que les nouveaux antibiotiques soient exclusivement développés et réservés à l’usage humain. À l’inverse, le rapport souligne le bénéfice potentiel du développement de nouveaux antibiotiques destinés à l’usage vétérinaire, avec des modes d’action différents de ceux des antibiotiques (humains) existants. Le risque pour la santé publique serait alors réduit (en l’absence de cosélection ou de résistance croisée avec d’autres antibiotiques).

L’Agence est plutôt favorable au développement de nouveaux antibiotiques vétérinaires ou de nouvelles indications. Elle liste les indications pour lesquelles l’arsenal thérapeutique vétérinaire est insuffisant en matière d’antibiothérapie (encadré).

Les résistances des génériques

Pour éviter que le nombre de génériques n’augmente aussi vite que les usages et la résistance, le rapport propose qu’ils soient évalués également sur le risque potentiel d’antibiorésistance. Le renouvellement des AMM des antibiotiques devrait inclure des données actualisées sur l’évolution de la sensibilité et des résistances.

Sans surprise, le texte préconise un suivi le plus détaillé possible des usages de terrain (indications, poids des animaux, schéma posologique) et une analyse comparative avec l’évolution des résistances.