Atrésie de l’urètre traitée par urétrostomie périnéale - Le Point Vétérinaire expert rural n° 344 du 01/04/2014
Le Point Vétérinaire expert rural n° 344 du 01/04/2014

CHIRURGIE DU SYSTÈME URINAIRE DU VEAU

Cas clinique

Auteur(s) : Guillaume Lamain

Fonctions : Vétérinaires de l’Arche,
61130 Belleme,
72110 Saint-Cosme-en-Vairais et Bonnétable

Un veau croisé nouveau-né présente un cas d’hypoplasie urétrale. L’urétrostomie donne une chance de survie à un animal condamné en l’absence d’intervention chirurgicale.

Un veau mâle de race croisée holstein pie noire, âgé de 4 jours et pesant 40 kg est examiné à la ferme en octobre 2012 pour un décubitus sternal associé à la présence d’une masse sous-abdominale. L’animal est né sans assistance de la part de l’éleveur. Jusque alors, il a bu correctement son colostrum et son lait, et s’est levé sans difficulté. Il est logé en extérieur dans une niche individuelle.

CAS CLINIQUE

1. Examen clinique

Examen général

Le veau se lève difficilement. Il est abattu. Les paramètres de l’examen général sont cependant dans les normes usuelles : la température rectale est de 38,7 °C, et l’examen des muqueuses, des noeuds lymphatiques et des systèmes respiratoire et cardio-vasculaire ne révèle pas d’anomalie. De plus, l’animal n’est pas déshydraté (pli de peau persistant moins de 2 secondes et absence d’énophtalmie). Les membres (segments osseux et articulations) sont normaux. Le réflexe de succion est diminué.

Examen de la masse sous-abdominale

L’ombilic et le cordon ombilical ne présentent pas d’anomalie. Une masse abdominale sous-cutanée est identifiée. Elle s’étend en zone déclive de part et d’autre du fourreau et mesure 20 cm de long sur 15 cm de large. Cette masse est souple et le signe du godet est positif. Aucune douleur n’est constatée à sa manipulation. La palpation profonde de l’abdomen ne révèle pas de particularité, mais la vessie n’est pas détectée. L’extériorisation du pénis est impossible car il est trop rétracté et l’extrémité du fourreau est sèche.

Diagnostic différentiel

Une rupture de l’urètre avec accumulation d’urine sous-cutanée en partie ventrale de l’abdomen, un hématome, un abcès, un oedème ou une inflammation en zone sous-abdominale ou une hernie abdominale font partie des hypothèses diagnostiques envisagées [3].

2. Examens complémentaires

L’échographie de la masse sous-abdominale est réalisée. De nombreuses zones de liquide anéchogène sont observées entre la peau et la paroi abdominale, entourées de structures échogènes, qui sont des fibres de tissu musculaire écartées les unes des autres et formant autant de loges remplies de liquide. La ponction de la masse à l’aiguille fine en différents endroits ne permet de récolter que quelques gouttes d’un liquide clair à l’odeur urineuse et parfois teinté de rose.

L’hypothèse diagnostique la plus probable est la rupture de l’urètre, en zone périnéale ou en regard du S pénien, sans doute à la suite de l’accumulation d’urine, dont l’évacuation naturelle est rendue impossible par une probable malformation urétrale.

Un dosage de l’urémie et de la créatininémie est effectué afin d’établir une éventuelle insuffisance rénale. Les valeurs mesurées sont comprises dans les normes usuelles (urémie : 4,5 mmol/l, normes de 2 à 7,5 mmol/l ; créatininémie : 82 µmol/l, normes de 67 à 175 µmol/l) [14].

3. Traitement chirurgical par urétrostomie périnéale

Le seul traitement envisageable est chirurgical. Une urétrostomie est pratiquée entre l’anus et le scrotum du veau.

L’objectif est de réaliser un by pass de la partie lésée ou anormale de l’urètre, en espérant intervenir dans une zone fonctionnelle du conduit (encadré).

En raison des signes cliniques (absence de production d’urine) et de l’aspect normal de l’urètre en zone opératoire, le diagnostic proposé est celui d’hypoplasie ou d’atrésie urétrale. Le veau est condamné en l’absence de traitement chirurgical.

4. Évolution

Le veau est revu le lendemain de l’intervention chirurgicale.

L’urine est émise sans difficulté par la plaie d’urétrostomie. L’appétit et l’état général de l’animal se rétablissent rapidement. En soins postopératoires, le traitement antibiotique et le nettoyage de la plaie opératoire à la Bétadine solution(r) diluée sont instaurés durant 10 jours. Malgré la recommandation faite à l’éleveur de réformer ce veau le plus tôt possible, celui-ci est retrouvé dans l’exploitation en juillet 2013, soit une dizaine de mois après l’opération. Cette fois-ci, il présente des symptômes respiratoires, comme les autres animaux de sa case (photo 5).

La plaie d’urétrostomie est cicatrisée et l’urine s’écoule toujours sans difficulté.

DISCUSSION

1. Une maladie rare chez le veau nouveau-né

L’obstruction urétrale par un calcul est une affection classiquement décrite chez les taurillons, en lien avec une croissance rapide et une alimentation chargée en concentrés. Elle représenterait la cinquième cause de mortalité en engraissement des mâles [9]. Un abreuvement insuffisant en période hivernale ou au sevrage et un apport minéral excessif ou déséquilibré apparaissent comme des facteurs favorisants, mais la pathogénie de la formation des calculs reste mal élucidée [9, 12]. La prévalence de la formation de calculs est identique chez tout bovin partageant une même alimentation, mais l’urolithiase obstructive est presque uniquement rencontré chez les mâles.

La castration apparaît comme un facteur favorisant car elle entraîne un rétrécissement du diamètre urétral [6, 12].

Le site d’une obstruction urétrale est le plus souvent la portion distale du S pénien (figure 2) [6, 12]. Un calcul unique est généralement retrouvé [12].

En dehors de la situation classique des urolithiases, d’autres causes plus rares d’obstruction et de rupture urétrales existent. Les malformations congénitales en sont un exemple [12, 13]. Un cas d’obstruction partielle a ainsi été décrit chez un veau mâle charolais de 45 kg présentant depuis l’âge de 2 jours une masse périnéale dont le volume a augmenté progressivement [16]. L’animal n’avait jamais uriné de façon normale. Cependant, des gouttes d’urine perlaient à l’extrémité du prépuce. À notre connaissance, un seul cas d’hypoplasie urétrale a précédemment été décrit, partageant avec le veau présenté ici toutes les caractéristiques cliniques et anatomiques [4].

D’autres types de malformations urétrales existent chez le veau mâle. Trois cas d’hypospadie ont, par exemple, été décrits chez des veaux nouveau-nés [2]. Il s’agit d’une ouverture de l’urètre entre l’anus et l’extrémité du pénis. Un cas d’imperforation urétrale a été identifié chez un veau femelle, provoquant la persistance du canal de l’ouraque [7, 11]. Les autres anomalies rapportées sont l’agénésie de l’urètre, la duplication urétrale, le diverticule urétral, la fistule urétro-rectale et la sténose urétrale [16].

2. Pathogénie et symptômes

Les symptômes associés à une obstruction urétrale sont l’anorexie, la dysurie et la strangurie, et la douleur abdominale qui peut se manifester par des signes de coliques (tels que des coups de pied dans l’abdomen, l’alternance de coucher-relever, des piétinements des membres postérieurs). La palpation transrectale permet la détection d’une vessie gonflée. Le diagnostic différentiel des atteintes urinaires les plus fréquentes est alors à prendre en compte. Il comprend les cystites et les pyélonéphrites [12]. Lors d’urolithiase, des cristaux secs sont observés sur les poils du fourreau. En cas d’obstruction complète, une masse périnéale ou plus rarement préscrotale est identifiable (figure 3). Cette masse est fluctuante, tendue et non réductible à la palpation [10]. Son apparition précède la rupture de l’urètre, qui survient 2 à 3 jours plus tard et qui est due à la fragilisation de l’organe tendu à l’extrême par l’urine accumulée [12]. Lorsque ce conduit est rompu, l’urine s’écoule sous la peau, et un gonflement bilatéral déclive est retrouvé dans le tissu musculaire et conjonctif sous-abdominal et autour du fourreau [6]. Le scrotum est parfois concerné par cette infiltration d’urine. La peau devient froide, puis se nécrose. L’animal meurt d’insuffisance rénale ou des suites d’infections secondaires [12].

3. Choix du site opératoire

Dans le cas où le praticien intervient avant la rupture urétrale, un sondage urétral peut constituer une solution peu invasive. Le cathétérisme de la vessie est difficile, voire impossible, chez les bovins mâles, en raison de l’existence du S pénien et de la présence d’un clapet urétral empêchant le retour de l’urine ou de la semence vers l’urètre pelvien [3]. Certains auteurs envisagent d’emblée une intervention de type urétrostomie [10]. D’autres, praticiens et auteurs, préconisent l’abattage d’urgence de l’animal après évacuation de l’urine par ponction de la masse périnéale au trocart [8].

Lorsque la rupture urétrale est constatée, l’objectif d’une intervention chirurgicale est l’abouchement de l’urètre à la peau en amont de la lésion et de l’obstruction. Deux sites opératoires sont décrits. La technique périnéale a été utilisée dans le cas rapporté ici, dans le souci d’intervenir le plus caudalement possible afin d’augmenter la probabilité de shunter la zone d’obstruction urétrale [5]. Cependant, lorsque cela est possible, la plupart des auteurs recommandent la technique préscrotale, dans la zone du S pénien [1, 6]. L’urétrostomie préscrotale présente en effet de nombreux avantages, d’après une étude clinique comparative menée sur 40 veaux atteints d’urolithiase : la durée d’intervention est moins longue, les complications postopératoires (brûlures cutanées dues à l’écoulement d’urine, déhiscence de plaie, récidive d’obstruction et de cystite) sont moins fréquentes et le gain moyen quotidien (GMQ) attendu est plus important [1, 10]. Toutefois, l’infiltration excessive d’urine dans la zone d’intervention préscrotale peut limiter la possibilité d’opérer sur ce site [6].

4. Préparation de l’intervention

En préalable à l’intervention, un drainage chirurgical de l’urine accumulée en zone sous-abdominale est envisageable [6]. Des drains de Penrose sont ensuite laissés en place pendant quelques jours. Généralement, cette accumulation intramusculaire et sous-cutanée d’urine est à l’origine de l’une des principales complications à la rupture urétrale : la nécrose de grandes quantités de tissus qui doivent être régulièrement parés, laissant à nu le tissu musculaire alors exposé au milieu extérieur.

L’intervention d’urétrostomie peut être réalisée en décubitus latéral sous anesthésie générale chez les veaux de petite taille ou sous épidurale basse sur animal debout pour les plus grands [10]. L’utilisation de la rachi-anesthésie est envisageable. De plus, une antibiothérapie, accompagnée d’une fluidothérapie, permettant de corriger les désordres électrolytiques et la déshydratation, est mise en place [6].

5. Technique opératoire

La principale difficulté de l’opération est la détection et la dissection de l’urètre, situé à une dizaine de centimètres de profondeur, enfoui entre les muscles [6]. Cette distance varie avec la race, l’âge et la conformation de l’animal. L’urètre possède un diamètre de 1 à 2 cm. Il est nécessaire de libérer une portion d’urètre d’une dizaine de centimètres, avant d’en dégager la partie distale et d’ouvrir la portion proximale [6].

L’ouverture de l’urètre n’est pas toujours suivie d’un écoulement d’urine car celle-ci a continué de s’infiltrer depuis la rupture urétrale.

Durant la suture de l’urètre à la peau, il est conseillé de laisser en place une sonde urétrale canine rigide dans le conduit afin d’éviter une obturation de la lumière. Cette sonde peut être laissée en place pendant la phase de cicatrisation de la plaie pour prévenir la formation de zones de striction susceptibles de faire obstacle à l’écoulement de l’urine [6]. L’utilisation d’une telle sonde permet également de réaliser des rinçages de l’urètre à l’aide de soluté isotonique tiédi durant l’intervention chirurgicale [10].

Conclusion

La rupture de l’urètre est de mauvais pronostic chez le bovin mâle, qu’elle soit la conséquence d’une anomalie congénitale de l’urètre ou d’une urolithiase obstructive. Le taux de récupération après l’opération est de 35 %, d’après une étude chez 85 animaux [12]. L’objectif du praticien et de l’éleveur doit être un abattage le plus précoce possible de l’animal, tout en parvenant à passer avec succès l’examen ante-mortem [6].

Références

  • 1. Abdelrhman MA, Seddek AM, Bakr HA. Perineal versus prescrotal urethrostomy for treatment of obstructive urethrolithiasis in calves. Indian J. Vet. Surg. 2012;33:120-123.
  • 2. Alam MR, Shin SH, Lee HB et coll.Hypospadias in three calves: a case report. Vet. Med. Czech. 2005;50:506-509.
  • 3. Anderson DE, Wallace CE, Williamson L et coll. Urethral recess dilatation in a Charolais-cross bull calf. Can. Vet. J. 1993;34:234-235.
  • 4. Javdani Gandomani, M, Dehghani Nazhvani S, Raayat Jahromi A R. Congenital penile urethral aplasia in a 4-day-old bull calf. Iranian J. Vet. Res. Shiraz Univ. 2009;10:87-89.
  • 5. Gasthyus F, Martens A, De Moor A. Surgical treatment of urethral dilatation in seven male cattle. Vet. Rec. 1996;138:17-19.
  • 6. Hoad J, Shortridge H, Andrews J. Successful perineal urethrostomy in a steer. Control Ther. Series. 2010;260:4-5.
  • 7. Hunt RJ, Allen D Jr. Treatment of patent urachus associated with a congenital imperforate urethra in a calf. Cornell Vet.1989;79:157-160.
  • 8. Kalim MO, Zaman R, Tiwari SK. Surgical management of obstructive urolithiasis in a male Cow calf. Vet. World. 2011;4(5):213-214.
  • 9. Makhdoomi DM, Gazi MA. Obstructive urolithiasis in ruminants – A review. Vetworld. 2013;6:233-238.
  • 10. Marzok MA, El-khodery SA. A comparison of surgical outcomes of perineal rethrostomy plus penile resection and perineal urethrostomy in twelve calves with perineal or prescrotal urethral dilatation. Open Vet. J. 2013;3(2):106-113.
  • 11. Michaux H. Marsupialisation de la vessie chez un veau charolais. Point Vét. Expert rural. 2013;334:44-47.
  • 12. Radostits OM, Gay CC, Hinchcliff KW et coll. Urolithiasis in ruminants. In: Veterinary medicine. 10th ed. Ed. Saunders, Philadelphia. 2007:565-570.
  • 13. Radostits OM, Gay CC, Hinchcliff KW et coll. Congenital defects of the urinary tract. In: Veterinary medicine. 10th ed. Ed. Saunders, Philadelphia. 2007:571-573.
  • 14. Radostits OM, Gay CC, Hinchcliff KW et coll. Serum biochemestry. In: Veterinary medicine. 10th ed. Ed. Saunders, Philadelphia. 2007:2049.
  • 15. Rosenberger G. Examen clinique des bovins: méthode, résultats, interprétation. Ed. du Point Vét. Maisons-Alfort. 1979:526p.
  • 16. Weaver D, Johnson GC, Hill J. Congenital megalourethra in a male Charolais calf. Can. Vet. J. 1992;33:270-272.

Conflit d’intérêts

Aucun.

ENCADRÉ
Réalisation de l’urétrostomie périnéale

Le veau reçoit, par voie intramusculaire (IM), 0,02 mg/kg de xylazine, puis, lorsqu’il est en décubitus sternal, 2 mg/kg de kétamine par voie intraveineuse (IV) (photo 1). Il est ensuite placé en décubitus latéral gauche. Le membre inférieur droit peut être tendu et attaché vers l’avant afin de dégager le site opératoire. Après une préparation chirurgicale classique de la zone opératoire (la zone périnéale complète allant de l’anus à la base du scrotum), une incision cutanée de 5 cm de long est réalisée dans le plan médian, proximalement au site supposé de rupture urétrale. Le fascia musculaire est ensuite incisé, et les muscles semi-tendineux droits et gauches sont séparés par dilacération aux ciseaux. L’urètre est repéré par palpation, puis séparé à l’aveugle au doigt et aux ciseaux des structures musculaires l’entourant. Son diamètre externe (1 cm) est normal pour l’âge et le gabarit du veau. Une bonne libération de l’urètre est nécessaire afin de réaliser aisément les étapes suivantes. Il est ensuite ramené vers la plaie cutanée avec le doigt (photo 2). Une pince hémostatique est placée transversalement à son grand axe, dans la zone la plus distale possible. Une ligature transfixante est réalisée avec du fil résorbable de décimale 4 distalement à la pince hémostatique. L’urètre est incisé (figure 1). Sa partie distale, relâchée, reprend sa place entre les masses musculaires (photo 3). La pince est ensuite retirée de la portion proximale de l’urètre, qui peut être cathétérisé à l’aide d’une sonde urinaire canine ou d’une pince hémostatique fine. Le conduit urinaire est identifié le long de la grande courbure de l’urètre. Il est ouvert au bistouri sur 6 cm longitudinalement en prenant appui sur la sonde. Un premier point de fixation permet de suturer la partie externe de l’urètre libre et ouvert à l’extrémité basse de la plaie cutanée. Le reste de l’urètre est suturé à la plaie cutanée par des points simples (photo 4). L’ensemble de cette suture est réalisé avec un fil résorbable de décimale 3.

Une antibiothérapie (11,4 mg/kg de benzylpénicilline et 20 mg/kg de dihydrostreptomycine, IM) et un traitement anti-inflammatoire (méloxicam, 0,5 mg/kg, IV) sont mis en place, ainsi que la perfusion lente de 3 l de chlorure de sodium à 0,9 %.

FIGURE 1
Réalisation de l’urétrostomie
1. Le veau est en décubitus sternal. Un cathéter jugulaire est ensuite mis en place.PHOTO : G. LAMAIN 2. L’urètre est extériorisé au doigt. Une dilacération minutieuse des tissus environnants est nécessaire à la libération du conduit.PHOTO : G. LAMAIN 3. Partie libre de l’urètre après résection de la partie distale. Celle-ci a repris sa place entre les masses musculaires des fesses du veau.PHOTO : G. LAMAIN 4. L’urètre est suturé à la peau. Les points simples sont posés sur la peau.PHOTO : G. LAMAIN

Points forts

→ La rupture de l’urètre est le plus souvent constatée chez des taurillons atteints de calculs urinaires.

→ L’aplasie urétrale est une anomalie rare chez les bovins.

→ L’urétrostomie ante-scrotale est une intervention chirurgicale d’urgence aisée à réaliser sur animal debout ou couché.

→ Le succès de cette chirurgie au pronostic réservé permet la réforme de l’animal à moyen terme.

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