ÉTAPE 3 : Différencier les lésions inflammatoires et tumorales

Avant d’interpréter un prélèvement cytologique et après en avoir vérifié la qualité, une des premières choses que le cytologiste débutant doit savoir faire est la distinction entre une lésion inflammatoire et une lésion tumorale. Mais l’exercice n’est pas toujours évident, et peut même se révéler impossible dans plusieurs circonstances, bien que l’observateur soit confirmé : prélèvement hémorragique, inflammation liée à la présence de macrophages ou encore population inflammatoire associée à une population autre.

RECONNAÎTRE UNE LÉSION EXCLUSIVEMENT INFLAMMATOIRE

Les lésions inflammatoires sont classées en fonction du type cellulaire prédominant. La reconnaissance des différents types cellulaires présents et leur proportion relative suggèrent souvent un éventail restreint de causes.

1. Lésions suppurées

Les lésions suppurées contiennent plus de 85 % de granulocytes neutrophiles (GNN).

GNN dégénérés

Sur un fond de frottis nécrotico-purulent, caractérisé par une trame éosinophilique ponctuée, de nombreux GNN dégénérés au noyau gonflé et rose sont observés. Ils reflètent une mort cellulaire rapide dans un environnement toxique (caryolyse = lyse du noyau) d’origine infectieuse ou hypoxique (centre non vascularisé de processus néoplasique, par exemple) (^{photo 1a}). Dans des conditions septiques (Gram- en particulier), ils sont prédominants, et leur présence doit conduire à rechercher minutieusement des bactéries intracellulaires ou d’autres agents infectieux (^{photo 1b}).

GNN non dégénérés et picnotiques

Les GNN non dégénérés sont de morphologie normale, et prédominent dans les environnements non toxiques comme les processus à médiation immune, les lésions néoplasiques ou les lésions stériles dues à des irritants comme l’urine ou la bile.

Des GNN picnotiques peuvent également être retrouvés. Dans ce cas, l’analyse cytologique est simple, en revanche, son interprétation est complexe et cet examen devient décevant car le diagnostic différentiel est très vaste [³].

2. Lésions granulomateuses

Les lésions granulomateuses contiennent en majorité des macrophages, témoins d’un processus inflammatoire plutôt chronique et qui peuvent être activés ou phagocytaires. Elles sont généralement dues à un corps étranger, à des infections mycosiques, à une panniculite ou à un traumatisme tissulaire chronique. Lorsque les macrophages sont associés à la présence de GNN, il est question de lésions “pyogranulomateuses” [³].

3. Infiltrats éosinophiliques

Les infiltrats éosinophiliques contiennent plus de 10 % de granulocytes éosinophiles (GNE), associés à d’autres types de cellules inflammatoires (mastocytes, notamment). De tels infiltrats sont évocateurs d’un contexte allergique ou d’une hypersensibilité (complexe granulome éosinophilique félin, par exemple), d’une infestation parasitaire, d’une infection fongique ou d’un syndrome paranéoplasique. Dans le cas particulier du complexe granulome éosinophilique félin, les signes cliniques cutanés sont le plus souvent caractéristiques et la cytologie est alors diagnostique [³].

4. Infiltrats lympho(plasmo)cytaires

Les infiltrats lymphocytaires ou lymphoplasmocytaires se caractérisent par la présence d’une population lymphoïde hétérogène avec un mélange de petits et de moyens lymphocytes et/ou plasmocytes associés à d’autres types de cellules inflammatoires. Ils sont souvent associés à des réactions allergiques, à des processus immuns ou à d’autres processus inflammatoires [³].

RECONNAÎTRE UNE LÉSION NÉOPLASIQUE

Le cytologiste peut facilement identifier une lésion néoplasique dans le cas où aucune cellule inflammatoire n’est retrouvée dans le prélèvement et où une population de cellules proliférantes, caractérisées par des atypies cytonucléaires sans équivoque, est mise en évidence.

1. À l’échelon de la population

Les lésions néoplasiques donnent des prélèvements le plus souvent hypercellulaires. Un prélèvement riche en cellules mésenchymateuses se regroupant en amas storiformes est anormal car celles-ci desquament peu généralement. En l’absence de contexte inflammatoire, il est fortement évocateur d’un processus néoplasique [¹, ²].

La présence d’une population très abondante provenant d’un seul tissu (prolifération de cellules rondes, mésenchymateuses ou épithéliales) est également évocatrice d’une lésion néoplasique (^{photos 2a} et ^2b) [¹, ²].

2. À l’échelon de la cellule

Les cellules tumorales sont caractérisées par la présence d’atypies cytonucléaires parfois marquées : anisocytose, anisocaryose, gigantisme, macrocaryose, plurinucléation avec ou sans anisocaryose intracellulaire, macro- ou plurinucléolation, anomalies chromatiniennes, mitoses anormales, etc. [¹, ²]. Le pléomorphisme cellulaire comprend :

– une anisocytose, ou une variation de la taille cellulaire ;

– une anisocaryose, ou une variation de la taille du noyau ;

– un changement de forme des cellules

Il représente un critère de malignité pour la plupart des populations cellulaires, à l’exception des lymphomes caractérisés par une population monomorphe de cellules lymphoïdes. Les cellules tumorales peuvent être de très grande taille (tumeurs épithéliales, notamment). Dans ce cas, le terme de “gigantisme” est utilisé (^{photo 3a}).

Ces cellules peuvent posséder un macronoyau, ce qui entraîne une augmentation du rapport nucléo­cytoplasmique. La plurinucléation est considérée comme un critère de malignité. Il convient de faire particulièrement attention car certaines cellules (hépatocytes, notamment) sont parfois normalement binucléées. Une bi- ou plurinucléation peut également être retrouvée dans des tumeurs bénignes (plasmocytome cutané, par exemple) ou des lésions hyperplasiques. Ainsi, la plurinucléation ne suffit pas à elle seule comme critère de malignité, en particulier lors de population cellulaire mixte (inflammatoire et autre) (^{photo 3b}).

Les noyaux peuvent être de forme parfois irrégulière et de taille variable au sein d’une même cellule (aniso­caryose intracellulaire).

Une chromatine poussiéreuse, léopard ou hyperchromatique, et la présence de nombreux nucléoles, de macronucléoles ou de nucléoles de forme irrégulière (dits en carte de géographie) sont d’autres critères de malignité (^{photo 3c}) [¹, ²].

Un index mitotique élevé associé à des mitoses atypiques accompagne le plus souvent les processus néoplasiques (^{photo 3d}) [¹, ²].

PIÈGES DE L’INTERPRÉTATION CYTOLOGIQUE

1. Hémodilution

Si le prélèvement est fortement hémodilué et, a fortiori, si l’animal est atteint d’une leucocytose neutrophilique, il est parfois difficile de déterminer si les GNN, les GNE et les lymphocytes présents sont réellement d’origine inflammatoire ou s’ils proviennent de la contamination sanguine.

2. Lésions granulomateuses

Les macrophages activés dans les processus inflammatoires granulomateux ou pyogranulomateux peuvent être de tailles très variables et d’autres critères de malignité (plurinucléation, nucléolation, anisocytose, anisocaryose, etc.) sont parfois observés (^{photo 4a}). Un cytologiste débutant peut rencontrer des difficultés pour établir un diagnostic de certitude et un œil avisé est alors requis pour prévenir le surdiagnostic de tumeur.

3. Lésions mixtes

Dans un contexte inflammatoire, associé à la présence d’une population d’une autre origine (cellules rondes, mésenchymateuses ou épithéliales), des précautions doivent être prises avant de conclure à une tumeur. En effet, l’inflammation peut induire des modifications des cellules natives potentiellement présentes, mimant un processus néoplasique (^{photo 4b}). Dans un liquide de lavage broncho-alvéolaire, par exemple, lors de processus inflammatoire chronique intense, les cellules de l’épithélium respiratoire sont parfois tellement modifiées par l’inflammation (il est alors question de dysplasie) qu’il est possible de les confondre avec des cellules cancéreuses.

De plus, l’infiltrat inflammatoire peut être secondaire au processus tumoral (panniculite lors de fibrosarcome, infiltrat suppuré lors de carcinome épidermoïde, etc.) ou l’accompagner (infiltrat éosinophilique lors de mastocytome).

Conclusion

L’interprétation cytologique peut être facile ou difficile, diagnostique ou sans intérêt. En effet, lors de lésion purement inflammatoire due à des agents infectieux ou de prolifération néoplasique maligne sans équivoque, le diagnostic est aisé à établir. Mais dans de nombreux cas, en présence de plusieurs populations cellulaires, l’analyse cytologique est délicate, et requiert une expertise acquise avec le temps et une formation adéquate. Il convient donc pour le praticien, dans un premier temps, de connaître et de reconnaître ses limites.

Références

• 1. Alleman AR, Bain PJ. Diagnosing neoplasia: the cytologic criteria for malignancy. Vet. Med. 2000;95:204-223.
• 2. Meinkoth JH, Cowell RL, Tyler RD. Cell types and criteria of malignancy. In: Cowell RL. Diagnostic cytology and hematology of the dog and cat. 3^rd ed. Mosby Elsevier, Saint Louis, Missouri. 2008:20-46.
• 3. Raskin RE. General category of cytologic interpretation. In: Raskin RE. Canine and feline cytology: A color atlas and interpretation guide. Saunders Elsevier, Saint Louis, Missouri. 2010:77-122.