Tumeurs testiculaires du chien : approche thérapeutique

Les tumeurs testiculaires sont fréquentes chez le chien. Bien que la majorité ait un comportement bénin, l’existence d’un risque de dissémination métastatique et la sécrétion éventuelle de stéroïdes aux effets systémiques potentiellement délétères justifient leur prise en charge et la mise en œuvre d’un traitement adapté.

Les chiens cryptorchides présentent un risque accru de développement d’une tumeur testiculaire, généralement avant l’âge de 10 ans [⁷]. Il s’agit principalement de sertolinomes et de séminomes, avec un risque de métastases pouvant atteindre 20 % des cas [⁵]. De plus, entre 50 et 70 % des sertolinomes issus d’un testicule malpositionné révèlent un syndrome paranéoplasique secondaire à un hyperœstrogénisme [¹⁰].

Les tumeurs testiculaires en position scrotale sont, en général, de bon pronostic, non fonctionnelles, et ne constituent pas une gêne pour le chien. Elles concernent principalement des animaux âgés qui, de fait, sont davantage susceptibles d’être déjà atteints d’une maladie systémique (insuffisance mitrale, insuffisance rénale chronique, hypercorticisme, cancer, etc.) pouvant contre-indiquer une anesthésie générale. Dans une telle situation, le clinicien doit, au préalable, évaluer le rapport bénéfice/risque de l’intervention chirurgicale.

En dehors de ces considérations médicales, une castration est parfois difficilement vécue par certains propriétaires. Un dialogue ouvert et attentif avec le maître doit donc accompagner un examen clinique complet comportant des analyses hémato-biochimiques et un bilan d’extension.

1 Technique chirurgicale

La taille du testicule, la présence d’adhérences sur les structures périphériques et la recherche d’une adénopathie satellite sont des éléments à prendre en compte avant de choisir la technique chirurgicale.

La castration bilatérale est justifiée d’emblée par la présence de tumeurs bilatérales dans 45 % des cas [¹¹]. De plus, lorsque l’animal est cryptorchide, la mise à la reproduction n’est pas recommandée en raison du caractère héréditaire de l’affection. L’hémicastration ne doit être envisagée que chez des chiens destinés à la reproduction ou si le propriétaire s’oppose à la castration complète. Dans ce cas, il convient de s’assurer, par un examen échographique, que le testicule conservé ne montre aucune lésion suspecte. Un suivi régulier est préconisé en raison du risque de lésions microscopiques non visibles à l’échographie initiale.

Étant donné que la tunique albuginée constitue une première barrière naturelle à l’extension tumorale, une castration préscrotale suffit dans les cas où le testicule tumoral est de petite taille et facilement mobilisable dans la tunique vaginale. Le chirurgien doit veiller à ne pas inciser la tunique albuginée afin de prévenir une transplantation de cellules tumorales au site d’incision [³]. De plus, l’essaimage de cellules d’origine testiculaire, même non tumorales, a été décrit comme pouvant donner lieu au développement de tumeurs des années après la castration, sur le site d’incision [³]. La castration scrotale avec scrotectomie est réservée aux testicules tumoraux de grande taille et/ou présentant des adhérences avec la tunique vaginale ou le scrotum (^{photos 1a} à ^1d).

Une adénopathie justifie l’exérèse et l’analyse histologique des nœuds lymphatiques (NL) concernés afin de confirmer la présence de métastases. Si l’exérèse est relativement aisée pour les nœuds lymphatiques superficiels (NL inguinaux), en revanche, elle peut se révéler plus délicate pour les nœuds lymphatiques profonds (NL iliaques et lombo-aortiques). Une laparotomie est réalisée car les NL profonds sont localisés dans le rétropéritoine. Leur repère et leur isolation sont suivis d’une dissection minutieuse en raison de la proximité de l’aorte abdominale et de la bifurcation de la veine cave caudale et des veines iliaques (^{photo 2}). Si l’exérèse chirurgicale n’est pas envisageable, une chimiothérapique adjuvante peut être instaurée après réception des résultats de l’analyse histologique afin de réduire la taille des métastases.

2 Examen histologique

Préparation des prélèvements

Les prélèvements envoyés pour l’analyse histologique (testicules, scrotum, nœuds lymphatiques) doivent être placés le plus rapidement possible après exérèse dans un flacon étanche et solide contenant un fixateur histologique (formol tamponné à 10 %). Le formol ayant une capacité de pénétration limitée dans les tissus, la fixation de pièces volumineuses peut requérir de pratiquer des entailles parallèles au scalpel, espacées de 1 cm, afin de faciliter l’accès du produit aux zones profondes. La fixation nécessite un volume suffisant de fixateur (10 fois celui du prélèvement). Les pièces d’exérèse libèrent souvent une grande quantité de sang qui consomme les particules de formol au détriment du tissu à fixer. Ce phénomène peut être limité en rinçant les prélèvements avec un soluté physiologique (jamais à l’eau du robinet), avant de les immerger dans le fixateur.

Lorsque plusieurs prélèvements sont soumis (comme deux testicules), il convient de les identifier en précisant leur latéralité (par exemple : pot n° 1 = testicule droit ; pot n° 2 = testicule gauche ; fil = nœud lymphatique iliaque droit).

Examen macroscopique

L’examen macroscopique constitue la première étape du traitement au laboratoire. Si les testicules ne sont pas destinés à être analysés, le clinicien est encouragé à pratiquer lui-même cet examen une fois l’intervention terminée. Dans la plupart des cas, l’aspect macroscopique permet, en effet, d’établir un diagnostic assez fiable du type histologique de la ou des tumeurs, pour peu que la taille des lésions soit suffisante (encadré 1) [⁸].

L’aspect macroscopique est plus complexe en cas de tumeurs multiples intriquées les unes dans les autres. Les lésions de petite taille ou débutantes (séminomes intratubulaires, par exemple) peuvent passer inaperçues à l’examen macroscopique.

Conclusions de l’examen histologique

L’examen histologique doit fournir au clinicien un diagnostic définitif. Il permet également de détecter des tumeurs testiculaires conjointes, présentes dans 35 % des cas [¹¹]. De plus, il fournit des informations sur le degré d’envahissement des structures péritesticulaires (tunique albuginée, vaisseaux sanguins, vaisseaux lymphatiques et tunique vaginale) afin d’évaluer la malignité de la tumeur.

En effet, pour les trois principaux types de tumeurs testiculaires (leydigome, sertolinome et séminome), il n’existe pas de spécificités histologiques intrinsèques (architecture, forme des cellules, etc.) permettant de prédire leur comportement biologique. En revanche, un envahissement des tissus péritesticulaires (franchissement de la tunique albuginée, par exemple), des images d’envahissements vasculaires, des emboles ou des métastases avérées sont autant d’éléments péjoratifs qui permettent de caractériser le comportement agressif de la tumeur.

L’examen histologique permet aussi de subdiviser les séminomes et les sertolinomes en formes intratubulaires ou diffuses. Dans les types intratubulaires, les cellules néoplasiques sont encore confinées à l’intérieur des tubes séminifères. Ces formes donnent rarement lieu à une lésion macroscopiquement visible. Si elles sont isolées, elles sont en général découvertes fortuitement sur un testicule macroscopiquement normal. Dans les formes diffuses, les cellules tumorales ont franchi la paroi des tubes séminifères et envahissent le parenchyme testiculaire. Les formes diffuses sont, par conséquent, plus volontiers associées à un comportement métastatique que les formes intratubulaires [⁸].

3 Traitements complémentaires

Le recours à la chimiothérapie et à la radiothérapie est indiqué lors de tumeurs testiculaires métastatiques, correspondant jusqu’à 20 % des cas [⁵]. Chez l’homme, les tumeurs testiculaires, et en particulier le séminome, sont chimio- et radiosensibles, donc de bon pronostic même au stade métastatique [⁴]. Chez le chien, la réponse aux traitements médicaux semble bonne lors de tumeurs testiculaires métastatiques, mais le nombre de cas rapportés est encore trop faible pour juger d’une réelle efficacité [², ⁴, ⁶, ⁹].

La chimiothérapie est indiquée lors d’envahissement des structures péritesticulaires, de métastases sur les NL périphériques et/ou de formes diffuses de séminome ou de sertolinome, pour lesquelles le risque métastatique est plus élevé. En l’absence de contre-indications telles qu’une déshydratation ou une insuffisance rénale, le traitement à base de cisplatine (Cisplatyl®⁽¹⁾) (60 mg/m²toutes les 3 semaines pendant 2 à 5 séances) après la castration semble montrer une bonne efficacité en cas de séminomes et de sertolinomes métastatiques [², ⁴]. L’association du cisplatine (Cisplatyl®⁽¹⁾) avec de la vinblastine (Velbe®⁽¹⁾), du cyclophosphamide (Endoxan®⁽¹⁾) et du méthotrexate (Novatrex®⁽¹⁾) a aussi été décrite comme un traitement satisfaisant des sertolinomes métastatiques [²]. Le faible nombre de cas documentés fait qu’il n’est pas possible de donner des chiffres sur l’efficacité de ces thérapeutiques.

En pratique, le protocole le plus utilisé pour la disponibilité des produits est une monothéraphie à base de doxorubicine (Adriamycine®⁽¹⁾) à la dose de 30 mg/m² ou de carboplatine (Paraplatine®⁽¹⁾) à 300 mg/m² toutes les 3 semaines pendant quatre séances. Une régression de la taille des métastases est observée à l’examen échographique. Bien qu’il n’existe pas d’études sur l’efficacité de ces protocoles, certains cancérologues vétérinaires décrivent des résultats satisfaisants aussi bien pour les sertolinomes que pour les séminomes métastatiques (Dr Françoise Delisle, communication personnelle).

La radiothérapie est intéressante comme traitement complémentaire de la castration et de la chimiothérapie pour prévenir les récidives de tumeurs testiculaires métastatiques. De plus, dans une étude portant sur 4 chiens atteints de séminomes métastatiques, la radiothérapie à base de césium 137 s´est révélée efficace et a permis une rémission des métastases ganglionnaires chez tous les animaux [⁹]. Néanmoins, et à l’inverse de ce qui est réalisé chez l’homme, elle est rarement utilisée chez le chien pour ces indications.

4 Pronostic

En l’absence de métastase ou d’insuffisance médullaire (hypoplasie/aplasie médullaire) sévère d’origine paranéoplasique, le pronostic des tumeurs testiculaires chez le chien est excellent.

En cas de tumeurs métastatiques, le pronostic est plus réservé, sans toutefois être catastrophique car l’évolution du cancer est le plus souvent lente. De plus, certaines métastases ne sont découvertes que 1 à 2 ans après la castration. Cette situation s’observe surtout dans les formes tumorales diffuses. L’évolution est alors insidieuse jusqu’à ce que les métastases soient suffisamment nombreuses ou volumineuses pour se traduire cliniquement. Il convient d’effectuer un suivi régulier de ces animaux. Le temps de survie après le traitement chimiothérapique des séminomes ou des sertolinomes métastatiques est, en général, supérieur à 5 mois et peut s’étendre au-delà de 31 mois [⁴].

En cas de syndrome de féminisation, une régression progressive des symptômes est constatée dans les 2 à 6 semaines suivant la castration si aucune métastase sécrétante n’est présente. La repousse des poils est plus lente et s’effectue en 3 à 4 mois [¹].

La guérison est, en revanche, moins assurée en cas d’insuffisance médullaire (encadré 2).

Après une hémicastration, la fertilité peut redevenir normale à condition que le fonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophysaire-gonadique soit rétabli.

5 Prévention

Comme chez l’homme, une augmentation de la fréquence des tumeurs testiculaires a été constatée chez le chien au cours des 50 dernières années, amenant à suspecter une étiologie environnementale [¹³].

La principale mesure de prévention consiste à conseiller la castration précoce, après l’âge de 6 mois en cas de cryptorchidie. Étant donné que les chiens cryptorchides unilatéraux demeurent fertiles, une castration bilatérale présente également l’avantage de limiter la transmission de la maladie. Lors de cryptorchidie unilatérale, Veronesi et coll. ont montré que, avant l’âge de 2 ans, la plupart des testicules cryptorchides présentent des lésions dégénératives non tumorales, alors que les testicules scrotaux sont normaux [¹⁶]. Si le propriétaire est réticent à la castration bilatérale, une hémicastration est donc concevable, mais il est conseillé d’y associer une vasectomie afin de limiter la transmission de la cryptorchidie. Un suivi régulier du testicule résiduel est de plus recommandé car le risque de transformation tumorale à long terme reste inconnu.

La prévention repose aussi sur une bonne pratique chirurgicale. Doxsee et coll. rapportent, en effet, 12 cas de chiens ayant développé des leydigomes ou des sertolinomes extratesticulaires plusieurs années après leur castration [³]. Les lésions étaient présentes sur la tunique vaginale, sur le moignon du cordon testiculaire ou sur le site d’incision cutanée ou sous-cutanée. En prenant en compte la localisation des lésions, l’âge des animaux au moment de la castration (moins de 1 an, donc trop jeunes pour présenter une tumeur) et le délai de latence (4 à 13 ans), les auteurs ont émis l’hypothèse que ces tumeurs s’étaient développées à partir de tissus testiculaires implantés localement et probablement expulsés à la suite d’une incision de la tunique albuginée [³].

Conclusion

Le traitement des tumeurs testiculaires offre un bon pronostic dans la majorité des cas. Le dialogue avec le propriétaire joue un rôle majeur dans la décision thérapeutique. La mise en place d’une chimio- ou d’une radiothérapie est conseillée lors de tumeurs métastatiques. Dans les cas d’hypoplasie médullaire, des traitements existent pour relancer la fonctionnalité de la moelle osseuse. Malgré tout, le pronostic reste sombre dans les cas les plus sévères.

• (1) Médicament humain.

Références

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