Techniques pour limiter la récidive lors de hernie ombilicale

La hernie ombilicale touche toutes les espèces. Une forme congénitale est liée à une faiblesse de la paroi musculaire autour de l’ombilic. Elle engendre rarement des complications lorsque l’anneau herniaire est de petite taille [²]. La forme postinfectieuse est davantage une source de préoccupation pour le praticien en médecine de production animale. Elle peut survenir spontanément dans la foulée d’une omphalite “mal soignée”, remettant en question un traitement à base d’antibiotique, alors que la filière encourage un usage raisonné de cette famille de médicaments. Elle peut aussi être la complication d’une intervention chirurgicale d’omphalo-phlébite, amenant le chirurgien à reconsidérer ses techniques, à tort ou à raison.

Le cas présenté dans cet article est une illustration du second cas de figure chez un veau. Il souligne, en pratique et dans la bibliographie, la diversité des techniques chirurgicales et la possibilité de variantes peu conventionnelles pendant ou après l’intervention.

CAS CLINIQUE

1. Antibiothérapie prolongée en première intention

Dans un élevage laitier d’une soixantaine de vaches laitières, une génisse holstein âgée de 4 mois présente une masse ombilicale suintante. Initialement de petite taille quelques semaines après la naissance, celle-ci a été traitée spontanément avec une association de pénicilline et de streptomycine de longue durée d’action (Shotapen® à la dose de 1 ml pour 10 kg, par voie intramusculaire). En l’absence de guérison, les injections ont été poursuivies (donc en s’éloignant des indications du résumé des caractéristiques du produit [RCP]), toutes les 72 heures pendant 2 semaines. Pendant tout le traitement, l’état général de l’animal est resté satisfaisant (appétit conservé, pas de température). La zone ombilicale reste enflammée et suintante. Les signes locaux ont persisté, voire se sont aggravés, eu égard à la taille de la masse qui s’est constituée en protrusion de la paroi abdominale (formation d’une hernie).

Pour cette raison, le traitement médical mis en place est déclaré insuffisant lors de la première consultation réalisée en décembre 2012. La masse est facilement mobilisable. Des zones indurées et adhérentes dans ce sac herniaire sont perçues (pas de réduction possible). Des risques d’abcès isolé de la circulation générale, donc de la diffusion de l’antibiotique, ou d’incarcération intestinale ou abomasale sont évoqués. Une résection chirurgicale sous anesthésie générale est décidée.

2. Première intervention : parage des vestiges ombilicaux infectés

La première opération se déroule à la clinique vétérinaire, en conditions chirurgicales et en décubitus dorsal.

Le veau est prémédiqué avec de l’atropine à la dose de 0,02 mg/kg par voie sous-cutanée et du Valium® à celle de 0,4 mg/kg par voie intraveineuse. L’anesthésie est induite avec de la kétamine (Imalgène 1 000® à la dose de 4 mg/kg par voie intraveineuse). Après intubation avec une sonde de 9, l’anesthésie est entretenue à l’aide d’un mélange gazeux à base d’isoflurane (Isofluvet®, Virbac) en mélange à 4 puis 2 % et d’oxygène. L’anesthésie est surveillée par un captomètre à oxygène, un pulsomètre et Apalert®.

La zone ombilicale est préparée : rasage au rasoir jetable, nettoyage et désinfection avec de la polyvidone iodée (Vétédine savon®) et rinçage à l’alcool.

Une incision cutanée est réalisée en forme de côte de melon centrée sur la masse (en regard de la ligne blanche, zone de l’ombilic)

Les adhérences entre le sac herniaire cutané et la masse ombilicale en protrusion sont prudemment disséquées, aux ciseaux, de façon à progresser jusqu’à l’anneau herniaire. Une incision musculaire est effectuée latéralement à celui-ci, permettant d’inspecter le contenu du sac herniaire au doigt.

Le contenu est constitué de vestiges abcédés d’artère et de canal de l’ouraque (caudal). L’ensemble est réséqué avec mise en place d’une ligature en masse sur l’artère ombilicale caudale. La dissection n’est pas poursuivie jusqu’à la vessie, car les tissus paraissent sains avant d’y parvenir.

L’incision de l’anneau herniaire est complétée en cercle autour de celui-ci.

Le péritoine et les aponévroses musculaires sont suturés en un seul plan avec des points simples séparés à l’aide de fil tressé résorbable décimal 6 (Serafit®). Un surjet sous-cutané est réalisé avec ce même fil, puis un surjet à points passés permet de fermer la peau avec de la soie (Supramid® décimale 6). Un traitement médical à base de la même association de pénicilline et de streptomycine (Shotapen®, une seule injection) est mis en place.

3. Évolution

Trois semaines plus tard, le 28 décembre, l’éleveur signale une masse réapparue en regard du site de l’intervention chirurgicale. D’abord interprétée comme une réaction inflammatoire excessive du tissu conjonctif sous-cutané après l’opération, elle tend à évoquer une complication infectieuse au fil des jours : elle reste douloureuse et chaude, et le veau a de la fièvre. Cependant, l’appétit est conservé. N’ayant pas été ôté, le fil de suture cutané s’est rompu. Les abouts cutanés ne sont pas soudés complè-tement. Un suintement sous-cutané est visible (^{photo 1}). La masse est ponctionnée à la recherche de pus, sans succès. Un traitement à base d’antibiotique (ceftiofur, hors indications du RCP : Naxcel® à la dose de 1 ml/30 kg, sous la peau à la base de l’oreille) est remis en place et les fils de peau sont complètement retirés. Une détersion locale est pratiquée avec Lotagen®.

À la consultation de contrôle réalisée une semaine après, les signes infectieux ont disparu : plus de fièvre ni de suintement. Cependant, la sensation de la réapparition d’une hernie (15 cm sur 10 cm) est clairement perceptible à la palpation (contenu réductible).

La décision de faire opérer le veau en référé par un confrère est prise.

4. Intervention en référé

Le 9 janvier, le veau est opéré dans l’élevage par le Dr Xavier Quentin. Il est anesthésié avec de la xylazine à 2 % (Rompun-® à la dose de 0,2 mg/kg, par voie intramusculaire), puis de la kétamine (Imalgène 1 000® à 2 mg/kg, par voie intraveineuse). Il est placé en décubitus dorsal, et la zone est tondue et désinfectée classiquement. Une incision cutanée en côte de melon est de nouveau pratiquée autour du sac herniaire, plus large que précédemment. Elle est progressivement agrandie, le chirurgien repoussant la caillette présente dans la hernie vers la cavité abdominale au fur et à mesure. L’incision musculaire et conjonctive est complétée autour de l’anneau herniaire, le sac herniaire étant maintenu en tension par l’éleveur à l’aide d’un clamp à hémorragie vaginale (^{photo 2}). Une dissection mousse des adhérences omentales dans la hernie est réalisée (^{photo 3}). Une exploration à la main dans la cavité abdominale permet de détecter caudalement une masse, ni douloureuse ni suintante, accolée à la vessie (^{photo 4}). Celle-ci est laissée en place après s’être assuré qu’aucun fil de la suture en masse réalisée lors de l’intervention précédente ne persiste. Elle est interprétée comme un nodule réactionnel aux résections de l’opération initiale.

De l’amoxicilline (Clamoxyl oblet®, 2 oblets vaginaux) est introduite dans la cavité abdominale avant de commencer la fermeture musculaire. Un assistant maintient par pression manuelle les organes abdominaux en place pour faciliter le travail du chirurgien. L’ouverture est grande (15 cm sur 10 cm). Des points en U à fil doublé assurant une superposition des deux abouts musculaires associés au péritoine sont réalisés. Du monofilament résorbable (Monofil®) décimale 6 est utilisé afin d’éviter un effet mèche (^{figure 1}). Un second plan de points simples est ajouté, avec du fil non doublé, non perforant (n’incluant pas le péritoine). Un surjet cutané à fil doublé et points passés vient compléter la fermeture (nylon).

Une injection unique de tulathromycine (Draxxin® hors indications du RCP à la dose de 2,5 mg/kg, par voie sous-cutanée) est réalisée.

Un bandage est mis en place, constitué de tissu de sac big-bag découpé (80 cm sur plus de 1 m) et cousu avec du nylon sur le dos, de façon très serrée, tel un corset (^{photo 5}). Pendant la phase de réveil et dans les heures qui suivent, il est recommandé à l’éleveur de veiller que le veau ne se mette pas en décubitus latéral (en le bloquant avec des ballots de paille) et de surveiller son état général. Dans les jours qui suivent, l’appétit de l’animal est satisfaisant et la température rectale reste à 39 °C. La plaie n’est pas inspectée directement car le big-bag est laissé en place (^{photo 6}).

Le big-bag et les fils sont retirés 13 jours après l’intervention chirurgicale (^{photos 7a} et ^7b). Aucune récidive n’est notée 6 semaines après l’opération.

DISCUSSION

Il est délicat de prendre la décision d’une nouvelle intervention chirurgicale face à une masse en région ombilicale, surtout si un suintement est présent. Cependant, dans le cas d’une hernie à la suite d’une chirurgie ombilicale, cela peut prévenir la mort de l’animal par éventration.

La chirurgie est conseillée lors d’une hernie ombilicale de grande taille [², ¹¹, ¹³]. Les techniques traditionnelles de casseau ou de clamp ne conviennent pas pour des hernies importantes, ni en cas d’adhérences entre les parois du sac herniaire et le contenu, qui rendent la réduction incomplète, ni lors de processus infectieux (risque de nécrose puis d’éventration) [²]. Une méthode d’herniorraphie fermée est citée, mais peu recommandée sur un ombilic infecté ou une hernie avec des adhérences [¹²].

Si une bonne technique chirurgicale est celle qui est bien maîtrisée, un bon chirurgien est celui qui sait rester ouvert à d’autres procédures. C’est une série d’échecs relatifs sur les interventions autour de l’ombilic qui a amené à solliciter un avis pratique et bibliographique extérieur.

Lors d’échec, il convient de s’interroger de façon méthodique et large sur la chirurgie (encadré).

1. Diagnostic

La nature du viscère inclus dans la hernie est une gageure (omentum, portion pylorique de l’abomasum, voire petit intestin, généralement) [²]. La bibliographie incite à complé-ter le diagnostic d’omphalite comme celui de hernie en réalisant une échographie ombilicale [⁵, ¹¹]. L’intérêt de cet examen n’est pas seulement diagnostique. Il peut également aider à suivre la guérison (ou son absence, ou son retard) après l’intervention [⁷, ¹⁴]. Cette technique d’imagerie a toutefois ses limites et il existe toujours une part de laparotomie exploratrice dans l’intervention d’une omphalo-phlébite. Un cas récent décrit, par exemple, la présence d’un trichobézoar enchassé dans la portion de caillette incluse dans la hernie, qui n’avait pas été identifié à l’échographie et qui a requis un temps chirurgical supplémentaire d’abomasectomie [⁷].

La palpation manuelle seule lors de hernie, comme pratiquée ici, reste une étape importante : elle permet en particulier d’évaluer la taille de l’anneau herniaire (en dessous de 4 cm, l’opération n’est pas justifiée). La réductibilité s’apprécie bien par taxis manuel en changeant le veau de position (décubitus dorsal, latéral, station debout). Une ponction est souvent pertinente [¹³].

2. Contention, anesthésie et lieu d’intervention

Une bonne contention est possible à la ferme (ici, le veau a été attaché à deux fourches de tracteurs garés devant et derrière lui), mais les conditions sont plus inconfortables (chirurgien à genou). Le veau opéré dans son élevage en seconde intention est resté dans les conditions microbiennes auxquelles son système immunitaire est préparé. L’opération de hernie est rarement réalisée sur des cas primitifs, mais plus souvent sur des cas secondaires à une infection des vestiges ombilicaux, chez des veaux âgés, donc “encombrants” pour des tables d’opération conçues pour la canine en pratique mixte.

L’anesthésie a été jugée satisfaisante aussi bien à la clinique qu’à la ferme. Cependant, la quantité d’anesthésique “fixe” consommée pour entretenir l’anesthésie dans le second cas est à prendre en compte dans le rapport coût/bénéfice d’une intervention de hernie chez un veau (les femelles, de plus grande valeur, sont plus souvent affectées que les mâles [²]).

3. Sutures

→ L’utilisation d’un fil tressé (résorbable) lors de la première intervention chirurgicale ne nous a pas donné satisfaction à quatre reprises récemment, les plaies obtenues restant suintantes : un possible effet pro-inflammatoire est évoqué (effet mèche). Nous utilisons désormais un fil monofilament en première intention, comme en réintervention dans ce cas.

→ Pour accélérer la cicatrisation ou faciliter la fermeture, l’usage de filets à hernie est une possibilité décrite dans les publications (en polypropylène, polyglactine résorbable, Teflon, etc.) [⁶]. L’idée d’y recourir a été évoquée avant la seconde intervention, en raison de la taille de l’incision a priori nécessaire et d’un manque d’élasticité musculaire présumé à partir du tissu cicatriciel formé à la suite de la première intervention. Différents auteurs insistent sur la grande plasticité de la paroi musculaire des bovins et estiment que ces dispositifs sont rarement nécessaires, comme dans l’expérience de X. Quentin [¹³]. Des praticiens les utilisent occasionnellement [F. Simon, praticien à Évron, dans la Mayenne, communication personnelle]. Un suivi de cas (chez des caprins) conclut à une excellente cicatrisation et à un faible taux de récidive avec Premilene-® Mesh (Braun). Le dispositif est doublé et suturé par des points en U à l’acide polyglycolique 1.0, préparés à l’avance, enchâssé entre le péritoine et les aponévroses musculaires [¹⁴]. Il sert de guide à la cicatrisation, donc encourage la solidité fibroblastique. Il est disponible en centrale en France, mais se révèle coûteux par rapport à la valeur usuelle d’un veau laitier.Un auteur rapporte la possibilité d’utiliser de la moustiquaire en nylon (sans parler du péricarde de bovin difficilement imaginable en pratique) [⁶]. Le risque de rejet et/ou de réaction inflammatoire excessive par corps étranger est cité [¹⁴]. Nous avons testé ce dispositif dans un autre cas de hernie secondaire où la fermeture musculaire était extrêmement difficile. Le temps opératoire est (encore) plus long (plus de 1 h 30) et une inflammation assez importante en phase postopératoire a été constatée.

Des astuces permettent de se dispenser du filet à hernie. Tout d’abord, le veau sera laissé à la diète, pour limiter le volume des organes abdominaux (jusqu’à 36 heures si l’animal est âgé et que la hernie est importante ; il convient de prendre garde au risque d’ulcère à la reprise, progressive, de l’alimentation).

Ensuite, des points de suture non conventionnels peuvent-être réalisés, comme ceux que nous avons utilisés en seconde intention : les fils sont doublés et les points sont superposants pour limiter le risque qu’une structure abdominale ne vienne s’enchâsser dans l’interstice de la plaie, si le serrage est imparfait. Ce dernier exige de la force et un aide peut faciliter la manœuvre. Le port de gants chirurgicaux épais prévient les crevasses.

Des auteurs conseillent d’autres points pour lutter contre les forces de tension : celui dit “loin près près loin” représente une sorte de point doublé, par exemple (procédé mis en œuvre le plus souvent pour les trayons ou les paupières, en deux plans) [⁹, ¹³]. D’autres encore semblent se satisfaire de surjets classiques, comme ceux que nous pratiquions auparavant [⁴]. Les taux de récidive ne sont pas toujours clairement mentionnés ou rapprochés du type de suture utilisé [⁸, ¹²]. Le surjet de Mayo (le vest-over-pants suture pattern des anglophones) est assez unanimement rejeté pour manque de solidité [⁸]. Les surjets sont parfois “multipliés” (suture en trois plans plus la peau, par exemple [¹⁰]). L’usage de fil irrésorbable (en soie lentement résorbable) est cité par plusieurs auteurs, dont un qui a montré statistiquement que le type de fil n’a pas influé sur le taux de succès chirurgical [¹, ¹²]. Le catgut chromé est utilisé dans les pays où il est encore disponible [¹, ¹²].

L’étape antérieure de retrait de tout l’anneau herniaire (une simple scarification ne suffit pas toujours) est importante pour la solidité ultérieure et constitue une étape chirurgicale délicate [⁷].

4. Traitement médical et précautions postopératoires

L’absence de sepsis local persistant augmente aussi les chances de non-récidive (une antibiothérapie peropératoire est conseillée dans les travaux de consensus en chirurgie toutes espèces).

Le bandage lors de hernie est tombé en désuétude dans l’esprit de nombreux praticiens. Il est pourtant cité comme pertinent comme seul traitement de la hernie congénitale de petite taille, mais le bandage élastique respirant est coûteux et la colle résiste mal à l’humidité stagnante des litières pendant les 3 semaines nécessaires [², ³]. La solution du morceau de big-bag limitant les forces de tension sur la plaie en phase postopératoire de hernie est intéressante chez le veau femelle. Elle ne permet pas de suivi visuel direct postopératoire de la plaie, mais le tissu est imperméable tout en étant respirant, un peu trans-parent et facilement disponible (recyclage de contenant à semences). Il est généralement recommandé de garder le veau dans un espace restreint pendant quelques semaines après l’intervention chirurgicale [⁷, ¹¹]. Ce conseil n’a pas été formulé ici.

Divers praticiens insistent pour que les fils de peau soient retirés une dizaine de jours après une intervention ombilicale, afin de limiter l’effet “corps étranger” qui semble particulièrement prévalent chez le jeune bovin (ici, de plus, effet mèche avec le doublage du fil), contrairement à la vache qui tolère plutôt bien un “oubli” après une césarienne.

Conclusion

Ainsi, la chirurgie ne se limite pas à l’acte sanglant. Ce cas met l’accent sur la diète, avant l’intervention, et sur le bandage, le confinement et le retrait des fils de suture en phase postopératoire.

Références

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