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UROLOGIE FÉLINE
Dossier
Auteur(s) : Christelle Maurey-Guenec
Fonctions : Service de médecine,
École nationale vétérinaire d’Alfort,
7, avenue du Général-de-Gaulle
94700 Maisons-Alfort
Le caractère obstructif ou non du flux urinaire par le calcul est l’élément déterminant pour le choix du traitement.
Le traitement médical, et en particulier la réanimation liquidienne, doit être entrepris le plus rapidement possible et ce, quelle que soit la localisation du calcul.
La décision d’une intervention chirurgicale dépend de :
– la localisation du calcul. Les lithiases pyéliques non infectées ne sont pas une cible chirurgicale ;
– du degré d’obstruction et de son mode d’apparition ;
– de la réponse au traitement médical ;
– de la technicité du vétérinaire. La chirurgie urétérale est un acte difficile qui nécessite des intervenants familiers des techniques adaptées [1].
Le traitement chirurgical des lithiases urinaires hautes est principalement envisagé lors de lithiases urétérales. En effet, dans le cas de lithiase pyélique non obstructive, le consensus est de ne pas intervenir. Une intervention chirurgicale est donc le plus souvent indiquée lors d’échec de la prise en charge médicale (calculs immobiles au suivi d’imagerie) ou lors d’obstruction partielle ou complète de l’uretère (mise en évidence d’une hydronéphrose ou d’une dilatation de l’uretère en amont) (photo 1).
Les calculs localisés dans la cavité pyélique sont, en général, non obstructifs et rarement symptomatiques. Ils sont ainsi souvent laissés en place. La seule exception concerne les calculs infectés de struvite qui peuvent nécessiter une exérèse pour guérir définitivement l’infection.
Ainsi, si les lithiases sont immobiles, de petites tailles et sans infection urinaire associée, elles peuvent rester en place plusieurs années sans avoir de répercussions sur la fonction rénale [3]. Seul un traitement préventif visant à limiter la croissance du calcul est mis en place. Cela sous-entend que la nature cristalline de la lithiase soit connue ou suspectée.
En situation d’obstruction urétérale bilatérale totale, il est préférable d’envisager d’emblée une technique de dérivation (tube de néphrostomie, par exemple). L’objectif d’un traitement médical est de corriger les conséquences directes de la présence du calcul (troubles hydro-électrolytiques, infection, douleur) et de favoriser sa migration dans la vessie (diurèse forcée). D’après l’étude de Kyles, 92 % des calculs urétéraux sont obstructifs [2].
La réussite du traitement médical doit être évaluée de façon régulière. La migration du calcul est obtenue dans 17 % des cas mais la levée de l’obstruction n’est constatée que pour 10 % [2]. Ce traitement semble plus efficace pour les calculs localisés dans le tiers distal et pour ceux mesurant de 2 à 3 mm [1].
Le traitement médical est instauré pour une période de 48 heures en évaluant toutes les 12 heures la fonction rénale et l’ionogramme (encadré). Une surveillance de la dilatation pyélique est réalisée quotidiennement, associée à une surveillance radiographique du positionnement des calculs. Il n’existe pas actuellement de validation de l’utilisation de ces traitements pour favoriser le passage des calculs.
En médecine humaine, la majorité des lithiases rénales sont traitées par lithotripsie extracorporelle. Cette technique vise à obtenir la destruction des calculs par fragmentation sous l’effet d’ondes de choc passant au travers des tissus mous de l’organisme et focalisées sur le calcul. Son application chez les carnivores domestiques soulève l’intérêt du grand public. Il n’existe pas encore en France de possibilité d’utiliser la lithotripsie chez le chien et chez le chat. Cette technique est pratiquée en Amérique du Nord. Les résultats publiés font état de résultats très satisfaisants chez le chien pour des lithiases urétérales et/ou rénales. En revanche, il semble que les calculs félins soient particulièrement difficiles à fragmenter et la faible épaisseur de l’animal entraîne des difficultés pour limiter les dégâts des ondes de choc sur les tissus environnants [2].
La grande majorité des lithiases du haut de l’appareil urinaire sont de nature oxalo-calcique. Leur prévention repose sur la correction, le cas échéant, de facteurs favorisants (par exemple, une hypercalcémie) et en l’administration d’une alimentation recommandée dans la prévention des lithiases oxalo-calciques, idéalement sous forme humide. Le recours à l’utilisation de médicaments tels que l’hydrochlorothiazide (Esidrex®(1) à la dose de 0,5 à 2 mg/kg/j deux fois par jour) visant à limiter la calciurèse n’a pas été validé chez le chat bien que certains experts le recommandent.
Les calculs urétéraux et pyéliques sont devenus fréquents dans l’espèce féline. Il reste à déterminer et à valider les différentes options thérapeutiques. En effet, si diverses possibilités ont été abordées, aucune à ce jour n’a montré, avec un niveau de preuve suffisant, sa supériorité.
Aucun.
→ Fluidothérapie.La fluidothérapie vise à corriger la déshydratation et les troubles hydro-électrolytiques (photo 2). Le protocole recommande l’administration des fluides d’entretien (à la dose de 40 à 60 ml/kg/j avec un mélange de chlorure de sodium [NaCl] 0,45 % et un soluté glucosé 2,5 %, dans des proportions respectives de 1/3 et 2/3) et des fluides isotoniques (NaCl 0,9 %, par exemple) pour corriger la déshydratation. Selon le statut électrolytique de l’animal, des mesures visant à corriger une éventuelle hyperkaliémie et/ou une acidose sont mises en œuvre.
→ Diurétiques. Un diurétique peut permettre le passage de certains calculs de petite taille. Cette technique n’est préconisée que si la taille et la forme du calcul sont favorables à son passage. Une surveillance régulière confirmant le passage du calcul par des examens d’imagerie répétés est indispensable (en théorie, de 24 à 48 heures suffisent pour déterminer l’effet de cette thérapie sur la migration du calcul). En pratique, le mannitol est utilisé à la dose de 0,25 à 0,5 g/kg durant 30 minutes, suivi d’une perfusion continue de 1 mg/kg/min sur 24 heures. Le mannitol est contre-indiqué lors d’insuffisance cardiaque. Afin d’éviter une déshydratation qui pourrait mettre en jeu la fonction rénale, les animaux doivent être correctement hydratés au cours de l’administration de diurétiques.
→ Antispasmodiques et myorelaxants. L’administration d’antispasmodiques (phloroglucinol [Spasmoglucinol®], par exemple) et de myorelaxants (alfuzocine [Xatral®(1), 0,1 mg/kg/j], amitriptyline [Elavyl®(1), Laroxyl®(1), 5 mg/chat]) peuvent limiter le spasme urétral et favoriser l’expulsion des calculs.
→ Antalgiques.La buprénorphine (Buprécare®, Vétergésic®) est souvent utilisée dans cette indication à la dose de 0,01 mg/kg, trois fois par jour.
→ Antibiothérapie. Le choix de l’antibiotique doit être guidé par la réalisation d’un antibiogramme. En traitement de première intention, l’antibiotique est choisi en fonction de son spectre et de son élimination urinaire et parenchymateuse (intérêt dans le cas de pyélonéphrite). Les céphalosporines et les quinolones sont les molécules de choix.
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