Expérience de l’abord des diarrhées sans utilisation systématique d’antibiotiques

« Les menaces qui pèsent sur l’utilisation des antibiotiques critiques nous ont amenés à reconsidérer plus généralement l’intérêt de la pertinence de l’utilisation des antibiotiques […] dans les traitements des gastro-entérites néonatales », témoigne Bertrand Guin, praticien en Charolais, à la Journée vétérinaire bretonne 2012 [³]. « Il y va autant d’une satisfaction intellectuelle personnelle que de considérations généralistes sur la lutte contre l’antibiorésistance », ajoute-t-il.

Le sujet de la rationalisation de l’utilisation des antibiotiques est régulièrement traité dans les médias grand public où les pratiques vétérinaires sont parfois caricaturées.

En médecine humaine, le recours aux antibiotiques par voie générale est rare en pédiatrie en cas d’entérites et est conditionné par un résultat d’hémoculture positif, avance Bertrand Guin. Quelques adaptations se sont révélées nécessaires pour transposer ce concept chez le veau, qui vit dans un milieu à plus forte pression infectieuse.

Cet article résume la démarche adoptée en pratique par l’association dans laquelle Bertrand Guin intervient. Lui-même explique qu’il s’est appuyé sur de nombreuses données publiées sur ce sujet, mais aussi sur l’expérience pratique des “pères fondateurs” de cette démarche en médecine rurale (Pascal Lebreton, Pierre-Emmanuel Radigue, Stéphane Daval, Jérome Chantreau) [¹, ²].

Raisonner le recours à l’antibiothérapie revient à approfondir la démarche diagnostique, donc à « replacer [le vétérinaire] au centre de la prise de décision thérapeutique ». Nombre de praticiens se laissent séduire actuellement par ce concept, y compris en zone laitière.

ÉTAPE 1 S’APPUYER SUR LE TABLEAU CLINIQUE

L’antibiotique a constitué jusqu’alors une sécurité : nécessaire ou non, il était là.

Se départir de ce volet de la thérapeutique des diarrhées néonatales oblige à pousser plus avant le diagnostic : quels sont les cas qui nécessitent le recours à l’antibiotique et quels sont ceux où il ne s’impose pas ?

L’exigence de moyens est alors plus importante, l’éleveur étant habitué au recours systématique aux antibiotiques. En l’absence de guérison, sans ces molécules, c’est sur cette absence d’antibiotique que risque de peser l’échec. Ainsi, même sur des veaux de faible valeur, et si le vétérinaire veut que l’idée de ne pas administrer d’antibiotiques “à priori” entre dans les mœurs sur le long terme, il convient de proposer parallèlement une approche qui maximise les chances de guérison. « Les praticiens vont devoir y passer du temps », expose clairement Bertrand Guin.

Il convient d’adapter la thérapeutique liquidienne au plus juste à l’état métabolique de l’animal. Le recours aux examens complémentaires n’est pas la seule clé. En effet, l’équipement pour la mesure des gaz du sang reste onéreux et difficile à utiliser hors milieu hospitalier. « Les vétérinaires doivent revenir au tableau clinique », témoigne-t-il.

S’entêter dans l’antibiothérapie n’est, en tout cas, jamais la solution. Après deux ou trois changements “d’automédication antibiotique”, le premier conseil à donner est d’arrêter toute antibiothérapie. Il est possible d’expliquer aux éleveurs que persister avec un antibiotique auquel l’agent pathogène résiste risque d’aggraver le tableau clinique par la destruction de la flore de compétition.

1. Rechercher une bradycardie

L’auscultation cardiaque est le premier geste à réaliser au chevet du veau présentant une diarrhée. Une bradycardie inférieure à 90 battements par minute tend à suggérer une hyperkaliémie. Certains réhydratants du commerce sont alors totalement à proscrire (par exemple, Lodevil®) car aggravants. C’est l’apport d’énergie qui est alors déterminant, avec des quantités de l’ordre de 40 ml de glucose à 30 %, ajoutés à une solution de NaCl (3 à 4 l). Le phénomène est rare, mais il importe de s’y attarder dès le début.

2. L’hyperthermie et les autres appareils

La mesure de la température rectale est un réflexe bien ancré dans les habitudes du vétérinaire, même s’il ne l’est pas toujours dans celles des exploitants. Lorsque le praticien arrive à leur chevet, les veaux sont généralement hypothermiques. Une hyperthermie oriente vers une composante bactériémique qu’il convient de prendre en considération dans le traitement, de même que pour une congestion des muqueuses qui incite à suspecter une septicémie.

L’examen clinique doit aussi être complété par celui des autres appareils, car même si le motif de consultation est une diarrhée, un autre site infectieux peut être détecté par une simple palpation (ombilic, articulations) ou une auscultation (pulmonaire) à condition d’en prendre le temps.

3. Aspect des selles : une orientation

L’aspect des selles est peu prédictif de l’étiologie d’une diarrhée. Tout juste peuvent-elles fournir des pistes d’orientation (tableau 1 complémentaire sur www.WK-Vet.fr). Cependant, leur examen enseigne sur le type physiopathogénique de la diarrhée. Des fèces très liquides témoignent d’une hypersécrétion, un aspect plus glaireux d’une diarrhée inflammatoire ou provoquée par une malabsorption-maldigestion.

Cela étant, « l’étiologie n’est pas le premier problème à résoudre » dans la problématique qui vise à utiliser, si possible, moins d’antibiotiques, rappelle Bertrand Guin.

4. Signes de déshydratation, de choc et d’acidose se superposent

C’est l’état de déshydratation qu’il convient d’estimer au plus juste. L’estimation chez le veau présente quelques particularités spécifiques que l’exercice de plus en plus mixte du praticien lui fait parfois oublier. Ainsi, la fonte du coussinet graisseux rétro-orbitaire lors d’une diarrhée chronique peut amener à suspecter une déshydratation par excès.

Le réflexe de succion, la température de la bouche et des extrémités sont de petits signes à priori tout aussi pertinents (^{tableau 2}). Toutefois, les modifications cliniques liées à la déshydratation se superposent souvent à celles liées à l’acidose.

Une certaine discipline est nécessaire dans la récolte des paramètres permettant d’estimer le degré d’acidose. Le recours au tableau de notation proposé par Kasari et Naylor s’impose (au bout d’un certain temps, la notation devient plus instinctive, tout en restant précise) (^{tableau 3}) [⁵].

5. Sept jours : barrière d’âge “arbitraire”

Avant même l’examen clinique, l’anamnèse est à prendre en considération, de même que la connaissance précise de l’âge du veau. Ainsi, avant l’âge de 7 jours, les défenses immunitaires du jeune animal contre les bactéries peuvent être à priori jugées trop faibles et le recours à un antibiotique est un peu plus fréquent. Après 7 jours, les problématiques acidosiques sont déterminantes.

ÉTAPE 2 SÉCURISER LE DIAGNOSTIC AVEC DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Les examens complémentaires cités ci-dessous présentent plus qu’un intérêt thérapeutique. Ils ont aussi une visée pronostique, bien cela ne soit pas l’angle de cet article. Les examens a visée purement étiologique ne vont pas être non plus cités, ni ceux qui ne sont pas utilisés couramment par Bertrand Guin. C’est le cas par exemple de la mesure des protéines totales et de l’hématocrite pour la déshydratation, de la mesure de la lactatémie, ou de celle des gaz sanguins (qui nécessite le Vetstat® Idexx et le couplage avec un ionogramme).

1. La glycémie : en systématique

La glycémie peut être mesurée au chevet de l’animal avec de petits appareils électroniques portables (exemple Optium Xceed Abott®). Des valeurs de 4,48 à 6,72 mmol/l sont observées (^{photo 1}).

En cas d’hypoglycémie à un âge inférieur à 5 jours, un souci de prise colostrale est à suspecter. Ce dernier peut induire des répercussions dans l’acquisition de l’immunité, d’où un risque infectieux majoré (recours aux antibiotiques à envisager plus vite).

En dessous du seuil de 0,8 g/l, il convient d’ajouter de l’énergie rapidement métabolisable dans les apports. Le pronostic est sombre en deçà de 2,8 mmol/l (0,5 g/l).

Les hyperglycémies ne sont pas rares (de l’ordre de 10 % de veaux en clientèle) [Guin B, communication personnelle].

2. Le pH urinaire à la bandelette spécifique

L’urine peut être récoltée par les voies naturelles après une stimulation de la miction (il est parfois nécessaire de stimuler le prépuce du mâle ou la vulve de la femelle). En cas d’échec ou par choix, le prélèvement peut être effectué par cystocentèse. Une aiguille 21 G de 50 mm de long est implantée 1,5 cm en avant du pubis. Les échecs ne sont pas rares (50 %). Bertrand Guin recommande alors de ne pas insister (^{photo 2a} et ^2b).

Le pH urinaire est évalué à l’aide d’une bandelette spécifique, plus précise que les bandelettes polyvalentes (pH indicator strips® Merck, lecture à la lumière du jour), ou avec un pHmètre :

– en dessous de 6,5, une acidose métabolique est avérée ;

– au-dessus de 7, une alcalose est suspectée mais cela n’est pas toujours facile, surtout lorsqu’elle est liée à la prise massive de solutés alcalinisants oraux.

Pour rappel, il n’existe pas d’acidurie paradoxale chez le veau en diarrhée, sauf en cas de gastro-entérite paralysante (à la suite de la gastroplégie, durant les 6 premières heures).

Une corrélation pH urinaire/sanguin n’a pas encore réellement été trouvée, malgré les recherches en cours sur ce sujet.

3. Test Uriscreen® de bactériémie : intérêt thérapeutique fort

Le test repose sur la recherche d’une mousse violette (^{photo 3}). Il présente un intérêt thérapeutique fort vis-à-vis de l’utilisation des antibiotiques, même si ses valeurs de sensibilité et de spécificité ne sont pas parfaites, car des faux positifs sont rencontrés. Un test négatif chez un veau âgé de plus de 7 jours incite à ne pas utiliser d’antibiotique par voie parentérale.

En l’absence de bactériémie détectée par Uriscreen®, mais si une dégradation clinique est constatée dans les 6 heures (ou si le veau est âgé de moins de 7 jours), un antibiotique est tout de même prescrit, signale Bertrand Guin.

ÉTAPE 3 CORRIGER ADÉQUATEMENT LES TROUBLES LIQUIDIENS

1. Correction de la volémie

La voie intraveineuse s’impose si la déshydratation excède 8 % (ou en présence d’une acidose).

Il convient d’éviter les solutés hypertoniques seuls si l’animal est très déshydraté (risque de choc).

Il est aussi nécessaire de prévoir de contrôler l’impact clinique de la thérapeutique liquidienne mise en place et de réajuster au besoin.

La simple correction de la volémie agit sur l’équilibre acide/base, mais lentement, rappelle Bertrand Guin.

La formule suivante peut être utilisée :

Quantité pour 6 heure = déshydratation en % x poids vif + 35 ml x poids vif

Pour un veau pesant 50 kg et déshydraté à 10 %, cela représente des quantités que, souvent, le praticien ne respecte pas (6,75 l).

2. Correction de l’acidose

Le bicarbonate de sodium est le meilleur agent alcalinisant. La formule suivante peut être utilisée :

Quantité en mmol/l à apporter = déficit en mmol/l x poids en kg x 0,5

1 g de bicarbonate de sodium représente 12 mmol.

Un veau en acidose peut nécessiter par exemple 54 g de bicarbonate, soit plus d’1 l d’une solution standard à 4,2 % (4,2 g/100 ml) en médecine humaine et deux fois moins d’une solution à 8,4 % (pour rappel, Speciale 2411® contient 4 g pour 100 ml, tandis que Lodevil® n’en contient que 0,83 g/100 ml). Toutefois, seule la moitié de la quantité nécessaire est perfusée. L’autre moitié est administrée via le relais oral immédiat⁽¹⁾. La buvée orale s’impose lors d’administration de solutés hypertoniques par voie intraveineuse⁽²⁾ (^{tableau 4}).

3. Correction de l’hypoglycémie

En cas d’hypoglycémie en deçà de 0,8 g/l (norme à 1), le praticien a recours à des médicaments vétérinaires incluant un apport d’énergie : D-Hydrat® (3 g/100 ml de glucose et 1 g de saccharose), voire Lodevil® (1,080 g/100 ml), ou Speciale 2411® (1,5 g/100 ml, qui contient aussi du saccharose).

Il est également possible d’ajouter 75 à 200 ml de glucose à 30 % dans la perfusion étudiée pour corriger l’acidose.

4. Considérations pratiques

La réhydratation est possible à la ferme comme en -structure hospitalière. Le temps consacré aux précautions sanitaires (nettoyage/désinfection) vis-à-vis du mélange de microbisme et le prix des installations sont à mettre en balance avec le temps passé à réhydrater sur place.

Il est possible de poser un cathéter à demeure même si, en pratique rurale, leur surveillance par l’éleveur serait souvent décevante, d’après Bertrand Guin.

La tubulure est suturée au front, passée autour d’une oreille et de nouveau suturée à l’encolure.

La vitesse d’administration classique adoptée est de 4 l/h pour un veau de 50 kg la première heure (soit 80 ml/kg/h)

Les quantités en pratique dépassent les habitudes des vétérinaires (encadré).

5. Cas particuliers

Outre l’hypokaliémie et l’hypoglycémie déjà citées, la cachexie est à prendre en charge. Une transfusion du sang de la mère peut alors se révéler pertinente (via des poches citratées de 480 ml). Bertrand Guin qualifie, lui, les résultats « d’aléatoires ».

6. Réhydratation orale

Si un réflexe de succion est rétabli 2 heures après la fluidothérapie par voie intraveineuse, un relais oral peut être envisagé⁽¹⁾.

Une des interrogations fréquentes concerne la suppression ou non de l’apport de lait.

Bertrand Guin rappelle que le lait n’a pas son pareil pour couvrir le besoin en énergie. En effet, 2 650 kcal/j sont nécessaires à l’entretien d’un veau de 50 kg. Neuf litres de sachets du commerce (pour le produit disponible le plus riche en énergie) seraient donc requis.

« Un veau présentant une diarrhée peut digérer le lait », explique-t-il. À l’inverse, le supprimer pendant plus de 48 heures peut faire perdre à l’animal sa capacité de digestion enzymatique par la lactase et favorise les rechutes (par maldigestion).

Selon une approche initiale de la réhydratation orale, certaines précautions s’imposeraient avec les préparations du commerce qui contiennent des bases de type bicarbonate ou citrate. Elles retarderaient la coagulation du lait dans la caillette. Il peut donc être conseillé de décaler de 2 heures la distribution du lait et des sachets réhydratants (et de séparer le veau de la mère en élevages allaitants).

Avec les correcteurs à base de propionate et/ou d’acétate, aucun souci de caillé ne serait évoqué⁽¹⁾.

Le choix du volume repose sur le besoin en bases précédemment évalué dans le cadre de la réhydratation par voie intraveineuse, rapporté à la différence estimée des ions forts (strong ion difference [SID] en mmol/l) de la préparation (80 mmol/l, par exemple).

Deux litres peuvent suffire lorsque l’état clinique s’est fortement amélioré après fluidothérapie par voie intraveineuse.

Les deux règles à respecter sont « jamais de diète lactée au-delà de 12 heures et pas plus de 2 litres de liquide à la fois », d’après Bertrand Guin.

En outre, le lait ne doit pas être dilué et doit être le plus frais possible.

En définitive, « nul besoin de jouer les apprentis chimistes pour corriger au plus près les désordres liquidiens du veau », estime le praticien. Les produits du commerce conviennent parfaitement. Par exemple, lors d’alcalose ou de statut neutre, Biodiet rose® est pertinent (son SID est de 30 mmol/l). Lors d’acidose hypoglycémique, un cas fréquent, ou de diarrhée chronique cachectisante, Energaid® peut être utilisé pour son SID et son apport en énergie élevés.

Lors de diarrhée par malabsorption-maldigestion, des réhydratants à base de pectine et d’hydrocolloïdes (Diaprorf pro® ou Réhycalb®) peuvent être utilisés en deuxième ou troisième intention. Ils améliorent la consistance des selles (leur valeur correctrice réelle est par ailleurs sujette à polémique).

De 36 à 48 heures d’apport de sachets suffisent si un colibacille type E. coli entérotoxigéniques (ETEC, E. Coli F5) est impliqué (jusqu’à 3 à 5 jours dans les autres cas où il convient de laisser à la muqueuse le temps de se régénérer et aux défenses immunitaires de s’adapter).

ÉTAPE 4 DES ANTI-INFECTIEUX “QUAND MÊME”

1. Complexe lactoferrine, lactoperoxydase : un anti-infectieux “de substitution”

Si le veau est âgé de plus de 7 jours et si le test Uriscreen® est négatif, il n’est pas nécessaire de prescrire un antibiotique par voie orale et par voie parentérale lors de gastro-entérite néonatale.

L’utilisation du complexe lactoferrine, lactoperoxydase est possible (Orolaze®⁽³⁾, Obiovet NBVC, contient aussi de la vitamine C et de la superoxyde dismutase) [⁶]. Ces protéines présentes naturellement dans le colostrum ont des propriétés antibactériennes sur les Gram + comme sur les Gram -. Le coût et la nécessité d’une administration deux fois par jour peuvent constituer un obstacle à l’observance (36,72 € HT pour 100 unités) (^{photo 4}).

2. Antibiotiques

→ Voie orale : revenir aux fondamentaux

Il reste des contextes où la prescription d’un antibiotique s’impose.

Si le veau est âgé de moins de 4 jours (ETEC), le recours à la colistine par voie orale paraît justifié en raison de la multiplication des bactéries dans la lumière intestinale (nombreuses spécialités).

Attention toutefois à ne pas sous-doser (tous les veaux ne pèsent pas 45 kg, poids moyen cité en exemple dans le résumé des caractéristiques des produits). L’éleveur doit aussi être motivé à respecter la durée de prescription, sans s’entêter toutefois en cas d’absence de guérison (ce qui nécessite une réévaluation). Le risque de sélectionner une flore commensale résistante est non négligeable.

Lors de gastro-entérite paralysante avec gastroplégie, l’association érythromycine/colistine (Colidiarryl®) peut se révéler satisfaisante, car l’érythromycine est gastrokinétique.

D’autres antibiotiques peuvent être pertinents dans la lutte contre l’acidose, même s’ils ne sont pas forcément de dernière génération.

Lors de salmonellose, l’antibiothérapie (parentérale et orale) s’appuie sur le résultat d’un antibiogramme.

→ La voie parentérale s’impose chez l’animal âgé de moins de 7 jours

La colistine seule ou associée est là encore privilégiée (Solucol® ou Potencil® pendant 3 jours en cas d’omphalite).

Les quinolones peuvent s’imposer en cas de signes de septicémie aiguë avec un coma, lors d’une diarrhée fibrino-nécrotique hémorragique ou de salmonellose, ou par peur de non-observance (avec l’emploi, discutable, de marbofloxacine à la dose de 8 mg/kg en une seule administration).

Lors de recours aux antibiotiques, il convient aussi de penser à viser aussi les Gram +, les clostridies étant trop souvent négligées dans les gastro-entérites néonatales. (Belcopeni® pendant 3 jours ou Lincospectine® pendant 3 jours).

ÉTAPE 5 QUID DE LA THÉRAPEUTIQUE ADJUVANTE ?

1. Le confort paie

Le nursing est essentiel en accompagnement de la thérapeutique liquidienne.

Le veau est installé dans une niche sous une lampe chauffante avec une isolation du sol, principal site de pertes.

Il peut être intéressant d’estimer les quantités apportées par la mère, en trayant, ce qui n’est pas toujours facilement accepté en élevage allaitant.

Des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) s’imposent pour la lutte contre l’endotoxémie et la douleur, mais à demi-dose en raison du déficit en enzyme de glucoronidation chez le jeune veau, et une heure après le début d’une fluidothérapie au minimum, en cas de forte déshydratation (Finadyne® ou Metacam®). Les corticoïdes sont un recours possible lors d’une cachexie pour leur effet orexigène et stimulant métabolique.

L’antispasmodique Estocelan® est utilisé pour lutter contre la douleur plus que pour diminuer l’émission de fèces.

Les protecteurs de muqueuse adsorbants sont intéressants lors de diarrhées de malabsorption (Obionek®, Carbogel®, Oligovet flore® ou Kryptophyt®).

Une thérapeutique stimulante hépato-digestive peut accélérer la guérison mais représente un surcoût comme les traitements adjuvants précédemment cités.

2. La cryptosporidiose : des déceptions

Les diverses thérapeutiques mises en place par Bertrand Guin (Halocur®, par exemple) se révèlent décevantes au regard des résultats obtenus avec le nursing, la fluidothérapie et les adjuvants thérapeutiques.

Conclusion

La mise en œuvre des démarches raisonnées n’est pas une chose facile. Il n’existe pas de solution thérapeutique miracle, et la démarche nécessite beaucoup de rigueur. Diminuer de 30 à 40 % le recours aux antibiotiques reste néanmoins un motif de satisfaction vétérinaire.

Les résultats médicaux et économiques avec l’approche raisonnée des entérites néonatales telles que décrite ici sont équivalents à l’approche traditionnelle, explique Bertrand Guin.

D’autres voies d’amélioration sont possibles, plus collectives, pour évoluer vers davantage de raison dans l’approche des entérites néonatales chez le veau, en pratique courante.

• (1) Voir l’article “caractéristique de quelques réhydratants oraux du même auteur, dans ce numéro.

• (2) Voir l’article “Le “salé” hypertonique indétrônable pour “ressusciter” les bovins” du même auteur, dans ce numéro.

• (3) Non disponible en centrales d’achat.

Références

• 1. Chantreau J, Thiercy JY. Traitement des diarrhées néonatales bovines ; l’antibiothérapie par voie orale est-elle nécessaire ? Bull. GTV, 2010;55:81-87.
• 2. Daval S, Lebreton P, Radigue PE. Une alternative à l’usage systématique d’antibiotiques par voie orale chez le veau est-elle possible ? Recueil Journées nationales GTV, Lille. 26-28 mai 2010:187-192.
• 3. Guattéo R. Fluidothérapie des bovins, carnet clinique. Éd. Point Vét. 2004.
• 4. Guin B. Thérapie raisonnée du veau diarrhéique : examens complémentaires au chevet du malade et bonnes pratiques d’utilisation des antibiotiques. Proceeding 2^e Journée vétérinaire bretonne “La santé du nouveau-né”, Ispaia Ploufragan. 5 juin 2012:53-67.
• 5. Kasari TR, Naylor JM. Further studies on the clinical features and clinicopathological findings of a syndrome of metabolic acidosis with minimal dehydration in neonatal calves. Can. J. Vet. Res. 1986;50(4):502-508.
• 6. Prieels JP, Monnom D, Delahaut P, Jacquemin E, Kaeckenbeek A. Essai d’application du système lactoperoxydase au traitement de la diarrhée colibacillaire du veau. Ann. Med. Vet. 1989;133:143-150.
• 7. Raboisson D, Schelcher F. Entérites du veau : physiopathologie et fluidothérapie. Proceedings Journées nationales des GTV. Nantes. 2009:249.