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L’ÉCHOGRAPHIE EN 10 ÉTAPES
Auteur(s) : Hélène Kolb*, Isabelle Testault**
Fonctions :
*Centre hospitalier vétérinaire Atlantia
22, rue René-Viviani
44200 Nantes
La complexité anatomique du foie requiert une bonne connaissance de sa topographie et de son aspect échographique normal, afin d’identifier ses différentes affections.
Le foie est un organe volumineux constitué de plusieurs lobes très différents et d’un réseau vasculaire intra- et extra-hépatique riche (encadré). Cette complexité anatomique associée à des critères de variation importants entre les individus d’une même espèce (format, embonpoint, etc.) rend son examen échographique particulièrement difficile. Une bonne connaissance de la topographie et de l’aspect échographique normal (taille, forme et échogénicité) du foie est indispensable pour identifier les images pathologiques chez un chien ou un chat.
La tonte concerne l’abdomen cranial et peut s’étendre jusqu’aux deux derniers espaces intercostaux si l’animal est grand ou si une micro-hépatie est suspectée (suspicion de shunt hépatique, etc.).
L’animal est placé en décubitus dorsal, maintenu par un coussin en mousse. Les chiens à thorax profond peuvent être mis debout, afin de s’affranchir au maximum des gaz digestifs et d’accéder plus aisément au foie.
Chez le chat ou les chiens de races de taille petite à moyenne, des sondes électroniques microconvexes de fréquence ultrasonore 5-8 MHz sont utilisées. Chez les grands chiens, des sondes de plus basse fréquence (3-5 MHz) permettent une exploration de l’ensemble du parenchyme hépatique.
La sonde est placée en arrière de l’appendice xyphoïde et sa tête est basculée cranialement. Celle-ci balaye le foie de gauche à droite (ou de droite à gauche) selon un plan de coupe sagittal et d’avant en arrière selon un plan de coupe transversal. Chez les chiens à thorax profond, un positionnement intercostal de la sonde, en orientant le faisceau acoustique médialement, permet d’examiner la totalité du parenchyme hépatique. L’abord intercostal latéral droit est recommandé pour l’exploration du hile (nœuds lymphatiques hépatiques, conduit cholédoque, veine porte, veine cave caudale et aorte) et de la partie droite du foie (lobes médial et latéral droits et lobe caudé), et pour la recherche d’un shunt hépatique [1].
Un bon examen échographique hépatique repose sur un ajustement constant des réglages (gain, focale) et sur la technicité du manipulateur.
La taille du foie est subjective puisqu’elle varie avec le format de l’animal. L’expérience du manipulateur est essentielle dans cette estimation. De manière générale, quel que soit le format du chat ou du chien, le foie ne doit pas dépasser l’arc costal. Plus précisément, une hépatomégalie est suspectée lorsque l’estomac est déplacé caudalement, lorsque le foie glisse ventralement à l’estomac ou au rein droit, ou que ses bords s’arrondissent (“bords mousses”). À l’inverse, une micro-hépatie est envisagée si le foie est difficilement visualisable malgré de bonnes conditions d’examen (animal à jeun, fenêtre acoustique correcte, en position debout), si la rate ou l’estomac sont déplacés cranialement, si le processus caudé du lobe caudé du foie n’est plus en contact avec le rein droit ou si la vésicule biliaire semble anormalement volumineuse par rapport au parenchyme hépatique [5].
Le foie a des contours lisses et réguliers, et l’extrémité de ses lobes doit rester “pointue” (photo 4).
Le parenchyme hépatique est homogène et possède une échostructure légèrement plus granuleuse que celle de la rate (photo 5). Son échogénicité est évaluée grâce aux rapports anatomiques étroits que le foie entretient avec la rate, le rein droit et le ligament falciforme. Ainsi, en l’absence d’anomalie, l’échogénicité du foie est inférieure à celle de la rate ou du ligament falciforme, et légèrement supérieure ou équivalente à celle du rein. Certaines études apportent quelques nuances à ce principe communément admis. Le parenchyme hépatique de certains chiens cliniquement normaux est parfois hypoéchogène par rapport au rein et celui de chats obèses cliniquement normaux peut apparaître hyperéchogène relativement au ligament falciforme [6, 8].
Le manipulateur examine différents éléments en regard du hile.
La vascularisation hépatique principale (veine porte) est visualisée. Il est ainsi possible d’identifier des thromboses et de mesurer une éventuelle hypertension portale par la méthode Doppler. Puis l’opérateur examine les voies biliaires principales (conduit cholédoque). Une inflammation, une dilatation des voies biliaires extra-hépatiques (cholestase extra-hépatique) ou des calculs biliaires peuvent être mis en évidence. Les nœuds lymphatiques hépatiques (droit et gauche) sont visibles de part et d’autre de la veine porte (photo 6). Ainsi, une lymphadénomégalie peut témoigner d’une hépatite ou d’une tumeur, par exemple.
À l’échographie en mode bidimensionnel, seules les veines hépatiques et portes, plus larges que les artères, sont visibles. La connaissance de leur topographie est essentielle car elles constituent des repères anatomiques précieux lors de l’examen échographique (rapport avec le conduit cholédoque, le pancréas, etc.).
Les veines hépatiques et portes apparaissent sous forme de structures tubulaires anéchogènes (photo 7). Les vaisseaux portes, ventraux par rapport aux vaisseaux du système veineux sus-hépatique, se distinguent par leur paroi hyperéchogène et un flux antérograde (dirigé vers la sonde échographique). Ainsi, en mode Doppler couleur, le flux porte apparaît codé en rouge, alors que le flux veineux hépatique est codé en bleu.
La veine porte est issue des veines splénique et mésentériques (craniale et caudale) et progresse vers le foie, ventro-latéralement à gauche de la veine cave caudale (photo 8). Elle reçoit la veine gastroduodénale (elle-même issue des veines pancréatico-duodénale et gastro-épiploïque) avant de gagner la porte du foie. Ces différents rameaux veineux sont plus petits que la veine porte et possèdent un flux rétrograde, codé en bleu en mode Doppler couleur.
Le diamètre de la veine porte est très variable d’un animal à un autre. Pourtant, son estimation est précieuse dans le diagnostic de certaines affections. Lors de shunt extra-hépatique, par exemple, ce diamètre diminue. Pour pallier cette variabilité, un ratio est calculé en comparant le diamètre maximal de la veine porte (VP), mesuré à l’entrée du foie, à celui de l’aorte (Ao), mesuré en systole. Chez le chien ou le chat normal, VP/Ao est compris entre 0,7 et 1,2 (photo 9) [3]. Le mode Doppler est un outil incontournable pour l’analyse du flux veineux porte et le diagnostic de certaines affections hépatiques. Pour cela, il convient de positionner la sonde selon un plan longitudinal, en arrière de l’arc costal ou en région intercostale à droite (en regard des 11e et 12e espaces intercostaux), et de placer le volume échantillon au centre du vaisseau. La vitesse du flux veineux porte normal est de 15 à 20 cm/s chez le chien et de 10 à 18 cm/s chez le chat [3, 4, 7] (photo 10).
Cet article détaille la topographie et l’aspect échographique normal du foie. Il s’agit de prérequis que le manipulateur doit maîtriser afin de pouvoir interpréter les images pathologiques.
→ Il est conseillé d’échographier les chiens à thorax profond debout, en utilisant un abord intercostal.
→ L’abord intercostal droit facilite l’examen du hile du foie.
→ De manière générale, l’échogénicité du foie est inférieure à celle de la rate ou du ligament falciforme, et légèrement supérieure ou équivalente à celle du rein.
→ Les vaisseaux portes sont ventraux par rapport aux vaisseaux du système veineux sus-hépatique.
→ Chez le chien ou le chat normal, le rapport veine porte/aorte est compris entre 0,7 et 1,2.
→ La vitesse du flux veineux porte est de 15 à 20 cm/s chez le chien et 10 à 18 cm/s chez le chat.
Rapports anatomiques
Le foie est contenu dans l’arc costal, délimité cranialement par la face postérieure du diaphragme, caudalement par l’estomac, la rate à gauche et le rein droit à droite (photo 1). Ventralement, il est délimité par le ligament falciforme. Le foie possède ainsi deux faces : une face diaphragmatique de forme convexe et une face viscérale de forme concave, directement en contact avec les organes abdominaux. La partie gauche du foie est souvent en contact avec la rate (en particulier chez les chiens de races de grande taille) et la partie droite, par l’intermédiaire du processus caudé du lobe caudé, avec le rein droit (photo 2). Ces contacts étroits permettent au manipulateur d’apprécier l’échogénicité et la taille du foie par comparaison avec ces organes.
Rappels topographiques
Le foie est constitué de quatre lobes (gauche, droit, carré et caudé) et de la vésicule biliaire. Le lobe gauche est divisé en lobes latéral et médial gauches, et le lobe droit, en lobes latéral et médial droits. Le lobe caudé possède deux processus : le processus papillaire et le processus caudé en contact avec le rein droit. La vésicule biliaire est logée entre le lobe médial droit et le lobe carré. En l’absence d’ascite, il est difficile de distinguer les différents lobes hépatiques à l’échographie. Le foie possède un hile dans lequel pénètrent les vaisseaux hépatiques et les nerfs. La vascularisation afférente est assurée par l’artère hépatique, branche de l’artère cœliaque, et la veine porte. Cette dernière se divise dans le foie en une branche droite et une branche gauche (photo 3). Le sang provenant du foie est drainé par les veines hépatiques, qui se jettent ensuite dans la veine cave caudale. Chaque lobe hépatique est ainsi nourri et drainé par un rameau de la veine porte et de la veine cave caudale, respectivement [2].
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