Déplacement de caillette à gauche et torsion utérine chez une vache

Une vache laitière holstein pie noire de 690 kg, âgée de 6 ans, en lactation (production journalière de 22 l) et gestante de 5 mois et demi, de son quatrième veau, est référée au département clinique des animaux de production de la faculté de médecine vétérinaire de Liège pour un tympanisme abdominal de type “pomme-poire” et une réduction importante de la quantité de matières fécales sans hyperthermie depuis 2 jours. L’administration de 2 l d’huile de paraffine per os et de flunixine méglumine (Emdofluxin 50®, Emdoka, 1,1 mg/kg, voie intraveineuse, deux fois à 24 heures d’intervalle), traitement médical entrepris par le vétérinaire traitant de l’exploitation, n’a permis aucune amélioration.

CAS CLINIQUE

1. Examen clinique

Examen général

La vache est debout et modérément abattue. La note d’état corporel est de 3/5. La respiration est de type costo-abdominal et sa fréquence est de 32 cycles par minute. La température rectale est de 38,1 °C. Les extrémités de l’animal sont froides. Le pouls est faible et la fréquence cardiaque est de 68 battements par minute. Le temps de remplissage capillaire est inférieur à 2 secondes. Les capillaires de la sclère sont hyperhémiés. La vache n’est pas déshydratée cliniquement (pli de peau persistant moins de 2 secondes et pas d’énophtalmie). Les muqueuses explorables sont congestives. Les nœuds lymphatiques palpables sont de taille normale.

Examen du système digestif

La vache présente un ptyalisme mousseux. Des matières fécales de consistance liquide (score 1/5) sont émises de façon fréquente par l’animal. Une dilatation de la paroi abdominale est observée, sur l’ensemble du flanc gauche (“pomme”) et en partie déclive du flanc droit (“poire”) (^{photo 1}). L’abdomen est tendu à la palpation. L’activité ruménale est diminuée (cinq contractions en 5 minutes). La succussion des flancs révèle la présence de liquide à droite et à gauche dans la partie moyenne du flanc. Le fœtus est identifié dans le flanc gauche en partie déclive. L’activité intestinale est fortement diminuée d’après l’auscultation du flanc droit. L’auscultation- percussion du flanc gauche met en évidence dans la moitié supérieure (sous les apophyses transverses), un bruit tympanique sur une zone particulièrement étendue, allant du 11^e espace intercostal à la hanche (^{photo 2}). Ce bruit n’est pas tintinnabulant.

L’examen transrectal révèle la présence d’un cordon de 5 cm de diamètre, reposant sur le bassin. Ce cordon plonge vers le plancher de l’abdomen et présente une torsion de sens antihoraire. Un organe digestif tendu est palpable en partie abdominale haute sur la gauche. Le reste de la palpation transrectale n’apporte pas d’autres renseignements.

Le sondage œsophagien ne permet pas d’évacuer de gaz. Aucune amélioration de la distension abdominale n’est constatée à la suite de cet examen.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel comprend un syndrome d’Hoflund postérieur, une obstruction ou une occlusion digestive, un déplacement ou une dilatation ou un volvulus concernant un (des) organe(s) digestif(s), une intussusception, une torsion utérine, une réticulopéritonite traumatique.

2. Examens complémentaires

→ Une prise de sang est réalisée à la veine coccygienne. Les analyses ne révèlent pas d’anomalie majeure en ce qui concerne les ions, bien que la valeur des chlorures soit dans la norme basse (^tableau). L’excès de base témoigne d’une alcalose métabolique modérée, généralement constatée lors d’arrêt ou de ralentissement du transit digestif antérieur. Chez un animal non déshydraté, l’augmentation des protéines totales traduit une inflammation. Un test au glutal (Glutal-Test®, Graeub, Berne, Suisse) est effectué en mélangeant 4 ml de sang frais avec 4 ml de glutaraldéhyde. La durée nécessaire à la formation d’un gel à partir de ce mélange dépend de la concentration sanguine en fibrinogène et en immunoglobulines. Ce test permet ainsi de mettre en évidence une inflammation chronique ou une inflammation aiguë importante chez les bovins âgés de plus d’un an. Si la formation du gel s’effectue en moins de 3 minutes, l’inflammation est sévère. Une inflammation modérée est mise en évidence entre 3 et 6 minutes et suspectée entre 6 et 15 minutes. Le test est négatif au-delà de 15 minutes [⁷]. La formation d’un gel se produit ici en 3 min 30 s (norme : supérieure à 12 min), confirmant ainsi la présence d’une inflammation chronique.

→ Une échographie abdominale est effectuée via une sonde convexe de 3,5 MHz, branchée sur un appareil d’échographie Aloka® SSD 500 (Aloka, Zug, Suisse). Dans le flanc gauche, elle permet de confirmer la présence de l’utérus en partie déclive de l’abdomen, en contact avec la paroi abdominale gauche. Au-dessus de l’utérus, un organe digestif contenant du liquide en partie basse et du gaz en partie haute est identifié. L’échographie du flanc droit indique un péristaltisme intestinal diminué. La caillette n’est pas observable en position physiologique.

→ Une paracentèse abdominale, pratiquée un travers de main à droite de l’ombilic, se révèle négative.

→ Une laparotomie exploratrice est proposée (^{photo 3}). Elle est pratiquée dans le flanc droit. L’exploration du fond de la cavité indique la présence d’1 à 2 l d’un liquide exsudatif péritonéal. Le bras est passé en direction de l’avant de l’animal. La palpation du foie ne révèle pas d’anomalie de forme ou de consistance. Le feuillet présente une vacuité partielle. Aucune adhérence n’est identifiée dans la zone réticulaire. La caillette n’est cependant pas identifiable. Le bras est ensuite passé derrière le grand omentum qui ne présente pas de tension inhabituelle. Deux anomalies majeures sont alors relevées. D’une part, une torsion utérine ante-cervicale et de sens antihoraire est confirmée, la corne qui contient le fœtus reposant sur le plancher de la cavité abdominale en partie gauche. D’autre part, le rumen est de petite taille et séparé de la paroi abdominale gauche par un volumineux organe de 20 cm de largeur et de 60 cm de hauteur, qui s’étend du bassin au diaphragme. Cet organe est tendu, sa consistance est gazeuse en partie haute et aucune adhérence n’est identifiée à la palpation. Un déplacement à gauche de la caillette est mis en évidence (^figure).

3. Traitement

Traitement chirurgical

Une seconde ouverture de la cavité abdominale est entreprise dans le flanc gauche afin d’accéder plus aisément à l’utérus. Dans un premier temps, la caillette est dégonflée de façon classique à l’aide d’une aiguille (16 G) et d’une canule. L’organe est ensuite poussé par un chirurgien, pendant qu’un autre opère, sur la droite de la vache, des tractions douces sur le grand omentum. La caillette reprend alors sa place habituelle. Elle est fixée par omentopexie à la commissure inférieure de la plaie de laparotomie à droite. La réduction de la torsion utérine est ensuite réalisée par taxis direct intra-abdominal par le flanc gauche. Cette torsion était de 360°.

Traitement médical

Un traitement antibiotique est administré (pénicilline procaïne, Péni-kel 300 000 UI/ml®, Kela, 22 000 UI/kg, par voie intramusculaire, deux fois par jour durant 5 jours). Un anti-inflammatoire non stéroïdien y est associé (flunixine méglumine, Emdofluxin 50®, 1,1 mg/kg, par voie intraveineuse, une fois par jour pendant 2 jours). Une fluidothérapie est mise en place : 3 l de NaCl à 7,2 %, (Vétoflex®) sont perfusés par voie veineuse en une heure, puis 20 l de NaCl isotonique (NaCl 0,9 %, Baxter® 2 ml/kg/h par voie intraveineuse) (^{photo 4}).

4. Évolution

L’appétit et l’état général de l’animal s’améliorent progressivement durant les quelques jours qui suivent l’intervention chirurgicale (^{photos 5a} et ^5b). Les matières fécales retrouvent une consistance normale (score 3/5) et le veau est vivant. L’animal est reconduit dans l’exploitation une semaine après l’intervention. La gestation continue actuellement.

DISCUSSION

Le cas rapporté présente plusieurs particularités. Il ne semble pas qu’un cas de déplacement de caillette concomitant à une torsion utérine ait déjà été décrit. La symptomatologie rapportée n’est pas typique de ces deux affections. Le volume important pris par la caillette déplacée a notamment rendu le diagnostic difficile. De plus, le moment d’apparition de ces deux affections (deuxième tiers de gestation) est inhabituel, pour l’une comme pour l’autre.

1. Diagnostic différentiel

Syndrome d’Hoflund

Chez la vache hospitalisée, l’anamnèse (anorexie et réduction de la quantité de matières fécales) et la mise en évidence d’un profil abdominal en pomme-poire doivent faire envisager un syndrome d’Hoflund (ou indigestion vagale) [⁶]. Ce syndrome comprend diverses affections (défauts d’éructation, de transport omasal, perturbation du transit ou impaction de la caillette, obstruction des préestomacs) [¹]. Les affections mettant en cause l’intégrité du nerf vague (pneumonie), l’abcès hépatique, la réticulopéritonite traumatique, le volvulus de la caillette, les ulcères de caillette font partie des causes les plus fréquemment rencontrées [⁶]. Dès lors, le diagnostic différentiel de ce syndrome doit être pris en compte.

Déplacement de caillette à gauche

Certains éléments cliniques tels que l’alternance entre matières fécales rares et matières fécales trop liquides, ou encore l’auscultation-percussion du flanc gauche, orientent vers un diagnostic de déplacement à gauche de la caillette (DGC) [⁶, ¹⁵]. Les bruits entendus à l’auscultation-percussion sont cependant tympaniques et non tintinnabulants, comme c’est le plus souvent le cas lors de cette affection. Cela est peut-être lié au volume très important pris par la caillette. De plus, ces bruits tympaniques sont identifiés sur une portion étendue du flanc gauche, ce qui est inhabituel en cas de déplacement de caillette : le bruit est le plus souvent localisé dans une zone circulaire aux limites bien définies et identifié plus cranialement que dans le cas présent, c’est-à-dire à l’avant du flanc gauche ou sous les côtes [⁶]. Les bruits détectés dans le cas présent sont davantage compatibles avec du tympanisme ruménal [⁶].

L’organe digestif facilement détecté sur la gauche à la palpation transrectale est la caillette déplacée. Cet organe n’est que rarement identifiable par voie transrectale lors de déplacement à gauche [¹⁵]. Il est alors seulement palpé du bout des doigts, entre le sac dorsal du rumen et la paroi abdominale gauche [¹⁵]. Dans le cas présent, le rumen, de taille fortement diminuée, n’est pas palpable par voie rectale. Il est alors aisé de confondre cette caillette déplacée avec un rumen contenant du gaz.

Examens complémentaires

L’alcalose métabolique identifiée peut être révélatrice d’un déplacement de caillette, mais aussi d’autres affections, telles qu’une dilatation ou une impaction de la caillette, ou, de façon plus générale, d’un ralentissement du transit digestif proximal. Cette anomalie sanguine aurait ainsi pu être identifiée en cas de syndrome d’Hoflund. Le test au glutal est sans doute positif en raison de l’exsudation abdominale [⁷, ⁸, ¹¹].

L’échographie du flanc gauche aurait pu être d’une aide précieuse pour diagnostiquer ce déplacement de caillette. Toutefois, son volume important a empêché d’identifier le rumen situé au-delà de cet organe, puisque la caillette s’étend sur l’ensemble du flanc et que la sonde échographique utilisée (3,5 MHz) ne permet pas une exploration échographique assez profonde (pénétration de 20 cm au maximum). La caillette déplacée à gauche a ainsi été confondue à l’échographie avec le rumen.

2. Intérêt de la laparotomie exploratrice

Chez les bovins, la laparotomie exploratrice est particulièrement indiquée lorsqu’elle est susceptible de fournir un diagnostic définitif et un pronostic précis, ce qui est le cas lors de troubles digestifs chroniques sans hyperthermie [¹⁰]. Dans le cas présent, cet examen complémentaire permet d’établir un diagnostic de certitude et d’exclure un syndrome d’Hoflund au sens classique du terme. Le DGC est mis en évidence, de même que la torsion utérine est confirmée. Des symptômes de coliques sont décrits, en général, lors de torsion utérine survenant au cours de la gestation [⁴]. Dans le cas présent, la torsion n’a été envisagée qu’après une palpation transrectale, seul élément qui oriente vers cette affection.

Lors de la laparotomie exploratrice, l’absence de tension excessive constatée sur le grand omentum est surprenante, compte tenu du DGC. Peut-être ce déplacement est-il chronique, ce qui pourrait avoir distendu le grand omentum de façon importante. De plus, cette supposée chronicité serait confirmée par le volume important de la caillette, qui occupait l’intégralité du flanc gauche.

3. Moment d’apparition et étiopathogénie

Les déplacements de caillette à gauche sont rencontrés de façon plus fréquente au cours des premières semaines de lactation [³, ¹⁵]. Cette affection n’est pas courante chez les vaches gestantes [¹³]. Une étude réalisée chez 213 vaches présentant un DGC révèle en effet que chez 75 % d’entre elles, le déplacement est diagnostiqué dans les 30 jours suivant le part [⁹].

Les torsions utérines surviennent le plus souvent au moment de la parturition (encadré). Une étude menée chez 201 vaches souffrant d’une torsion utérine montre que cette torsion est diagnostiquée en dehors de la période du part pour seulement 3,5 % d’entre elles [²]. D’autres auteurs avancent un chiffre de 19 % de torsions constatées hors part (n = 164 vaches) [⁵].

La race de la vache est un facteur favorisant du DGC, au même titre que la génétique de l’animal, une gestation gemellaire, des déséquilibres métaboliques, des rations comprenant un rapport concentré/fibres trop élevé ou toute affection concommitente [³]. Cependant, le facteur déclenchant un DGC semble être lié aux remaniements de l’organisation des viscères abdominaux au cours de la parturition. La torsion utérine identifiée dans le cas présent pourrait avoir favorisé ce déplacement de caillette survenu de façon surprenante au cours du deuxième tiers de la gestation. Toutefois, une autre interprétation peut être proposée. Si le DGC est considéré comme l’affection primaire de cette vache, l’importante diminution de volume du rumen engendrée par ce déplacement pourrait avoir favorisé la torsion de l’utérus [⁴]. Il reste difficile de prouver quelle affection est survenue en premier et a favorisé l’apparition de l’autre.

4. Traitement et évolution

Dans le cas présenté, une ouverture bilatérale de la cavité abdominale est nécessaire à la réduction chirurgicale des deux affections diagnostiquées. L’important volume de la caillette empêche la mise en œuvre de la technique qui consiste à passer en arrière du rumen pour coiffer de sa main l’organe déplacé, avant de le ramener vers la droite de la cavité abdominale en passant sous le rumen. L’intervention d’un second opérateur permet, via l’accès gauche, de pousser aisément la caillette sous le rumen. De surcroît, la réduction de la torsion utérine nécessite un accès du côté gauche de l’abdomen, là où repose l’utérus. Cette torsion est de sens antihoraire (sens de torsion le plus fréquemment décrit) et ante-cervicale, comme c’est souvent le cas lors de torsion intervenant en cours de gestation [², ⁵].

Lors de réduction chirugicale d’un DGC, les complications classiques sont la récidive du déplacement, la péritonite et les infections ou déhiscences de plaie [¹², ¹⁵]. Une étude menée à partir de 466 vaches traitées pour un DGC par omentopexie montre un taux d’échec global (mort spontanée de l’animal, abattage ou euthanasie) de 18 % [¹⁴]. Une autre complication à court terme est le défaut de vidange de la caillette. L’administration d’érythromycine une heure avant l’intervention (10 mg/kg [4,5 mg/lb], par voie intramusculaire) permet selon certaines études d’optimiser la vidange de la caillette et les contractions ruménales après la correction chirurgicale d’un DGC [¹⁶].

Conclusion

L’association de deux anomalies topographiques concomitantes, qui concernent la caillette et l’utérus, est rapportée pour la première fois, à la connaissance de l’auteur. Le motif d’appel était une déformation de l’abdomen de type “pomme-poire”, classiquement associée à un syndrome d’Hoflund. Le caractère inhabituel de ce déplacement de caillette (l’organe de volume très important entreprenait l’intégralité du flanc gauche) et son association à une torsion utérine soulignent l’intérêt de la laparotomie exploratrice dans une situation où l’échographie trouve ses limites.

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