Données récentes sur l’excision arthroplastie de la hanche et la prothèse de hanche

Introduite en chirurgie orthopédique humaine par Girdlestone en 1945, l’excision arthroplastie de la hanche (EAH) a rapidement été abandonnée en raison des mauvais résultats constatés chez de nombreux patients. Elle fut très rapidement supplantée par la prothèse de hanche dont les premiers résultats intéressants ont été publiés par Charnley dès 1963.

1 Excision arthroplastie de la hanche ou résection tête et col fémoraux

Depuis son introduction en chirurgie vétérinaire en 1956, l’EAH a fait l’objet de nombreuses publications concernant ses résultats et proposant des variantes opératoires [19]. Peu de données objectives (analyse de la marche sur plaque de force) sur les résultats à long terme sont disponibles. Cependant, une étude rétrospective réalisée par l’université de Munich, portant sur 132 chiens et 51 chats, apporte des conclusions qui remettent en cause certaines des publications initiales [17].

Technique opératoire

L’abord de la hanche est cranio-latéral dans la majorité des cas. L’abord ventral peut être intéressant lors d’intervention bilatérale dans le même temps opératoire. Une fois la tête fémorale luxée, le plus grand soin est pris pour réaliser correctement l’ostéotomie de la tête et du col fémoraux. En particulier, trois règles doivent être respectées :

– l’ostéotomie est effectuée de préférence à l’aide d’une scie oscillante plutôt qu’avec un ostéotome ou une scie fil, afin d’obtenir un trait d’ostéotomie le plus régulier possible ;

– la direction de l’ostéotomie est caudo-latérale, et non strictement perpendiculaire à l’axe du col fémoral. Cela permet de réaliser une ostéotomie complète du bord dorsal du col fémoral en évitant ainsi de laisser un coin osseux, source potentielle d’algies postopératoires. Un trait de coupe perpendiculaire peut toutefois être réalisé si le fémur est maintenu en légère rotation externe durant l’ostéotomie ;

– en règle générale, le petit trochanter est épargné par l’ostéotomie. Pour certains auteurs, le petit trochanter doit également en faire partie. En effet, l’iliopsoas est un rotateur externe du rayon fémoral et la persistance de son insertion sur le petit trochanter peut entraîner un excès de rotation externe du fémur après EAH. Du respect de ces règles dépend la qualité de la récupération fonctionnelle (^{photos 1}, ² et ³). Histologiquement, une EAH aboutit à la formation d’une pseudarthrose fibreuse. Une étude expérimentale de Duff et Campbell permet de proposer la chronologie suivante : la pseudarthrose est observée à J30 ; les structures histologiques de synovie apparaissent à J30 ; ces structures sont sécrétantes à J60 ; l’acétabulum est complètement comblé vers le sixième mois postopératoire [4].

Les meilleurs résultats fonctionnels sont obtenus lorsque aucun contact os/os ne vient perturber cette mécanique. Dans cet objectif, de nombreuses variantes ont été proposées. Elles ne s’imposent pas si l’ostéotomie est réalisée en suivant les règles précédemment exposées. Exception faite de la technique de résection cunéiforme proposée par Milton en 1979, laquelle n’a pas connu un grand développement, les variantes existantes font toutes appel à une interposition musculaire (lambeau de biceps ou fessier profond) ou à une suture de la capsule. La seule variante opératoire ayant connu un certain essor est celle, proposée par Lippincott, qui consiste en l’interposition d’un lambeau de biceps fémoral [13]. L’auteur rapporte 89 % d’excellents et bons résultats sur une série de 92 chiens. Les études ultérieures ne permettent pas de confirmer ces résultats initiaux. Montgomery et coll. (169 cas suivis à 7 ans de moyenne) concluent en l’absence de supériorité de l’interposition de lambeau bicipital par rapport à la technique classique [15]. Après un essai sur plateau de force comparant les deux procédés, Dueland aboutit à la même conclusion.

De plus, un nombre important d’infections du lambeau (25 % d’après Lewis), ainsi que la possibilité de léser une branche du sciatique dans 17 % des cas, selon une étude anatomique, ont progressivement conduit à l’abandon de la technique de Lippincott. Elle peut cependant être exceptionnellement mise en œuvre lors de reprise d’EAH, lorsqu’un contact os/os est objectivement la cause de l’échec de la première intervention.

Résultats de l’EAH

Contrairement à ce qui a longtemps été affirmé, les résultats d’une EAH ne sont pas meilleurs chez les animaux de petit format. En effet, plusieurs études rétrospectives démontrent que les meilleures récupérations fonctionnelles sont observées chez des animaux de poids relativement élevé. Déjà, en 1969, Lee et Fry rapportaient 47,7 % de résultats médiocres dans une population de 69 chiens ayant subi une EAH à la suite d’une maladie de Legg-Perthes-Calvé (qui touche essentiellement les chiens de races de petite taille et naines) [12]. Plus récemment, l’équipe de Matis a publié une rétrospective portant sur 132 chiens et 51 chats suivis à 4 ans de moyenne [17]. Les conclusions de cette étude sont sans équivoque (^tableaux). Les 17 animaux de la population observée qui ont pu faire l’objet d’une analyse de la marche sur un plateau de force ont tous présenté des altérations de la locomotion (en particulier un temps de contact du membre opéré avec le sol inférieur à celui du membre controlatéral, et ce indépendamment du poids).

Le délai de récupération fonctionnelle est de 3 à 4 mois en moyenne. L’administration d’antalgiques et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens est fortement recommandée pendant les 2 premières semaines postopératoires. Enfin, les résultats sont meilleurs quand l’animal opéré bénéficie d’une physiothérapie intensive et précoce (débutant immédiatement après l’opération).

2 Prothèse totale de hanche

Devant les résultats insuffisants de l’EAH, le recours à la prothèse totale de hanche (PTH) s’est rapidement imposé comme la solution de choix pour traiter les affections dégénératives de l’articulation coxofémorale ne répondant pas à la prise en charge médicale [18]. Cet article ne détaille pas les techniques chirurgicales proprement dites, qui ont déjà fait l’objet de publications.

De nombreux implants ont été proposés depuis les 45 ans, ou presque, que cette technique a vu le jour en médecine vétérinaire. À l’heure actuelle, les prothèses les plus couramment employées sont de type modulaire (permettant d’adapter la longueur du col fémoral en cours d’intervention chirurgicale). Trois concepts peuvent être retenus parmi les implants actuellement utilisés : les prothèses scellées (ou cimentées), les prothèses impactées et les prothèses verrouillées. Les avantages des prothèses non scellées par rapport aux cimentées sont un taux d’infection inférieur et un risque de descellement aseptique diminué [5]. Parmi les inconvénients, un nombre accru de fractures iatrogènes (en particulier du fémur proximal), la nécessité de disposer d’un set d’implants plus fourni, donc un coût plus élevé, peuvent être évoqués. À l’heure actuelle, les résultats à long terme des prothèses cimentées ou non ne semblent pas différer sensiblement. Cependant, un nombre plus important de descellements aseptiques de la cupule acétabulaire est noté avec les implants cimentés (les taux ne diffèrent pas en ce qui concerne la partie fémorale de la prothèse). Les résultats fonctionnels concordent dans les séries publiées, et ce quel que soit l’implant utilisé (cimenté ou non). La récupération fonctionnelle est estimée excellente et bonne dans 85 à 90 % des cas. Cependant, certaines complications observées avec une fréquence élevée lors de la mise en place d’une prothèse verrouillée (fracture fémorale et luxation prothétique) sont particulièrement difficiles à traiter et hypothèquent le résultat final [1, 2, 6, 7, 11, 14, 16].

Une des complications les plus fréquentes de la chirurgie de PTH est la luxation prothétique (rapportée dans 4,7 % à 11 % des cas selon les séries publiées). En règle générale précoce (entre le premier et le deuxième mois postopératoire), elle est le plus souvent la conséquence d’une erreur du chirurgien dans l’orientation de la cupule acétabulaire. Avec l’objectif de diminuer l’incidence des luxations prothétiques, nous développons depuis quelques années une prothèse à double mobilité [3]. Ce concept (initialement proposé en chirurgie orthopédique humaine pour les patients à haut risque de luxation : très amyotrophiés, diabétiques ou encore d’âge avancé) présente l’avantage de limiter le risque de descellement par usure de la cupule grâce à une double répartition des frictions (entre la cupule métallique et l’insert polyéthylène, d’une part, et entre la tête fémorale et l’insert polyéthylène, d’autre part), ainsi que celui d’autoriser une certaine marge d’erreur dans l’orientation de la cupule métallique scellée [8, 9]. Nos premiers résultats sont très encourageants puisque, à ce jour, 75 prothèses à double mobilité ont été implantées et qu’aucune luxation n’a été observée (^{photos 4}, ⁵ et ⁶). Il reste à régler le problème de descellement aseptique de la cupule métallique (3 cas) [6]. Dans cet objectif, nous travaillons à la mise au point d’une cupule métallique impactée.

Les résultats médiocres de l’EAH rapportés chez les animaux de petit format ont conduit au développement de prothèses miniaturisées, pouvant être implantées chez les chiens de cette taille et même chez le chat. Les premiers résultats de ces miniprothèses sont encourageants, mais doivent être confirmés par des études portant sur des nombres significatifs de cas.

Conclusion

Chez le chien, les affections dégénératives de l’articulation coxofémorale sont très fréquentes, mais ne sont pas toujours invalidantes. Un examen clinique méthodique doit précéder toute décision chirurgicale afin d’éliminer une éventuelle origine alternative de la boiterie (notamment une affection lombo-sacrée et/ou du grasset). Aucune décision chirurgicale n’est prise tant que toutes les possibilités de traitement conservateur n’ont pas été utilisées (en effet, les conséquences d’un échec d’EAH ou de PTH sont trop lourdes pour que ces procédures soient proposées d’emblée). Dans le traitement des affections dégénératives de la hanche, les données actuelles, avec en particulier l’émergence de rapports objectifs de l’analyse de la marche, plaident nettement en faveur de la PTH, plutôt que pour l’EAH. Les complications les plus fréquentes de la PTH (descellement aseptique et luxation prothétique) voient leur incidence diminuer avec l’apparition de nouveaux implants (prothèses impactées et prothèse à double mobilité).