Actualités sur le traitement conservateur du chien dysplasique

Le recours à une intervention chirurgicale pour le traitement de la dysplasie coxofémorale semble en recul. Le délai entre l’apparition des signes cliniques liés à l’arthrose et la réalisation d’une prothèse totale de hanche s’est allongé de 4 mois entre les années 1990 et les années 2000 [21]. Cela peut, en partie, être expliqué par une plus grande diversité et une meilleure efficacité de la prise en charge médicale.

L’objectif du traitement conservateur est de réduire ou d’éliminer la douleur pour améliorer ou restaurer la fonction locomotrice. Diverses solutions médicamenteuses et/ou hygiéniques sont disponibles.

1 Solutions médicales

Qu’elle soit forte, lors d’accès aigu, ou sourde, lors de chronicité, la douleur a une nature et une origine complexes, avec une grande variabilité intra-individuelle. Une thérapeutique unique est donc impossible. Il est parfois nécessaire d’associer diverses classes de médicaments.

Solutions médicales par voie générale

ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS

→ Dans le courant des années 1990, la mise en évidence de deux isoformes de cyclo-oxygénases (COX-1 et COX-2) a considérablement fait évoluer les connaissances sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Cette découverte était prometteuse car elle opposait les COX-1, enzymes constitutives présentes dans de nombreux tissus (les COX-1 participent à la régulation de phénomènes physiologiques comme l’hémostase, la protection de la muqueuse gastrique, le maintien du débit rénal ou encore la cicatrisation tissulaire), aux COX-2, principalement induites lors de phénomènes inflammatoires. Fruits de cette découverte, ces nouveaux AINS ont pour principal objectif d’être les plus sélectifs possible pour inhiber les COX-2 afin de réduire les effets secondaires principalement digestifs et rénaux. Cette perspective a permis d’élargir leur utilisation à la gestion de douleurs chroniques avec des traitements de plus longue durée.

→ Durant les 10 dernières années, de nombreuses études in vivo ont modulé l’intérêt de la sélectivité anti-COX-2 [29]. Plusieurs essais cliniques ont montré que tous les AINS sont susceptibles de provoquer des troubles gastro-intestinaux, indépendamment de leur sélectivité anti-COX-2. Par exemple, un essai évaluant la survenue de lésions gastroduodénales avec une administration de carprofène, de méloxicam et de kétoprofène, à court comme à long termes, n’a pas démontré de différence significative [9]. En effet, certaines prostaglandines issues des COX-2 jouent un rôle important dans la cicatrisation des muqueuses gastrique et duodénale [42]. Les AINS sélectifs anti-COX-2 pourraient donc générer un risque accru d’ulcères gastro-intestinaux par rapport à un individu normal non traité [29]. Toutefois, de nombreux essais cliniques mettent en évidence une bonne tolérance digestive, même avec des AINS administrés sur une longue durée (de 28 à 360 jours) [2, 13]. Les effets secondaires digestifs seraient davantage liés à une erreur d’utilisation, comme un surdosage ou une association avec des corticoïdes, ou encore à une intolérance individuelle et isolée [8, 29].

La toxicité rénale est essentiellement dose-dépendante et survient principalement lors de maladie rénale préexistante ou de diminution du débit sanguin rénal (déshydratation, choc) [29]. La toxicité rénale n’est pas due à la sélectivité COX-1/COX-2. Là encore, certaines prostaglandines produites par les COX-2 assurent un rôle protecteur sur l’équilibre hydrosodé ou la régulation de l’hémodynamique rénale. Aucun essai clinique n’a démontré la suprématie d’un AINS en particulier pour limiter les effets secondaires sur la sphère rénale.

Certaines précautions sont donc à prendre avant d’instaurer ce type de traitement :

– réaliser un bilan clinique et biochimique pour rechercher des affections contre-indiquant cette forme de prise en charge ;

– bien respecter les doses, dans la mesure où l’efficacité n’est pas dose-dépendante, contrairement à la toxicité.

→ Lors de douleur coxofémorale aiguë, un traitement AINS sur une courte durée (7 à 15 jours) est efficace.

En revanche, la douleur chronique qui accompagne l’arthrose est plus difficile à traiter car le diagnostic est souvent tardif. Or le délai entre le début de la phase douloureuse et la mise en place du traitement affecte significativement la vitesse de récupération [23]. Plusieurs études mettent en évidence que l’amélioration clinique est nette dès les 15 premiers jours de traitement. Toutefois, cette réponse est souvent incomplète, ce qui implique une prolongation de l’administration. La physiopathologie de la douleur évolue avec le temps. L’hyperalgésie, correspondant à une augmentation de la sensibilité nociceptive lors de douleur chronique, peut expliquer la persistance ou la récidive du phénomène douloureux après un arrêt trop précoce du traitement. L’intérêt de poursuivre ce dernier est mis en évidence lors d’essais cliniques de longue durée (régression continue des symptômes sur 40 jours d’administration de carprofène et sur 60 jours de méloxicam) [23, 28]. Ces résultats sont confirmés par la seule étude qui a évalué l’efficacité du firocoxib pendant 1 an [2]. De plus, cet essai montre que l’amélioration significative de l’amplitude articulaire est observée seulement au cours du second semestre de traitement.

Selon les travaux cliniques évaluant l’efficacité et l’innocuité des AINS, l’allongement de la durée du traitement n’entraîne pas une augmentation des effets secondaires [2, 20, 22, 28]. Il convient simplement de réaliser un suivi clinique et biologique régulier afin d’arrêter la prescription en cas d’intolérance. Lors de changement de molécule, il est recommandé de prévoir une fenêtre de 1 semaine.

Aucun AINS disponible actuellement ne semble plus efficace ou mieux toléré qu’un autre. La variabilité de la réponse individuelle serait supérieure à celle entre les molécules (encadré).

ANTALGIQUES

Les antalgiques sont classés selon trois paliers par l’Organisation mondiale de la santé :

– palier I : les non-opioïdes ;

– palier II : les opioïdes faibles ;

– palier III : les opioïdes forts.

→ La majorité des AINS sont des non-opioïdes. Le paracétamol, toxique chez le chat, est une molécule intéressante chez le chien pour son pouvoir antalgique et ses effets secondaires limités, lorsqu’il est utilisé à la dose de 15 mg/kg, deux ou trois fois par jour. Il aurait une action centrale d’inhibition de la douleur par un effet anti-COX-3 (COX-3 est une variante de COX-1 n’affectant pas la synthèse des prostaglandines en dehors de sa seule cible centrale) et une activité sérotoninergique qui en font une solution alternative aux AINS classiques [29].

→ Si la douleur ne répond pas au palier I, il est alors possible soit d’administrer des molécules de palier II (opioïdes faibles), soit d’associer les deux types de substances.

Les opioïdes faibles sont des antalgiques centraux principalement agonistes des récepteurs µ. Ils sont bien adaptés à la prise en charge des douleurs chroniques car les effets secondaires sont peu fréquents et bénins.

Le tramadol⁽¹⁾ est le plus utilisé dans le traitement de la douleur arthrosique, seul ou en association avec un AINS [19].

La dose varie de 2 à 5 mg/kg, deux fois par jour, pour une formulation à libération prolongée, seul ou en association à un AINS [14].

Il semble plus efficace pour une prise en charge de crises douloureuses passagères qu’en traitement de fond [35]. Toutefois, il peut constituer un traitement alternatif en cas de contre-indication aux AINS. Les effets secondaires sont minimes, principalement digestifs, caractérisés par une constipation et, selon la dose, une légère sédation.

→ Même si les indications d’un antalgique de palier III (opioïdes forts) sont rares, de la morphine⁽¹⁾ (2 à 5 mg/kg per os, une ou deux fois par jour), du fentanyl⁽¹⁾ (patch transdermique 2 à 4 µg/kg/h)ou de l’hydromorphone⁽¹⁾ (0,1 à 0,4 mg/kg, deux fois par jour) sont parfois requis pour soulager des crises de forte douleur. Cependant, ces molécules ne sont pas les mieux adaptées à la gestion médicale de l’arthrose.

→ Certaines substances, habituellement utilisées dans d’autres indications que la douleur, peuvent constituer une solution alternative aux thérapeutiques classiques ou les optimiser. L’amantadine (Mantadix®⁽¹⁾) est un antiviral qui possède également un effet dans le traitement de la maladie de Parkinson. Cette molécule bloque certains récepteurs impliqués dans la douleur chronique. L’association de l’amantadine (3 à 5 mg/kg, une fois par jour) et du méloxicam pendant 21 jours a amélioré significativement l’activité physique de chiens arthrosiques, par rapport à un traitement à base de méloxicam seul [18]. La gabapentine (Neurontin®⁽¹⁾), un anticonvulsivant, semble efficace sur les phénomènes douloureux chroniques, avec de faibles effets secondaires, excepté une sédation. Pour minimiser la sédation, le traitement s’initie à 5 mg/kg, en deux prises quotidiennes, puis est augmenté jusqu’à trouver la dose minimale efficace (35 mg/kg/j dans certains cas) [40].

CORTICOÏDES

Les corticoïdes freinent l’activité de la phospholipase A2 et, par conséquent, la formation d’acide arachidonique. Les facteurs pro-inflammatoires initiant la douleur arthrosique par les voies COX et LOX (lipo-oxygénases) sont alors inhibés.

Ces médicaments peuvent être utilisés par voie orale, plus commode que l’injection dans la gestion de l’arthrose. Ils semblent davantage adaptés à la gestion de crises arthrosiques aiguës qu’à une administration longue en raison de leurs effets secondaires potentiels. Les formulations retards ne sont pas recommandées.

Les corticoïdes ne doivent pas être prescrits de façon concomitante à un AINS.

La prednisone à 0,25 mg/kg/j est efficace pour diminuer la douleur arthrosique chez le chien, sans engendrer de lésions du cartilage [30].

La corticothérapie par voie générale n’est cependant pas le meilleur emploi des corticoïdes pour le traitement de l’arthrose.

Solutions médicales par voie locale

Lors de dysplasie, des particules d’usure osseuses et/ou cartilagineuses se forment. De plus, les inflammations aiguë et chronique entraînent des modifications de la membrane synoviale et la libération d’un certain nombre de cytokines, d’enzymes de dégradation et d’autres médiateurs qui auto-entretiennent le phénomène. La modification de la composition et du volume du liquide synovial perturbe le métabolisme articulaire et provoque la douleur, notamment par distension de la capsule articulaire [43].

Une des solutions thérapeutiques locales consiste à éliminer ce liquide synovial en excès et chargé de médiateurs de l’inflammation.

LAVAGE ARTICULAIRE

Le lavage articulaire est bien décrit chez l’homme, en particulier pour traiter l’arthrose du genou. Peu cité chez le chien, il est toutefois facile à réaliser sur le coude et le grasset, mais également sur la hanche.

Le lavage articulaire nécessite une anesthésie générale et des conditions d’asepsie chirurgicale.

Une première ponction articulaire est réalisée, à la face latérale de la hanche. Après vidange du liquide synovial, elle permet l’injection de soluté NaCl isotonique stérile pour gonfler l’articulation et favoriser la mise en place d’une seconde aiguille de l’autre côté du grand trochanter (^{photos 1a} et ^1b). Un prolongateur de perfusion est placé sur une des deux aiguilles pour récolter le liquide de rinçage injecté par la première aiguille (^{photo 1c}). Le lavage se poursuit à l’aide de 500 ml à 1 l de liquide, selon le volume de l’articulation.

Les bénéfices de cette technique dans le traitement de l’arthrose de la hanche ne sont pas évalués chez le chien. Chez l’homme, certaines études ont démontré qu’elle diminue la douleur et améliore l’activité du patient lors d’arthrose de la hanche ou du genou [39]. D’autres font état de résultats cliniques décevants ou d’effets peu durables (moins de 1 mois). Cependant, il est possible de maximiser ces bénéfices cliniques en adjoignant un traitement médicamenteux par voie locale [39].

INJECTIONS INTRA-ARTICULAIRES

Les injections intra-articulaires doivent être effectuées dans les mêmes conditions que le lavage articulaire (^{photo 2}). L’injection dans l’articulation coxofémorale n’est pas la plus facile à réaliser, par comparaison au genou ou au coude. Il est possible de s’aider de l’examen échographique pour s’assurer d’être au bon endroit. Il est conseillé de mettre ensuite le chien au repos pendant 24 à 48 heures, pour une meilleure efficacité.

Les principales molécules utilisées sont des corticoïdes, en particulier l’acétate de méthylprednisolone et l’hexacétonide de triamcinolone. La triamcinolone est disponible sous forme de diacétate dans une préparation vétérinaire dont l’autorisation de mise sur le marché (AMM) couvre la voie intra-articulaire (Canitedarol®). Les études expérimentales analysant les effets de la triamcinolone sur le cartilage ne concernent que l’hexacétonide de triamcinolone. Néanmoins, aucun essai n’a démontré que le comportement pharmacologique de ces deux produits vis-à-vis du cartilage soit similaire.

Contrairement aux idées reçues, plusieurs études chez l’homme ont souligné que les corticoïdes ne provoquent pas de lésions du cartilage et possèdent, au contraire, un rôle chondroprotecteur [30, 31]. Cette toxicité supposée pour le cartilage semble liée à la dose. Il est donc recommandé de les utiliser à 10 à 20 mg pour la méthylprednisolone et à 3 à 5 mg pour la triamcinolone. Une injection tous les 3 mois sur 2 ans n’a pas mis en évidence d’effets secondaires, ni de dégradation du cartilage [31]. Il est donc possible de renouveler le geste en cas de récidives. L’efficacité clinique des injections intra-articulaires s’étend sur une durée de 3 semaines à 3 mois après l’administration [5, 41]. Il semble que l’association d’un lavage articulaire et d’une injection intra-articulaire procure un effet synergique, avec une amélioration qui peut atteindre 9 mois par rapport à l’une des deux techniques pratiquées isolément [41]. Pourtant, les dernières méta-analyses réalisées chez l’homme ne permettent pas de conclure à une efficacité longue durée (supérieure à 3 mois) en raison d’une trop grande variabilité intra-individuelle des résultats [3, 32].

L’acide hyaluronique est utilisé en injection intra-articulaire depuis longtemps chez l’homme et chez le cheval. En agissant sur les propriétés visco-élastiques du liquide synovial, et par ses effets anti-inflammatoires et antinociceptifs, il réduirait la douleur et augmenterait la mobilité articulaire [5, 16]. Chez le chien, les résultats des études expérimentales sur l’efficacité de cette molécule sont mitigés [16, 37]. Aucun essai clinique n’est disponible, sans doute en raison du coût prohibitif de ce traitement.

2 Solutions hygiéniques et alimentaires

Le traitement médical a surtout pour effet de diminuer la douleur associée et d’améliorer la fonction locomotrice. Il est d’autant plus efficace qu’un certain nombre de mesures complémentaires et hygiéniques y sont associées. L’objectif est de préserver au mieux le cartilage articulaire et de maintenir la fonction optimale du membre.

Limiter le surpoids

Le surpoids est un des principaux facteurs aggravant l’arthrose (^{photo 3}). La première cause bien connue est mécanique (contraintes anormales sur des surfaces portantes réduites). De plus, le tissu adipeux pourrait exercer un effet pro-inflammatoire par la libération de cytokines, comme la leptine ou l’adiponectine. Chez l’homme, ces cytokines jouent un rôle significatif sur la dégradation de la matrice cartilagineuse et l’apoptose des chondrocytes [24].

Diverses études ont comparé des populations équivalentes, ne différant que par la ration alimentaire. Les chiens nourris ad libitumprésentent, dès la première année, une incidence et une gravité de la dysplasie coxofémorale significativement plus élevées que les animaux rationnés [24].

Un essai récent a souligné qu’une perte de poids, même modeste (6 à 8 % du poids initial), ferait régresser objectivement les signes cliniques de dysplasie du coude et des hanches [25].

Le contrôle du poids d’un animal arthrosique est une modalité thérapeutique à part entière.

Exercice physique et rééducation fonctionnelle

Lors de dysplasie coxofémorale, l’instabilité est plus ou moins compensée par la musculature péri-articulaire. Les muscles permettent d’optimiser les forces qui passent par l’articulation et, par conséquent, de limiter les surcharges du cartilage articulaire provoquant sa dégradation. Il convient donc d’éviter une amyotrophie trop sévère [27]. De plus, le mouvement est fondamental pour le métabolisme cartilagineux. La nutrition du cartilage se réalise par imbibition dans le liquide synovial, avec une diffusion passive lors des mouvements ou de la mise en charge de l’articulation. Le maintien, voire l’augmentation, de l’amplitude articulaire concourt à préserver le cartilage [27]. Les idées reçues consistant à mettre un animal arthrosique au repos pour éviter la douleur doivent être combattues. Il est, au contraire, recommandé d’assurer une activité quotidienne et de faible intensité de façon à maintenir l’amplitude articulaire et à lutter contre l’amyotrophie. Le plus approprié est de concevoir un programme de promenades régulières en laisse dont la durée est adaptée aux signes cliniques. La marche en milieu aquatique est à encourager pour permettre une mobilisation de l’articulation tout en minimisant sa mise en charge. Au contraire, toute activité mobilisant les hanches de façon exagérée, comme le saut, la course ou encore la marche sur des surfaces glissantes, est à proscrire [7]. Cet exercice doit être associé à une régulation de la surcharge pondérale. Depuis quelques années, certaines structures spécialisées offrent des programmes de rééducation fonctionnelle, adaptés à la gestion des animaux arthrosiques.

De nombreuses techniques sont utilisées pour lutter contre l’inflammation et la douleur articulaires, comme la thermothérapie, le laser, les ultrasons ou les ondes de choc [7, 14, 35]. Les massages, la mobilisation passive, la stimulation électrique ou les exercices actifs (ballon, tapis de marche immergé) sont appropriés pour maintenir et améliorer l’amplitude articulaire et la musculature [7, 14, 35].

Ces thérapeutiques sont récentes et très peu d’études cliniques sont disponibles pour en évaluer l’efficacité. Toutefois, un essai a démontré que 21 jours de traitement par mobilisation passive augmentent significativement l’amplitude articulaire de labradors arthrosiques [6].

Millis et coll. rapportent l’intérêt du tapis de marche immergé qui permet de moduler l’effet de la gravité en adaptant le niveau de l’eau (^{photo 4}). Ainsi, lorsque le niveau de l’eau est ajusté en regard du grand trochanter, le corps ne supporte que 38 % du poids. L’articulation est alors mobilisée de façon assistée par le tapis roulant en minimisant la mise en charge. Ce traitement à lui seul permettrait d’augmenter la force d’appui maximal du membre de 5 à 15 %, ce qui correspond au résultat obtenu par un traitement médical [26].

Chondroprotecteurs et autres compléments

Depuis quelques années, de nombreuses substances dites chondroprotectrices sont commercialisées pour le traitement de l’arthrose. Elles interviendraient dans le métabolisme chondrocytaire en diminuant les phénomènes de destruction de la matrice cartilagineuse et/ou en favorisant sa synthèse.

Les principales substances utilisées sont des glycosaminoglycanes qui entrent dans la composition de la matrice cartilagineuse. Les plus courantes sont la glucosamine et le sulfate de chondroïtine, employés de façon isolée ou en association. La poudre de moules vertes de Nouvelle-Zélande renferme des glycosaminoglycanes et d’autres produits (acides gras de type oméga 3, acides aminés et vitamines). Ces substances lui confèrent des propriétés anti-inflammatoires et de protection de la matrice cartilagineuse. À côté de ces compléments alimentaires, il existe aussi des glycosaminoglycanes polysulfatés sous forme injectable.

Toutefois, même si ces substances ont montré des effets protecteurs in vitro sur des cultures de chondrocytes, aucune preuve n’a été apportée de leur efficacité clinique [1, 14, 35].

D’autres substances végétales (insaponifiables d’avocat et de soja, curcumin, boswellia) ou biologiques (S-adénosyl-L-méthionine) ont démontré in vitro, des propriétés anti-inflammatoires, anti-oxydantes ou chondroprotectrices. Les données cliniques, encore partielles, soulignent une absence de bénéfice ou des effets trop modestes ou irréguliers pour conclure à une efficacité [1, 12, 14, 35].

Le polysulfate de pentosane est un polysaccharide utilisé dans le traitement de la cystite interstitielle chez l’homme et qui semblerait aussi avoir des propriétés chondroprotectrices lors d’arthrose. Bien que ce produit soit utilisé dans les pays anglo-saxons depuis plusieurs années, trop peu d’études cliniques sont encore disponibles chez le chien pour prouver son efficacité.

Plusieurs essais ont souligné que les acides gras poly-insaturés de type oméga 3 possèdent des propriétés anti-inflammatoires. Ces molécules entrent en compétition avec l’acide arachidonique (acide gras de type oméga 6) et entraînent une diminution de la production des cytokines pro-inflammatoires et de l’expression des COX [11]. Pour autant, trop peu d’études cliniques sont disponibles pour objectiver une amélioration de l’état des animaux arthrosiques [11]. Récemment, deux travaux cliniques ont démontré qu’une ration alimentaire enrichie en acides gras oméga 3 versus oméga 6 entraînerait une amélioration de l’appui chez des chiens arthrosiques, au moins à court terme [33, 34]. Ce même régime pourrait permettre une diminution de la dose d’AINS administrée pour gérer la douleur [10]. Ces essais sont encourageants, mais doivent être complétés par des études à plus grande échelle, pour obtenir la preuve de l’efficacité clinique de cette supplémentation.

Bien que très régulièrement utilisée, la préparation injectable contenant des acides gras (Ara3000 Béta®) n’a pas encore fait l’objet d’essais cliniques scientifiques publiés pour s’assurer d’une efficacité prouvée dans le traitement de l’arthrose du chien.

Conclusion

Il n’existe pas un traitement médical de la dysplasie coxofémorale, mais une approche thérapeutique multimodale. Cette dernière associe diverses molécules et des mesures variées, ayant pour objectifs principaux de diminuer la douleur articulaire et de préserver l’utilisation fonctionnelle du membre atteint.

Historiquement, le traitement médical de la dysplasie était réservé à la gestion des animaux atteints d’arthrose secondaire ou était une solution alternative à l’option chirurgicale.

Or l’un n’exclut pas l’autre. Dès le plus jeune âge, il est recommandé de mettre en place une prise en charge médicale, associée ou non à un traitement chirurgical, de manière à préserver au mieux l’articulation et sa fonction.