Endocardite pariétale “directe” par corps étranger

L’affection que le praticien désigne habituellement par le terme de corps étranger a pour présentation typique une atteinte ruminale, puis éventuellement péricardique, engendrant des symptômes digestifs puis cardiovasculaires. Cette maladie peut cependant être à l’origine d’un tableau clinique très varié, rendant l’établissement d’un diagnostic de certitude parfois difficile sur le terrain.

Le cas relaté dans cet article présente la même étiologie, mais une symptomatologie éloignée du profil habituel exposé cidessus. Les lésions associées sont atypiques. Seuls une atteinte de l’état général, et des lésions rénales et arthritiques secondaires ont induit des signes cliniques, et ce uniquement dans un second temps. Aucun symptôme cardiaque ou digestif n’était décelable dans ce cas de corps étranger in fine.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse et commémoratifs

Une génisse prim’ holstein âgée de 2 ans est vue par un confrère pour retard de croissance, sans autre antécédent (tout au moins rapporté par l’éleveur). Le vétérinaire référent a constaté une hyperthermie, associée à un ptyalisme et à une inflammation sousmandibulaire. Aucune lésion buccale ou œsophagienne n’est observée. La génisse a été inséminée 2 mois auparavant. Elle est diagnostiquée gestante au cours de la visite, mais son état général est altéré. L’éleveur et le vétérinaire décident donc de référer la génisse à l’École nationale vétérinaire d’Alfort (ENVA), ne souhaitant pas approfondir le diagnostic.

Le statut visàvis de la diarrhée virale bovine (BVD) de l’élevage d’origine n’est pas connu.

2. Examen clinique à l’admission et le lendemain

Le jour de l’admission de la génisse, l’examen clinique est normal, mis à part le retard de croissance, extrêmement modéré à première vue (pas de pesée ni de mesure du périmètre thoracique). La gestation est confirmée par échographie. L’appétit est bon et des contractions ruminales sont présentes. La fréquence cardiaque est de 64 battements par minute.

Le lendemain, la génisse présente une poussée de fièvre (41,3°C) et une baisse de l’état général. Du pus en petite quantité est observé à la vulve et dans les urines prélevées. La bandelette urinaire met en évidence la présence de leucocytes (2 croix), une glycosurie (2 croix) et une hématurie (3 croix), mais l’urine a été prélevée par sondage, ce qui peut occasionner des faux positifs. La glycosurie, associée à une glycémie normale (dosage biochimie ENVA) conduit à suspecter une atteinte du filtre rénal (de type pyélonéphrite).

3. Examens complémentaires

Les paramètres de la biochimie rénale sont dans les limites de référence (^{tableau 1}).

La numération et la formule sanguines mettent en évidence une leucocytose neutrophilique modérée, avec quelques polynucléaires neutrophiles immatures sur le frottis (^{tableau 2}).

Une échographie du rein gauche est réalisée avec une sonde linéaire de 7,5 MHz. La partie caudale du rein apparaît normale, mais la région plus craniale (donc profonde) est difficile à observer correctement par voie transrectale chez cette génisse au bassin étroit. Aucune anomalie de conformation n’est visible, mais l’image est un peu moins nette et l’échogénicité du rein altérée.

Le rein droit, échographié par voie transabdominale à la sonde sectorielle de 3,5 MHz, semble normal.

La suspicion d’infection rénale unilatérale (gauche) est confortée, même si les images ne sont pas typiquement celles qui sont rapportées lors de pyélonéphrite : aucun débris de matériel hétérogène n’a été mis en évidence au niveau du bassinet, ni aucune distension du rein affecté, voire une déformation des pyramides et du cortex rénal [³].

4. Traitement

Un traitement à base de pénicilline et de dihydrostreptomycine (Shotapen®, 40 ml par voie intramusculaire tous les 2 jours, soit 8 millions d’unités internationales (UI) de pénicilline G procaïne et de benzathine en parts égales, et 8  g de dihydrostreptomycine) est mis en place, complété, pour l’hyperthermie, par l’administration parentérale d’un antiinflammatoire non stéroïdien (kétoprofène, Ketofen®, 12 ml par voie intramusculaire, 2 fois à 48 heures d’intervalle, soit 1,2 g de kétoprofène).

5. Évolution

Au cours des 2 semaines d’hospitalisation qui suivent, la génisse présente une fièvre “ondulante” : les pics de fièvre se répètent presque tous les 3 jours et rétrocèdent apparemment de façon spontanée (avec ou sans administration d’antiinflammatoires non stéroïdiens [AINS]). Parallèlement, la génisse alterne les jours d’abattement et les périodes où son état général est bon, avec une reprise de l’appétit et des contractions ruminales.

Ce phénomène évoque la présence d’un foyer infectieux relarguant des emboles bactériens fréquemment (thrombus, entre autres hypothèses). Ce foyer ne peut être localisé précisément.

La génisse avorte au bout de 10 jours. Peu après survient une arthrite (boiterie, gonflement, chaleur et douleur) sur le boulet postérieur droit et les deux grassets. La génisse ne se lève plus.

En raison de la détérioration de son état général, et dans l’impossibilité de comprendre l’origine des symptômes observés, la génisse est euthanasiée et autopsiée au service d’anatomopathologie de l’ENVA.

6. Examen nécropsique

Le rein gauche présente une lésion de nécrose de coagulation touchant la moitié de l’organe (en partie craniale, d’échogénicité altérée) (^{photo 1}).

Cette nécrose est associée à la présence d’un thrombus dans l’artère rénale (structure non explorée lors de l’examen échographique). Des lésions de surinfection dans le bassinet sont également observées.

Le rein droit présente quelques infarctus et, en amont, un thrombus est situé dans l’une des ramifications de l’artère rénale (^{photo 2}).

À ce stade, un foyer infectieux est à rechercher en amont dans la grande circulation.

Des lésions dues à un corps étranger sont découvertes : une zone inflammatoire d’environ 5 cm de diamètre est située à la jonction réticuloruminale, incluant un corps étranger métallique acéré qui est finalement extrait : il s’agit d’un débris d’armature de pneu (^{photo 3}). Le trajet fistuleux du corps étranger est aisément mis en évidence (^{photo 4}). Un abcès est aussi retrouvé sur la face abdominale ventrale du diaphragme. Quelques adhérences focales entre l’épicarde et le péricarde sont retrouvées (^{photos 5} et ⁶). À ce stade, aucune lésion observée ne permet d’expliquer les thrombus des artères rénales.

À l’incision du cœur, une importante endocardite pariétale est localisée au ventricule gauche (^{photo 7}). Cette lésion constitue à n’en pas douter la source des thrombus. Son origine suspectée a priori par la découverte du corps étranger associé paraît quelque peu inhabituelle, mais est confirmée par la dissection.

7. Conclusion diagnostique

Cette génisse présentait une endocardite pariétale localisée au cœur gauche, probablement due au corps étranger réticulaire.

L’affection primaire s’est compliquée d’une thromboembolie rénale.

DISCUSSION

Ce cas, pour lequel le diagnostic n’a pu être établi que par l’autopsie, souligne les difficultés sur le terrain, mais aussi en structure universitaire, à établir un diagnostic ante mortem lors d’affections présentant un tableau clinique fruste.

1. Une localisation atypique

L’une des particularités du cas de cette génisse est l’évolution clinique observée, rapportée au diagnostic final de réticulopéritonite traumatique (RPT).

Les conséquences les plus connues des corps étrangers ingérés par les bovins sont la péritonite chronique locale, la péricardite, le syndrome d’Hoflund ou encore les abcès spléniques et hépatiques [⁷].

Une endocardite est une complication rare de corps étranger. Elle peut survenir a priori par embolisation métastatique hématogène à partir d’un abcès initial ou d’une péritonite locale chronique [⁷]. Une atteinte valvulaire est alors retrouvée, consécutive à une dissémination systémique.

Dans le cas présent, plusieurs conséquences de RPT ont été relevées : inflammation de la région réticulaire, abcès diaphragmatique, adhérence focale entre le péricarde et l’épicarde (sans péricardite suppurée associée), et endocardite pariétale.

L’infection de l’endocarde n’est pas ici d’origine hématogène. Elle est survenue par inoculation directe. Deux hypothèses peuvent être formulées :

– soit le corps étranger retrouvé fiché dans le réseau a inoculé directement les bactéries à la faveur d’une pénétration de son extrémité dans le cœur ;

– soit le trajet observé à l’autopsie a conduit à l’inoculation dans l’endocarde via le développement d’une fistule depuis un foyer infectieux vers le muscle cardiaque consécutif au corps étranger.

La localisation même de la lésion d’endocardite est relativement rare : les valvules cardiaques, en particulier la tricuspide, ne sont pas affectées (endocardite pariétale, et non valvulaire).

Dans deux études rétrospectives sur les endocardites bovines, la forme pariétale (ventricule ou oreillette, à droite ou à gauche) affecte respectivement 4 cas sur 22 et 3 cas sur 19 [⁴, ⁵].

La physiopathogénie suspectée de l’endocardite dans notre cas est tout aussi inhabituelle : l’origine est à proximité (lésion réticulaire, soit par inoculation directe, soit par une fistule) alors que les endocardites surviennent plus souvent à distance de foyers infectieux originels (mammite, infection podale, abcès réticulaire, puis bactériémie, ou embolie bactérienne dans les capillaires des valves). Des lésions congénitales ou des lésions de l’endocarde peuvent constituer des facteurs favorisant une endocardite.

2. Un tableau clinique fruste

Les quelques signes cliniques observés pendant l’hospitalisation sont :

– un retard de croissance modéré (celuici aurait pu évoquer une infection permanente avec immunotolérance visàvis du virus BVD et bien d’autres hypothèses) ;

– des signes urinaires puis articulaires (polyarthrite ici tardive toutefois). Ces deux localisations correspondent bien à celles rapportées le plus fréquemment avec l’endocardite [⁵] ;

– une fièvre ondulante.

Ce dernier élément aurait pu engendrer une suspicion d’endocardite (parmi d’autres). Ce signe est peutêtre insuffisamment recherché en pratique courante. Et certains éleveurs pourraient être encouragés à prendre la température de l’animal deux fois par jour devant un tableau clinique fruste.

Aucune anomalie cardiovasculaire n’a été notée :

– l’auscultation est normale (absence de souffle, intensité normale des bruits, aucune tachycardie ni aucune arythmie) ;

– pas de signes généraux d’insuffisance cardiaque (œdème périphérique ou pulmonaire, pouls jugulaire, etc.). Le vétérinaire référent a rapporté une inflammation sousmandibulaire, qui a été rapprochée du ptyalisme alors constaté. De plus, celleci est absente à l’arrivée de la génisse à l’ENVA et n’a été observée à aucun moment par la suite.

Or les souffles cardiaques sont inconstants lors d’endocardite, même valvulaire (perçus seulement dans 45 à 80 % des cas [⁴-⁶]). Dans un cas d’endocardite uniquement pariétale, cette absence est encore moins surprenante : Healy en 1996 rapporte un souffle dans 1 seul de ses 4 cas d’endocardite murale (touchant l’oreillette droite) [⁵]. Les turbulences sanguines seraient moindres lors d’endocardite non valvulaire [⁵].

De plus, les œdèmes périphériques et la turgescence des jugulaires sont des conséquences d’insuffisance cardiaque droite. Or le cœur gauche est atteint dans ce cas.

Au final, l’absence de tachycardie est la plus déstabilisante. Ce signe clinique (non spécifique) d’un trouble cardiaque est le plus fréquemment retrouvé lors d’affection cardiaque sans symptôme d’insuffisance fonctionnelle [⁴, ⁵, ⁸].

3. Choix des examens complémentaires

Face à un tableau clinique aussi fruste, le choix des examens paracliniques est difficile (a fortiori en pratique courante).

Avec le recul, une échocardiographie aurait peutêtre permis de détecter cette endocardite murale et, éventuellement, le trajet fistuleux : une fièvre récurrente et des foyers d’infection récurrents et multiples constituent des signes d’appel (non spécifiques) d’endocardite. Lors d’endocardite pariétale, le thrombus septique est parfois observé (en forme de “grelot”) [²].

Cependant, dans ce cas clinique, deux facteurs nous ont conduits à ne pas mettre en œuvre cet examen complémentaire :

– d’autres affections peuvent être à l’origine d’une fièvre récurrente (péritonite, pyélonéphrite, etc.). Les hypothèses d’atteinte cardiaque et de RPT sont apparues moins probables que la suspicion d’affection rénale, au regard des éléments cliniques et paracliniques à notre disposition. La polyarthrite est, quant à elle, survenue tardivement ;

– de plus, cliniquement, l’absence totale de signes cardiaques nous a éloignés de cette hypothèse. Si les signes d’insuffisance cardiaque et les souffles cardiaques sont inconstants, la tachycardie est un symptôme clinique, certes peu spécifique, mais très fréquent dans cette affection [⁴]. Son absence tout au long de l’hospitalisation de la génisse ne nous a donc pas orientés vers l’existence d’une atteinte cardiaque, à tort (mais notre gestion du cas ante mortem auraitelle été réellement différente si la génisse avait présenté cette tachycardie, qui aurait pu être liée à la fièvre ?).

L’échographie est, à ce jour, peu réalisée en France chez les bovins adultes en pratique courante. Peu de structures sont équipées de sondes de 3,5 MHz et l’examen prend du temps. Il s’agit de cibler ce dernier au mieux (dans ce cas, notre choix s’est porté sur l’appareil urinaire à partir des indications cliniques et paracliniques).

Un examen échographique élargi au réseau et au cœur aurait peutêtre permis d’établir un diagnostic plus précis ante mortem. Toutefois, dans une étude rétrospective sur 19 bovins atteints d’endocardite sans signe d’insuffisance cardiaque, mais tous échographiés, 3 cas d’endocardite murale (et valvulaire associée) ont été diagnostiqués, mais seulement 1 cas ante mortem par échocardiographie. L’observation de la lésion d’endocardite chez la génisse reste donc hypothétique.

Les résultats biochimiques sanguins ne sont pas venus conforter la suspicion de maladie rénale, comme souvent en présence d’atteinte unilatérale. La numération et la formule sanguines ont confirmé l’hypothèse d’une étiologie infectieuse, de façon non spécifique. L’échographie était alors l’examen de choix : elle a renforcé la suspicion d’atteinte rénale [¹]. L’examen a toutefois révélé certaines de ses limites, par exemple la difficulté à atteindre la partie craniale du rein gauche chez les animaux de grand gabarit ou les génisses.

Ce cas incite à inclure les artères rénales dans un examen échographique du rein, pour rechercher les thrombus éventuels (masse d’aspect hypoéchogène à échogène dans l’artère rénale) [²]. Toutefois, aucun diagnostic échographique de thrombus de l’artère rénale chez les bovins n’est décrit à notre connaissance.

Conclusion

L’approfondissement des examens paracliniques aurait peutêtre permis de préciser le diagnostic ante mortem, mais le pronostic reste sombre, avec ou sans traitement.

Références

• 1. Braun U et coll. Clinical and ultrasonographic findings, diagnosis and treatment of pyelonephritis in 17 cows. Vet. J. 2008 ; 175(1): 240-248.
• 2. Buczinski S. Examen échographique de l’appareil cardiovasculaire et lymphatique. In : Échographie des bovins. Éd. du Point Vétérinaire, Rueil-Malmaison. 2009 ; 48-63.
• 3. Buczinski S. Examen échographique de l’appareil urinaire de la vache. In : Échographie des bovins. Éd. du Point Vétérinaire, Rueil-Malmaison. 2009 ; 134-142.
• 4. Buczinski S et coll. A study of heart diseases without clinical signs of heart failure in 47 cattle. Can. Vet. J. 2010 ; 51 : 1239-1246.
• 5. Healy AM. Endocarditis in cattle : a review of 22 cases. Irish Vet. J. 1996 ; 49 : 43-48.
• 6. Legendre AC et coll. Endocardite sans souffle cardiaque chez une vache. Point Vét. 2010 ; 307 : 75-79.
• 7. Radostits OM et coll. Traumatic reticuloperitonitis. In : Veterinary Medicine. 9^th ed. Ed. Saunders, London. 2000 ; 303-311.
• 8. Riondet F. Les endocardites bactériennes des bovins. Point Vét. 1999 ; 30 : 379-832.