Volvulus de l’anse sigmoïde du duodénum chez une vache laitière

Le diagnostic de volvulus de l’anse sigmoïde du duodénum semble être de plus en plus fréquent dans la clientèle laitière de la faculté de médecine vétérinaire de Montréal. Cette affection doit être recherchée lors de percussion-auscultation positive à droite.

CAS CLINIQUE

Un éleveur de bovins laitiers de race holstein appelle le service ambulatoire de la faculté de médecine vétérinaire de Montréal, en urgence un soir. La vache, âgée de 3 ans, présente une chute importante de la production laitière, avec une baisse de l’appétit depuis 24 heures et des coliques. Elle a vêlé depuis 7 jours.

1. Jour 1

À l’examen clinique, la vache est extrêmement abattue et déshydratée (environ 10 %). Son état d’engraissement est de 2,75. Ses muqueuses sont roses, mais les extrémités sont froides. La température rectale est de 38,2 °C, la fréquence cardiaque de 90 battements par minute et la fréquence respiratoire normale. À l’examen transrectal, les bouses sont sèches et peu abondantes. Le rumen semble atonique.

La percussion-auscultation est positive sur une zone de 15 cm de diamètre, entre la 11^e et la 13^e côte, dans le tiers dorsal du flanc droit (^{figure 1}). Aucune distension du flanc n’est constatée.

Au cours de l’examen clinique, la vache urine spontanément. Les urines sont de couleur “café dilué” (^{photo 1}). La percussion-auscultation positive à droite est alors laissée temporairement de côté, étant interprétée comme liée à la présence d’un peu de gaz dans une anse intestinale.

Les hypothèses retenues vis-à-vis de la pigmenturie à ce moment de l’examen clinique sont une hémoglobinurie ou une hématurie. Le diagnostic différentiel retenu dans l’urgence devant ces deux signes est le suivant :

– une leptospirose ;

– une infection à Clostridium hæmolyticum.

La piroplasmose est une hypothèse rejetée car la vache n’est jamais sortie de l’étable depuis sa naissance.

Une demande d’analyses hémato-biochimique et urinaire est envoyée au laboratoire.

La vache est traitée de façon symptomatique, incluant une fluidothérapie et une antibiothérapie (^{tableau 1}). La pénicilline G est choisie, à cause des germes suspectés provisoirement.

2. Jour 2

Le lendemain, aucun signe d’amélioration de l’état général de la vache n’est noté. L’animal est toujours déshydraté à 10 %, abattu, avec une température rectale de 38,5 °C et une bradyarythmie cardiaque à 50 battements par minute (la fréquence respiratoire est normale). De plus, il présente une diarrhée, consécutive, selon le clinicien, à l’administration du laxatif la veille. La percussion et la succussion sont positives sur le flanc droit, au même endroit que précédemment. La pigmenturie est toujours observée.

Les résultats de laboratoire sont alors communiqués. L’analyse urinaire révèle une bilirubinurie (tableau 2 complémentaire sur www.WK-Vet.fr), confirmée par les résultats biochimiques. La bilirubinémie peut être qualifiée d’élevée et toutes les valeurs des enzymes hépatiques sont nettement augmentées (^{tableau 3}).

Ces trois paramètres orientent le diagnostic vers une atteinte hépatique.

Le bilan biochimique met aussi en évidence :

– une insuffisance rénale ;

– une hypocalcémie ;

– une hypokaliémie ;

– une hypochlorémie modérée ;

– une augmentation du trou anionique, calculé selon la formule [sodium + potassium] – [chlore + bicarbonate], signe d’acidose sanguine.

Pour la numération et la formule sanguines, l’élévation du fibrinogène et la présence de neutrophiles non segmentés sont en faveur d’un processus inflammatoire actif (^{tableau 4}).

Une échographie transabdominale du flanc droit est réalisée à l’aide d’une sonde sectorielle de 3,5 MHz. Aucune image échographique compatible avec un abcès hépatique n’est visible dans la portion de foie échographiée. La caillette est extrêmement dilatée et pleine de liquide. Le pylore n’est pas visible. Une structure ronde hyperéchogène est visible entre les espaces intercostaux 11 et 12 (K11-K12), à mi-hauteur du flanc.

Les examens clinique et de laboratoire orientent le diagnostic vers une atteinte hépatique, plus ou moins associée à un processus hémolytique, et une stase digestive.

De l’urine est récoltée à la recherche d’une leptospirose par PCR (polymerase chain reaction).

En attendant les résultats, la fluidothérapie est maintenue (NaCl 135 g et potassium 40 g dans 20 l d’eau avec 500 ml de borogluconate de calcium 23 %). Le traitement antibiotique est modifié en raison de la dégradation de l’état général de l’animal malgré l’administration de pénicilline G. L’oxytétracycline à la dose de 10 mg/kg 2 fois/j par voie intraveineuse est choisie pour son spectre plus large qui tient compte aussi de la suspicion de leptospirose.

3. Jour 3

Le troisième jour, l’éleveur rappelle le service ambulatoire car la vache ne va pas mieux. Elle est toujours déshydratée et très abattue. Sa température rectale est de 38,4 °C. Pour la première fois, elle présente une tachyarythmie à 110 battements par minute. Sa fréquence respiratoire est normale. Un “ping” est de nouveau entendu sur une zone de 20 cm au milieu de flanc droit. L’urine est redevenue de couleur normale, mais la quantité de fèces est fortement diminuée.

En raison de la dégradation de l’état général et du ping persistant à droite, mais de diamètre beaucoup plus étroit que lors d’une dilatation de caillette à droite, une laparotomie exploratrice à droite est décidée. La vache reçoit une deuxième administration de flunixine méglumine (1 mg/kg par voie intraveineuse via le cathéter) avant l’intervention chirurgicale. Une anesthésie régionale du flanc droit par voie paralombaire et une préparation aseptique du site chirurgical sont réalisées. Le flanc est incisé à 10 cm des processus vertébraux lombaires et à 10 cm caudalement à la 13^e côte.

À la palpation, la caillette est dilatée et remplie de liquide, et la vésicule biliaire est également très dilatée. Le foie présente des bords arrondis. Un organe, accolé caudalement à la vésicule biliaire et dorsal à la caillette, est aussi très dilaté : il s’agit de l’anse sigmoïde du duodénum. Celle-ci présente un axe de torsion longitudinal à celui de la vache. L’anse sigmoïde est visible cranialement en écartant davantage la paroi musculaire. Elle présente une couleur violacée, nécrotique. Sa palpation est douloureuse. Le reste de l’intestin grêle contient peu d’aliments, mais sa couleur est normale.

La vache tente de se coucher à chaque tentative de détorsion, mais le volvulus finit par être réduit, d’une seule main. Les muscles et la peau sont suturés de façon standard.

L’éleveur est avisé du pronostic sombre pour la vache, en lien notamment avec l’état de la séreuse duodénale.

4. Jour 4

Le lendemain de l’intervention chirurgicale, la vache est euthanasiée car aucune amélioration n’est constatée.

Les résultats de l’analyse PCR dans les urines sont négatifs pour la leptospirose.

L’autopsie révèle un foyer inflammatoire important (présence de fibrine) autour de l’anse sigmoïde du duodénum (^{photo 2a}). Cette anse, de couleur violacée, nécrotique, possède une paroi très épaissie (^{photo 2b}). La papille duodénale où s’abouche le canal du cholédoque se situe après la zone de volvulus, en aire saine, mais la vésicule biliaire œdématiée prouve que le canal du cholédoque était inclus dans le volvulus (^{photos 2c} et ^2d, ^{figure 2}).

DISCUSSION

Le service de médecine ambulatoire de la faculté vétérinaire de Montréal a pu observer une vingtaine de cas de volvulus de l’anse sigmoïde de l’anse duodénale depuis janvier 2008, mais aucun cas chez la vache adulte n’avait encore été décrit alors que nous rédigions ces lignes.

1. Quelles similitudes avec l’obstruction ?

Plusieurs cas d’obstruction ou d’iléus du duodénum ont été rapportés [¹, ⁵, ⁷]. En général, ils résultent :

– de la présence intraluminale de phytobézoards (agrégats incluant du poil) ou de caillots de sang ;

– ou d’abcès hépatiques ou d’adhérences associées extraluminaux, qui viennent comprimer le duodénum [¹, ⁵].

Ces cas rapportés d’obstruction duodénale présentent en général des signes cliniques frustes : modifications du comportement, avec atteinte de l’état général, réduction de la motilité gastro-intestinale, absence ou réduction de l’émission de fèces, vomissements internes avec alcalose métabolique [¹].

Atteinte devolvulus, la vache de cette étude n’avait pas développé l’ensemble de ces signes d’obstruction, ni les symptômes cliniques spécifiques d’une obstruction digestive haute, à savoir :

– une distension abdominale (ici, le profil de l’animal est normal) ;

– une absence totale de fèces (ici, les bouses sont sèches le premier jour, diarrhéiques le deuxième jour et en moindre quantité le troisième jour) ;

– une tachycardie (chez cette vache, au contraire, une bradycardie a été observée le deuxième jour).

2. Interprétation des taux de chlore et de la biochimie

Dans ce cas clinique, le dosage du taux de chlore du jus ruminal n’a pas été réalisé. La mise en évidence de vomissements internes est ainsi passée inaperçue. Dans l’étude de Braun et coll., sur les 23 bovins atteints d’une obstruction duodénale, 18 présentaient des taux de chlore ruminaux augmentés. Pour 11 vaches, des valeurs supérieures à 45 mmol/l (normes < 25 mmol/l) ont été retrouvées [¹]. Il paraît donc intéressant d’utiliser cet outil diagnostique pour confirmer une sténose du pylore, de l’intestin grêle proximal, et donc toute obstruction digestive haute [¹].

De plus, la chlorémie plasmatique, modérément en dessous de la valeur seuil basse, n’était pas pathognomonique d’une obstruction digestive haute (^{tableau 5}). Par expérience, les auteurs considèrent qu’une obstruction digestive haute est présente lorsque les valeurs de chlorémie sont en dessous de 90 mmol/l. L’hypothèse est que l’obstruction du duodénum de cette vache était incomplète.

Une étude rétrospective portant sur l’obstruction duodénale de 21 vaches a relevé une hypochlorémie faible (86 à 95 mmol/l) pour 9 vaches, modérée (76 à 85 mmol/l) pour 3 vaches et sévère (< 75 mmol/l) pour 4 vaches. La chlorémie des 5 autres vaches est normale [¹]. Notre vache n’est donc pas un cas isolé. Dans les deux tiers des cas de l’essai de Braun et coll., les vaches ne présentent pas une forte hypochlorémie, comme attendu lors d’obstruction digestive haute. Le dosage des chlores ruminaux, plutôt que celui des chlores plasmatiques, semblerait plus approprié lors de suspicion d’obstruction avec des vomissements internes.

L’analyse biochimique du cas rapporté a révélé une hypokaliémie, une hypochlorémie modérée et une hyperglycémie associées à une acidose métabolique. Les anomalies biochimiques décrites pour les autres cas d’obstruction duodénale rapportés sont plutôt une hypokaliémie, une hypochlorémie et une hyperglycémie, associées à une alcalose métabolique [¹].

Tout comme dans notre cas, une augmentation des enzymes hépatiques (Asat [aspartate amino-transférase] et γGT [γ-glutamyl-transférase]) était présente pour 11 des 21 vaches de l’étude de Braun et coll. [¹]. Il n’est pas précisé si l’obstruction impliquait le canal du cholédoque.

3. Intérêt de l’échographie

Un autre examen complémentaire intéressant pour le diagnostic de volvulus duodénal serait l’échographie [¹²-⁴, ⁷]. Dans deux études portant sur des obstructions du duodénum, 3 vaches au total ont subi une échographie abdominale. Le duodénum a été visualisé chez les 3 animaux, entre le 10^e et le 12^e espace intercostal à droite, à mi-hauteur du flanc. Le diamètre du duodénum était alors compris entre 4,5 et 6,5 cm, et la lumière contenait un liquide hétérogène hyperéchogène [¹, ⁷]. L’échographie abdominale n’ayant pas été réalisée de façon systématique à grande échelle, il est difficile de donner des indices de sensibilité et de spécificité fiables.

Une image semblable (structure ronde hyperéchogène) a été visualisée chez notre vache, près du foie, lors de la deuxième visite. Toutefois, les modifications de l’anse sigmoïde n’ont pas permis d’identifier cette structure.

4. Une fausse route : la bilirubinurie

L’examen clinique n’a pas révélé d’ictère (muqueuses), ni d’autres signes d’atteinte hépatique. Ce détail, peu commun, a fortement orienté le diagnostic initial dans la mauvaise direction.

Chez les bovins, une pigmenturie peut être associée à une bilirubinurie, à une hémoglobinurie, à une myoglobinurie ou à une hématurie. L’hématurie ne peut être différenciée de l’hémoglobinurie et de la myoglobinurie à l’aide des bandelettes urinaires. Seule la bilirubine est distinguable.

Plus précisément, seuls l’urobilinogène et la bilirubine conjuguée, hydrosolubles, peuvent se retrouver dans l’urine. Cela implique donc que le foie est encore fonctionnel et que l’anomalie se situe soit en amont (hémolyse), soit en aval, au niveau des canaux ou de la vésicule biliaires, ou du canal du cholédoque. Le diagnostic différentiel est alors réduit (encadré). Dans notre cas, la cholestase avait vraisemblablement une origine mécanique, pouvant être liée à l’obstruction du canal du cholédoque par la zone de volvulus.

5. Issue fatale ?

Ce cas est l’un des premiers observés par le service de médecine ambulatoire de la faculté de Saint-Hyacinthe :

– le volvulus de l’anse sigmoïde ne faisait pas alors partie du diagnostic différentiel courant lors de tympanisme anormal au niveau du flanc droit, ce qui a retardé la décision de la laparotomie exploratrice ;

– la pigmenturie a été un élément perturbateur pour le diagnostic d’atteinte digestive.

Il illustre que les examens complémentaires peuvent être une aide, même si leur interprétation est parfois difficile. L’association de plusieurs outils, dont l’échographie et le prélèvement du jus de rumen, permet de confirmer le diagnostic d’obstruction digestive haute.

Conclusion

Le volvulus de l’anse sigmoïde du duodénum doit désormais faire partie du diagnostic différentiel lors de troubles digestifs aigus chez les bovins laitiers, condition indispensable à un diagnostic précoce et à un traitement chirurgical sans issue fatale.

Références

• 1. Braun U, Steiner A, Götz M. Clinical signs, diagnosis and treatment of duodenal ileus in cattle. Schweiz Arch. Tierheilkd. 1993;135:345-355.
• 2. Braun U, Marmier O. Ultrasonographic examination of the small intestine of cows. Vet. Rec. 1995;136:239-244.
• 3. Braun U, Marmier O, Pusterla N. Ultrasonographic examination of the small intestine of cows with ileus of the duodenum, jejunum or ileum. Vet. Rec. 1995;137:209-215.
• 4. Buczinski S. Examen échographique de l’intestin grèle. In : Buczinski S, ed. Échographie des bovins. Éd. du Point Vétérinaire, Wolters Kluwer France, Rueil-Malmaison. 2009;82-86.
• 5. Garry F, Hull BL, Rings DM, Hoffsis G. Comparison of naturally occurring proximal duodenal obstruction and abomasal volvulus in dairy cattle. Vet. Surg. 1988;17:226-233.
• 6. Legrand E. La leptospirose bovine. Thèse de doctorat en médecine vétérinaire, ENV d’Alfort. 2007;103p.
• 7. Lejeune B, Lorenz I. Ultrasonographic findings in 2 cows with duodenal obstruction. Can. Vet. J. 2008;49:386-388.