Biomécanique et examen de l’épaule

La connaissance de l’anatomie fonctionnelle est un préalable essentiel à la prise en charge d’une boiterie de l’épaule, notamment pour optimiser l’examen clinique.

L’articulation gléno-humérale est constituée d’une tête humérale large et sphérique qui fait face à la cavité glénoïdale plus petite et aplatie (^{figure 1}). L’épine scapulaire délimite les fosses infra- et supra-épineuses et se termine distalement par l’acromion. Cranialement, la cavité glénoïdale est délimitée par le tubercule supraglénoïdal et la tête humérale par le tubercule majeur, qui sont des repères anatomiques primordiaux pour l’examen orthopédique [⁹, ⁴⁰]. Alors qu’elle ne représente qu’un tiers de la surface cartilagineuse humérale, la glène reste néanmoins correctement articulée. L’épaule peut être mobilisée dans toutes les directions, même si les mouvements principaux demeurent la flexion et l’extension. Une mobilité importante et une stabilité conservée sont expliquées par une association de mécanismes de contention passifs, qui ne nécessitent pas la mise en œuvre d’énergie musculaire, et actifs qui utilisent l’énergie musculaire [³, ⁴, ⁹].

Mécanismes passifs

Les ligaments sont les premiers éléments de cette stabilité passive. Le ligament gléno-huméral médial (LGHM) se présente sous la forme d’un Y (plutôt chez les grandes races) ou d’une bande transverse (^{figure 2}). Proximalement, il s’insère sur la face médiale du tubercule supraglénoïdal et distalement sur la capsule articulaire à la jonction entre le col et le tubercule mineur de l’humérus. Dans sa portion distale, le ligament gléno-huméral est en relation avec le tendon du muscle subscapulaire (^{photos 1} et ²) [¹⁰, ²², ³⁹].

Le ligament gléno-humeral latéral (LGHL) s’insère, proximalement sur la face latérale de la cavité glénoïdale et distalement sur le col de l’humérus et la portion caudale du tubercule majeur (^{figure 3}). Moins étendu que le ligament médial, il semble pourtant plus solide, présentant plus fréquemment des inflammations que des ruptures [³, ⁴, ⁹, ²², ²⁵]. La capsule articulaire forme un manchon fibreux épais qui s’insère tout autour de la cavité glénoïdale alors que, distalement, celle-ci se fond avec le périoste sur le col de l’humérus. De plus, la capsule est adhérente à l’ensemble des muscles environnants.

Associés à ces trois éléments stabilisateurs majeurs, des mécanismes secondaires viennent compléter la stabilité passive.

Tout d’abord, la conformation de l’articulation caractérisée par la profondeur de la cavité glénoïdale contribue à la stabilité de l’articulation.

Le bourrelet glénoïdal constitue un renforcement fibrocartilagineux de la capsule articulaire. Il est l’équivalent plus ou moins exact du labrum pour l’homme, chez lequel il joue un rôle important dans les lésions d’instabilité. Il n’est cependant retrouvé que chez un petit nombre de chiens majoritairement de race géante [⁴, ⁹, ¹⁰, ¹⁶]. Le faible volume de liquide articulaire présent physiologiquement dans l’articulation renforce cette stabilité (^{photos 3a, 3b, 3c et 3d}). De plus, des mécanismes de cohésion et d’adhésion, (dus au faible volume de liquide synovial et aux pressions négatives) permettent des mouvements de translation et de rotation de la tête humérale dans la cavité glénoïdale, mais limitent l’éloignement de l’une et l’autre. Ces phénomènes hydrostatiques sont équivalents à ceux qui font adhérer deux lames de microscope entre lesquelles une goutte d’eau a été placée. Les deux lames peuvent coulisser l’une sur l’autre mais il est difficile de les séparer. En conséquence, tout phénomène entraînant un excès de fluide dans l’articulation, notamment en cas d’inflammation, peut en théorie diminuer la stabilité [⁷, ⁴⁹].

Cependant, en général, cela demeure non détectable tant que les structures capsulo-ligamentaires et, dans une moindre mesure, les structures tendineuses sont intègres. La stabilité de l’articulation est fortement compromise si la capsule articulaire et les ligaments sont atteints.

L’articulation de l’épaule peut difficilement être luxée tant que les ligaments collatéraux sont en place. De plus, de nombreux mécano-récepteurs (proprioception de l’articulation) sont présents sur les deux ligaments gléno-huméraux.

Ces récepteurs apportent au système neurologique central les informations de position, de tension et d’étirement de l’ensemble de l’articulation gléno-humérale. L’intégration de ces informations proprioceptives est suivie notamment par les contractions réflexes des muscles de la coiffe des rotateurs, point de départ de la mise en jeu de la stabilité active [²⁸, ³⁹].

Mécanismes actifs

La stabilité dynamique gléno-humérale est mise en œuvre par les muscles de la coiffe des rotateurs : le muscle subscapulaire, les muscles infra-et supra-épineux et le muscle petit rond ainsi que le tendon du biceps brachial (^{figure 4}). En premier lieu, ces muscles renforcent directement la stabilité passive en raison de la fusion des tendons avec la capsule articulaire, jouant un rôle apparenté à celui des ligaments collatéraux. De plus, la contraction de l’ensemble de ces muscles maintient la tête humérale dans la cavité glénoïdale. Enfin, la contraction sélective de certains muscles dynamise des ligaments permettant d’augmenter le seuil de résistance à des “stress” lors de positions particulières de l’épaule [²⁵, ²⁸, ³⁹]. Cet ensemble musculaire apporte un soutien actif à la stabilité passive, tout en permettant des mouvements dans toutes les directions.

La stabilité réellement apportée par ces muscles reste encore discutée. Des études démontrent in vitro que la section des tendons de ces muscles n’altère pas de manière significative la stabilité de l’épaule mais peut la compromettre [³⁹, 43]. Le tendon du biceps brachial demeure le plus discuté [²⁰, 44].

Examen orthopédique

Avant de commencer un examen orthopédique, un examen général complet, un recueil de l’ensemble des commémoratifs et une anamnèse précise sont obligatoires.

1. Inspection

L’examen orthopédique commence par une inspection et une observation de l’animal. À l’arrêt, la qualité des aplombs est appréciée, d’éventuels reports de poids sur certains membres ainsi que des anomalies des reliefs osseux sont recherchés. Puis l’animal est observé en mouvement (de la marche jusqu’à la course) pour apprécier le degré de boiterie en fonction de l’allure. Enfin l’amplitude des mouvements doit également être observée car celle-ci peut être diminuée, notamment sur la flexion/extension.

2. Palpation et palpation-pression

Après cette étape primordiale, la palpation et la palpation-pression sont réalisées de façon symétrique sur les deux membres antérieurs. Les reliefs osseux sont d’abord localisés : l’épine scapulaire, l’acromion, le tubercule supraglénoïdal pour la portion scapulaire ; le tubercule majeur le col de l’humérus, la tubérosité deltoïdienne, pour la portion humérale (^{photo 4}). Les muscles sont ensuite évalués, avec notamment les muscles infra- et supra-épineux. Un épanchement articulaire peut être remarqué en région caudale de l’articulation. Même si des muscles recouvrent cette zone, sa palpation-pression peut déclencher des douleurs associées à l’inflammation. De la même façon, d’autres zones peuvent être douloureuses : le tendon et la coulisse bicipitale, le tendon du muscle infra-épineux notamment.

La mobilisation de l’épaule est effectuée en flexion et hyperflexion, en extension et hyperextension. Une mobilisation d’un coude douloureux en même temps que celle de l’épaule ne doit pas être confondue avec une atteinte gléno-humérale.

L’hyperflexion de l’épaule peut être réalisée simplement en conservant le coude en position fixe (^{photo 5}). En revanche, l’hyperextension est produite grâce à une contre-pression directe sur l’épaule permettant de ne pas solliciter le coude (^{photo 6}). Les rotations interne et externe peuvent également être testées. Le test du biceps permet la mise en tension du tendon de celui-ci et de la zone de sa coulisse ; il correspond à une flexion de l’épaule et à une extension du coude (^{photo 7}). Il est positif si une douleur est observée ou s’il est irréalisable. Il est mis en relation avec une atteinte générale de l’épaule ou une atteinte particulière du tendon du biceps [⁷, ²⁰].

3. Tests de laxité

La suite de l’examen orthopédique consiste à tester la stabilité de l’articulation gléno-humérale. Les signes de laxité cranio-caudale et médio-latérale permettent de mettre en évidence des instabilités, mais il peut être plus difficile de déterminer les directions réelles de celles-ci comme d’en déduire les structures atteintes (^{photos 8a, 8b}, ⁹, ^{10a, 10b} et ¹¹) [²³, ⁴, ⁵, ²⁰].

Le test d’abduction permet de mettre en évidence une atteinte des structures stabilisatrices médiales (capsule articulaire, LGHM, tendon du muscle subscapulaire). Il est réalisé de façon symétrique. Lors d’atteinte, la différence est telle que la mesure n’est pas nécessaire pour établir le diagnostic (^{photos 12}, ^13a et ^13b) [², ³, ¹⁵, ¹⁶, ²²]. Néanmoins, lors d’affection du membre thoracique suffisamment importante pour entraîner une amyotrophie, ou d’une baisse du tonus musculaire, cet angle d’abduction peut être augmenté [²⁰]. La mise en évidence d’atteintes du compartiment latéral est plus complexe avec ces mêmes tests. En général, le recours aux examens complémentaires notamment d’imagerie est obligatoire.

L’examen orthopédique complet de l’épaule comprend l’inspection, l’examen dynamique et l’examen physique (palpation-pression et tests de laxité).

Il permet d’établir les différentes hypothèses diagnostiques et de choisir le ou les examens complémentaires les plus pertinents.

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