Persistance du canal artériel chez un chien

Un chiot, coton de tuléar, mâle, âgé de quatre mois, est référé à la consultation de cardiologie afin d’explorer un souffle cardiaque systolo-diastolique basal gauche.

Cas clinique

1. Anamnèse et commémoratifs

Lors de la première consultation vaccinale, à l’âge de trois mois, un souffle cardiaque a été détecté. Les vaccins et la vermifugation de l’animal sont à jour.

2. Examen clinique

L’animal présente un retard de croissance et une baisse de l’état général. Aucun signe d’insuffisance cardiaque n’est noté. Un frémissement cataire systolo-diastolique est ressenti en région médio-thoracique gauche. L’auscultation cardiaque met en évidence un souffle systolo-diastolique continu basal gauche et droit, d’intensité 5/6, qui se propage en direction de l’entrée de la cage thoracique.

3. Hypothèses diagnostiques

Un souffle systolo-diastolique peut être la conséquence d’une persistance du canal artériel (PCA) ou de l’association d’une insuffisance et d’une sténose aortiques. Plus rarement, un souffle systolo-diastolique peut correspondre théoriquement à n’importe quelle association d’une sténose et d’une insuffisance, ou à une hypertension artérielle pulmonaire avec une insuffisance mitrale et aortique (lors d’endocardite par exemple). Compte tenu de la race de l’animal et du caractère continu du souffle, l’hypothèse privilégiée est une PCA.

4. Examens complémentaires

Un examen échocardiographique est réalisé. Le mode bidimensionnel, par une coupe parasternale gauche, petit axe, basale, permet de visualiser une anomalie vasculaire communicante entre l’aorte et le tronc pulmonaire. Il s’agit de la persistance du canal artériel. Son diamètre minimal est de 2,8 mm. Son diamètre maximal, l’ampoule, est de 8,6 mm. Sa longueur est de 6,7 mm (^{photos 1 et 2}).

Le mode Doppler couleur, par la voie parasternale droite, coupe petit axe, transaortique, permet de mettre en évidence un flux turbulent systolo-diastolique dans le tronc pulmonaire (^{photo 3}).

Le mode Doppler continu appliqué au tronc pulmonaire (voie parasternale droite, coupe petit axe transaortique) montre un flux turbulent systolo-diastolique. Le flux est continu et en plateau. Sa morphologie est caractéristique d’un flux de shunt. Il est de direction gauche-droite et sa vitesse maximale (Vmax) est de 3,23 m/s. Compte tenu du bon état général de l’animal (absence de signe d’hypotension) et de l’auscultation cardiaque (souffle), une valeur de Vmax plus élevée a été suspectée. Celle-ci est certainement minorée car l’axe de tir du Doppler n’est pas parallèle au flux de shunt.

Le reste de l’examen échocardiographique permet d’évaluer les conséquences de la persistance du canal artériel sur les dimensions des cavités cardiaques et les paramètres hémodynamiques.

Le mode bidimensionnel (voie parasternale droite, coupe petit axe, transaortique) permet de calculer un rapport atrium gauche/aorte de 2,1 (norme inférieure à 1,3) (^{photo 4}). Cela signe une dilatation de l’atrium gauche.

Le mode temps-mouvement (TM) (voie parasternale droite, coupe petit axe, transventriculaire) révèle que les diamètres du ventricule gauche en diastole (30,6 mm, normes 21 à 31) et en systole (20,1 mm, normes 10 à 20) sont à la limite supérieure des normes. L’épaisseur de la paroi du ventricule gauche en diastole (4,9, normes 4,5 à 10,5) et du septum interventriculaire en diastole (4,9, normes 4 à 8) sont dans les limites inférieures. La fraction de raccourcissement est de 34 % (norme supérieure à 25 %). Ces mesures mettent en évidence une dilatation de l’atrium gauche et du ventricule gauche, en diastole et en systole. La fraction de raccourcissement est conservée. Cela définit une PCA de stade IV échographique.

Le mode Doppler pulsé (voie parasternale gauche, grand axe, coupes quatre et cinq cavités) montre des flux transmitral, aortique et tricuspidien normaux.

Le mode Doppler continu (voie parasternale gauche, grand axe, coupe quatre cavités) révèle un flux de régurgitation mitral dont la Vmax est de 3,64 m/s. Aucune conclusion sur la pression artérielle n’est émise à partir de cette mesure car la valeur de la Vmax du reflux mitral ne permet pas de calculer la pression artérielle systolique avec précision [10]. L’intervalle de temps systolique est le rapport du temps de prééjection (temps écoulé entre l’onde P et le début de l’éjection du sang dans l’aorte) et du temps d’éjection (temps pendant lequel le sang est éjecté dans l’aorte). Il est de 0,3 s (norme inférieure à 0,3 s). Les intervalles de temps systolique sont les meilleurs indicateurs de la fonction systolique. Dans ce cas, celle-ci est conservée.

5. Diagnostic

Le chien présente une persistance du canal artériel, qui induit une surcharge volumique du cœur gauche. Celle-ci provoque une dilatation des cavités gauches en diastole et en systole. La contractilité semble néanmoins conservée et une intervention chirurgicale est à prévoir.

6. Pronostic

Le pronostic est sombre si le canal artériel n’est pas traité de manière chirurgicale. Le shunt gauche-droite provoque une augmentation des débits artériels et veineux pulmonaires. Cela entraîne une surcharge volumique du cœur gauche et une insuffisance cardiaque congestive. Environ 60 % des animaux meurent avant l’âge de 18 mois s’ils ne sont pas pris en charge.

7. Traitement

L’animal reçoit une antibioprophylaxie fondée sur l’administration préopératoire de 30 mg/kg de céfalexine (Rilexine®) par voie intraveineuse. La prémédication est assurée par du diazépam (Valium®⁽¹⁾, 0,2 mg/kg par voie intraveineuse), du sulfate de morphine (Morphine sulfate Lavoisier®⁽¹⁾, 0,2 mg/kg par voie intraveineuse) et du carprofène (Rimadyl®, 4 mg/kg par voie intraveineuse). L’anesthésie est induite avec du propofol (Rapinovet®, par voie intraveineuse, à effet, soit 3,2 mg/kg) et maintenue avec un mélange gazeux d’isoflurane et d’oxygène pur. La ventilation est contrôlée par un ventilateur.

Une thoracotomie gauche permet de visualiser le canal artériel et de le ligaturer avec un fil tressé irrésorbable (Ethibond®, décimale 6) (^{photo 5}).

Un drain thoracique est mis en place et une aspiration a lieu trois fois par jour. Un examen échographique est réalisé juste après l’intervention. Il montre une normalisation de la morphologie du flux transpulmonaire. Le canal est bien obturé.

L’analgésie postopératoire est assurée avec de la morphine (0,2 mg/kg par voie intraveineuse), du carprofène (Rimadyl®, 4 mg/kg/j par voie intraveineuse) et de la bupivacaïne (bupivacaïne Aguettant®⁽¹⁾, 0,5 mg/kg diluée jusqu’à obtenir 5 ml de préparation, dans le drain thoracique, trois fois par jour). Après 36 heures, le drain ne produit plus et il est retiré. Après 72 heures d’hospitalisation, l’animal est rendu à ses propriétaires avec une prescription de carprofène (Rimadyl®, 4 0mg/kg/j per os) pour cinq jours.

8. Suivi à court terme

L’animal est revu un mois et demi plus tard. Son état clinique est satisfaisant. Aucun souffle n’est audible à l’auscultation cardiaque. Un examen échographique cardiaque est réalisé (^{figure et tableau 1}). La taille des cavités gauches s’est normalisée. Le mode Doppler pulsé permet de visualiser la normalisation du flux pulmonaire. Les autres flux sont dans les normes. Le canal est fermé, aucun flux résiduel n’est noté.

9. Suivi à long terme

Neuf mois après l’intervention, l’animal est examiné. Son état clinique est satisfaisant. Aucun souffle n’est audible à l’auscultation cardiaque. Un examen échographique cardiaque est pratiqué. Toutes les valeurs mesurées sont comprises dans les intervalles de valeurs usuelles. La fonction cardiaque est restaurée.

Discussion

1. Physiopathologie

Le canal artériel est un vaisseau sanguin qui met en communication l’artère pulmonaire et l’aorte. Pendant la vie fœtale, lorsque les poumons n’assurent pas encore l’oxygénation du sang, ce vaisseau permet de mélanger les contenus des ventricules droit et gauche. Ce canal s’obture spontanément pendant les premiers jours de vie par contraction de sa musculeuse. Un défaut de la masse musculaire (hypoplasie de la musculeuse ou longueur du canal insuffisante) empêche son obturation. Quelques chiens présentent pourtant une masse musculaire adéquate et la pathogénie reste inexpliquée [1].

La PCA met en relation un territoire de “haute pression”, l’aorte (80 à 120 mmHg chez l’individu sain) avec un territoire de “basse pression”, le tronc pulmonaire (5 à 15 mmHg chez l’individu sain). Dans un premier temps, le sang passe en permanence depuis l’aorte vers le tronc pulmonaire. Il s’agit d’un shunt gauche-droite à l’origine d’un souffle systolo-diastolique continu. Il en résulte une surcharge volumique qui induit une hypertension artérielle pulmonaire et une dilatation du tronc pulmonaire, du ventricule droit, de l’atrium gauche et du ventricule gauche. À terme, les capacités contractiles des cardiomyocytes sont dépassées et une insuffisance cardiaque congestive s’installe.

Dans certains cas, l’hypertension artérielle pulmonaire chronique conduit à une situation où la pression dans l’artère pulmonaire est supérieure à celle de l’aorte. Le sang passe alors depuis l’artère pulmonaire vers l’aorte. Il s’agit d’un shunt droite-gauche qui ne provoque qu’un souffle systolique basal gauche de faible intensité.

2. Épidémiologie

Cette anomalie est héréditaire chez le caniche et le labrit. Le berger allemand, le cavalier king charles et le springer spaniel semblent aussi prédisposés. Les femelles sont trois fois plus touchées que les mâles [12].

3. Diagnostic

Diagnostic clinique

Environ 69 % des chiens atteints sont asymptomatiques. 26 % présentent un retard de croissance, 13 % une toux et 12 % une dyspnée. Les animaux avec des signes cliniques sont plus vieux (âge moyen de 24 mois) que ceux qui n’en présentent pas (âge moyen de 7 mois) [12]. Dans 90 % des cas, l’auscultation cardiaque révèle un souffle et chez 80 % des animaux atteints, un frémissement cataire est noté [12].

Diagnostic électrocardiographique

Les anomalies électrocardiographiques les plus fréquentes sont provoquées par une dilatation du cœur gauche. Elles comprennent l’augmentation de l’amplitude de l’onde R (63 %) et de l’ondeq (62 %), et l’élargissement de l’onde P (18 %). Les troubles du rythme sont généralement liés à l’insuffisance cardiaque congestive. Ainsi, 12 % des animaux atteints présentent des extrasystoles (ventriculaires ou supraventriculaires) et 3 % une fibrillation atriale [12]. Dans le cas décrit, seuls les troubles du rythme ont été recherchés lors de l’examen échocardiographique.

Diagnostic radiographique

Les anomalies radiographiques découlent des conséquences hémodynamiques de l’affection (surcharge volumique et hypertension artérielle pulmonaire). Les signes les plus souvent identifiés sont une cardiomégalie (80 %), une dilatation du ventricule droit (91 %), du ventricule gauche (63 %) et de l’atrium gauche (51 %) [1]. L’association des dilatations de l’aorte descendante, de l’artère pulmonaire et de l’atrium gauche est considérée comme une triade pathognomonique de la persistance du canal artériel. Elle n’est toutefois retrouvée que chez 25 % des animaux atteints. L’insuffisance cardiaque congestive peut être à l’origine d’un œdème pulmonaire généralement péri-hilaire (18 %) [12].

Dans ce cas, le diagnostic ainsi que la mesure des cavités cardiaques ont été réalisés grâce à l’examen échocardiographique. Comme l’animal n’a pas présenté de signe clinique d’insuffisance cardiaque et que la fonction systolique a été conservée, il n’a pas été jugé pertinent de réaliser des clichés radiographiques du thorax.

Diagnostic échocardiographique

L’examen échographique cardiaque est l’examen de choix pour diagnostiquer une PCA. La mise en évidence de turbulences systolo-diastoliques continues dans le tronc pulmonaire par le mode Doppler continu selon une voie parasternale droite, coupe transversale, est pathognomonique. Le canal est visualisé chez 96 % des animaux atteints par la voie parasternale gauche, coupe petit axe basale, en mode deux dimensions ou en mode Doppler couleur. Le mode bidimensionnel est plus précis dans l’évaluation de la taille du canal [8]. L’examen échocardiographique permet également d’évaluer les conséquences hémodynamiques de l’affection (^{tableau 2}). Les dilatations cavitaires observées dans les stades 3, 4 et 5 sont plus longues à disparaître (jusqu’à 18 mois après l’obturation du canal) [4].

Diagnostic par examen angiographique

L’examen angiographique permet de visualiser le canal artériel, après injection d’un produit de contraste, grâce à un amplificateur de brillance. Cette technique est limitée car elle impose une anesthésie, contrairement à un examen échographique. De plus, la faible disponibilité du matériel rend sa réalisation difficile.

4. Traitement

L’occlusion du canal artériel peut être réalisée chirurgicalement ou par cathétérisme interventionnel. L’acte chirurgical débute par une thoracotomie. Une fois le canal identifié et disséqué, il est occlus par la pose soit de ligatures, soit de clips vasculaires.

Le cathétérisme interventionnel est une technique très utilisée en médecine humaine. Il consiste à introduire un guide par une artère (fémorale ou jugulaire), qui est ensuite avancé jusqu’au canal artériel. Le matériel d’occlusion (le coil) est déposé (embolisé) dans le canal, dans sa portion la plus large (l’ampoule). Une fois stable, il est laissé en place. Toute l’intervention se déroule sous le contrôle d’un amplificateur de brillance. L’université de Davis (Californie, États-Unis) applique cette méthode depuis 1999. Compte tenu du nombre de cas traités, les interventions chirurgicales et la technique de cathétérisation peuvent être comparées avec une forte valeur statistique. Chaque procédure comprend des complications spécifiques. Des complications majeures (lésions pulmonaires pour l’intervention chirurgicale ou embolisation du coil dans la circulation systémique pour le cathétérisme interventionnel) et mineures (boiterie d’un membre antérieur pour l’intervention chirurgicale ou embolisation du coil dans la circulation pulmonaire pour le cathétérisme interventionnel) ont été définies. Les premières sont plus fréquentes lors de l’intervention chirurgicale (12 contre 4,3 %), les secondes lors de cathétérisme interventionnel (26 contre 12 %). Le taux de mortalité peropératoire est le même pour les deux techniques, compris entre 2,5 et 5,6 %. Le temps d’intervention est le même, entre 105 et 115 minutes. L’occlusion complète du canal est obtenue dans 57 à 94 % des cas opérés lors de la première intervention, et dans 84 % des cas traités par cathétérisme interventionnel.

Ces valeurs sont certainement imprécises car elles sont souvent fondées sur l’auscultation cardiaque (disparition du souffle). Dans une étude sur 12 chiens qui présentent un flux canalaire résiduel identifié par l’examen échographique, un seul cas de souffle audible à l’auscultation a été recensé [3, 5, 6, 9, 11, 12].

5. Pronostic

Sans intervention chirurgicale, seuls 40 % des animaux atteignent l’âge de 18 mois [9]. Le taux de survie des chiens opérés est respectivement de 92 et 87 % à un et deux ans [2]. L’âge avancé, le poids élevé, la léthargie et une dilatation atriale droite visible sur les clichés radiographiques sont des facteurs pronostiques péjoratifs. Le sexe (mâle ou femelle), la présence d’une insuffisance mitrale avant l’intervention ou la persistance d’un flux résiduel postchirurgical, quelle qu’en soit son importance, n’ont pas de valeur pronostique [5, 6].

Le pronostic de la persistance du canal artériel est sombre s’il n’est pas traité de manière chirurgicale. Environ 60 % des animaux meurent avant l’âge de 18 mois s’ils ne sont pas opérés. À l’inverse, si le canal est obturé, les médianes de survie sont de 92 % à un an et de 87 % à deux ans.

• (1) Médicament humain.