Intérêt de l’échographie avant la chirurgie : appareil digestif

L’échographie des bovins (hors évaluation de la fonction de reproduction) permet l’évaluation lésionnelle de l’atteinte de nombreux tissus mous [⁶]. Elle est utile pour conforter une hypothèse diagnostique à l’issue de l’examen clinique et pour illustrer le propos du clinicien auprès de l’éleveur. Depuis 20 ans, dans d’autres espèces (y compris l’espèce humaine), elle participe aussi à la prise de décision chirurgicale quand il s’agit d’évaluer l’étendue de lésions inaccessibles en totalité par le seul examen physique, d’apprécier la légitimité d’une chirurgie plutôt qu’un traitement médical seul, ainsi que les difficultés prévisibles lors de l’intervention.

Dans l’espèce bovine, il existe de nombreuses indications au recours à l’échographie pour une prise de décision chirurgicale, notamment lors d’atteinte de la sphère abdominale [¹, ⁵, ⁶, ¹⁰]. Le résultat de l’échographie est immédiat et se révèle informatif, sans engendrer de coûts majeurs ou de temps d’attente lié à une procédure diagnostique incluant l’administration de médicaments. C’est, en outre, un examen complémentaire non invasif, répétable (en phase pré- comme postopératoire) et très pédagogique pour l’éleveur.

INDICATIONS ET LIMITES DE L’ÉCHOGRAPHIE DU TRACTUS DIGESTIF

De nombreuses affections digestives du bovin adulte engendrent des signes cliniques assez semblables, tels que de l’anorexie, un ballonnement, une diminution de la quantité, voire une absence, de fèces, des manifestations frustes de douleur (auto-auscultation, isolement social, etc.) et parfois des coliques [², ⁴, ¹¹]. Ces symptômes sont peu spécifiques d’une atteinte d’organe lésionnelle ou fonctionnelle. Or, le choix d’un traitement est plus simple quand l’affection en cause a été identifiée (^{tableau 1}). Le recours à des examens complémentaires (biochimie sanguine) pour le diagnostic différentiel est très utile, mais les résultats obtenus ne sont pas toujours spécifiques d’une atteinte d’organe, ni corrélés à l’étendue des lésions (cas du pH, de la mesure des concentrations en ions et en bicarbonates). La paracentèse et la laparotomie exploratrice sont les étapes suivantes traditionnelles du diagnostic [⁵].

L’examen échographique peut permettre d’identifier avec certitude le segment atteint et souvent de préciser la nature du trouble en cause (intussusception, volvulus, syndrome jéjunal hémorragique, abcès réticulaire, etc.), facilitant ainsi le travail préopératoire. Il permet également d’évaluer l’étendue et la gravité des lésions.

Cependant, toutes les portions du tube digestif ne sont pas accessibles à l’examen échographique par voie trans­abdominale (la profondeur maximale visualisable par rapport à la position de la sonde est de 30 cm, avec une perte de résolution) ou transrectale (profondeur maximale de 12 cm), et aucune ne peut être observée en sa totalité, y compris le foie (encadré). C’est la principale limite de l’échographie, liée à l’anatomie des bovins et aux performances des sondes : à la fréquence de 3,5 MHz, la résolution est déjà réduite au-delà de 17 cm [¹].

De plus, un organe dilaté par des gaz, freins aux ultrasons, occulte les structures sous-jacentes : ainsi, l’examen du rumen ne fournit que peu d’informations et son contenu masque l’hémi-abdomen gauche. L’abord des troubles digestifs par échographie doit donc être effectué du côté droit de l’animal, sauf à chercher un déplacement à gauche de la caillette, ou dans le plan médian et le quart inférieur pour la réticulopéritonite traumatique (RPT) ; l’examen du cæcum se limite souvent à sa position et à sa paroi.

Pour l’échographiste exercé, l’exploration de l’abdomen dure quelques minutes, mais son intérêt dépend de la profondeur des lésions à observer : l’ensemble de la cavité abdominale ne peut être échographié, alors qu’il peut être observé ou palpé lors de laparotomie⁽¹⁾. Cette dernière est donc recommandée face à un tableau clinique et des examens complémentaires peu évocateurs (examen général, de l’appareil digestif, transrectal et biochimie sanguine) et à un examen échographique peu concluant.

INTÉRÊT LORS DE RÉTICULOPÉRITONITE TRAUMATIQUE

L’échographie est un examen complémentaire de choix lors de suspicion de RPT, avec une sensibilité (Se) de près de 100 % et une spécificité (Sp) supérieure à 75 % [¹, ²]. Trois éléments sont à observer :

- l’état des parois du réseau et de l’atrium du rumen ;

- la présence de signes d’inflammation ou d’un abcès ;

- la contractilité du réseau (absente/partielle/complète).

L’échographie permet d’affiner l’hypothèse diagnostique et de distinguer une péritonite craniale diffuse d’un abcès réticulaire ou pararéticulaire (^{photos 1} et ²). Dans le premier cas, un traitement médical suffit, alors que le second doit être traité chirurgicalement.

INTÉRÊT LORS DE DÉPLACEMENT DE CAILLETTE

La place de l’échographie dans le diagnostic de déplacement de caillette à gauche (DCG) ou à droite (DCD) et dans l’aide à la décision chirurgicale est plus contestable, car l’examen clinique et d’autres examens complémentaires peuvent suffire (incluant la recherche du “ping”, puis celle de modifications biochimiques).

Cependant, en cas de doute ou de résultats ambigus (notamment en ce qui concerne l’origine du “ping”, attribuable à de nombreuses causes), la recherche d’une caillette déplacée et d’un pylore absent de sa position anatomique normale conforte la certitude du clinicien (^{tableau 2}) [², ⁵, ¹¹].

Lors d’une suspicion de DCG, l’échographie est réalisée au niveau des derniers espaces intercostaux (EIC) gauches, en parcourant toute la hauteur. En l’absence de caillette à cet endroit, seule la paroi du rumen est visualisée, sous la forme d’une épaisse ligne échogène et lisse sous la paroi abdominale ; en revanche, lors de DCG, la caillette est piégée entre la paroi abdominale et le rumen.

Lorsqu’un DCD ou un volvulus est suspecté, l’échographie est effectuée au niveau des trois derniers EIC droits et caudalement à la dernière côte. Chez les animaux sains, l’échographiste observe en partie ventrale les anses intestinales et, en partie dorsale, le foie sous la paroi abdominale. Si la caillette est dilatée, celle-ci vient se placer totalement ou partiellement entre la paroi abdominale droite et le foie, masquant plus ou moins totalement ce dernier. En revanche, les lésions de paroi de la caillette (ulcères, nécroses, nodules parasitaires, érosions, etc.) sont très difficiles, voire impossibles, à visualiser (par manque de résolution de la sonde de 3,5 MHz, employée pour l’échographie abdominale) : le chirurgien ne dispose donc pas de ces éléments pour évaluer le pronostic avant l’intervention.

En phase postopératoire, l’échographie permet de contrôler la position et l’ancrage de la caillette et du pylore, et de suivre l’évolution de la plaie (plans musculaires profonds et superficiels) [⁹].

INTÉRÊT LORS D’AFFECTIONS INTESTINALES

L’échographie de l’intestin vise à rechercher les zones d’occlusion ou les signes indirects de la présence d’une occlusion, ainsi que des signes de péritonite (présence de liquide d’effusion, de fibrine et/ou de collection purulente). L’objectif est de repérer la zone atteinte, voire la nature de la lésion, et de confirmer ou d’infirmer une éventuelle péritonite, qui assombrit le pronostic de l’intervention [⁴, ⁶].

Pour cela, la paroi, le contenu et la motilité de l’intestin doivent être examinés, ainsi que la paroi abdominale dans sa portion inférieure. L’échographie permet aussi de mesurer le diamètre des anses intestinales, information importante pour détecter certaines affections occlusives.

1. Examen de l’intestin grêle

L’intestin grêle est caractérisé par une fine paroi échogène avec un contenu d’échogénicité variable, en coupe transversale ou longitudinale. Sans anomalie, l’intestin grêle possède une paroi mesurant 2 à 3 mm d’épaisseur (sauf au niveau de la partie craniale du duodénum, où elle peut mesurer jusqu’à 5 mm) et une lumière mesurant 2 à 4 cm. Il présente un péristaltisme continu et un contenu hypoéchogène à échogène.

La distinction des trois segments de l’intestin grêle est difficile, excepté pour le duodénum que sa localisation rend facile à reconnaître. L’échographie permet, de même, de distinguer le duodénum cranial (médialement à la vésicule biliaire, dans les EIC 10, 11 ou 12) et le duodénum descendant (sous les processus transverses et dans les EIC 10, 11 ou 12 ou au niveau du flanc), tous deux enveloppés dans l’omentum. La partie craniale du duodénum mesure entre 0,9 et 5,4 cm de diamètre. Le duodénum descendant se situe juste sous la paroi abdominale et mesure 0,6 à 3,7 cm. Il n’est pas possible de visualiser le duodénum ascendant [⁴].

L’iléon et le jéjunum ne peuvent pas être différenciés entre eux, mais sont différenciables du duodénum, car ils ne sont pas enveloppés du grand omentum. Ils sont visualisés au niveau du fuyant du flanc et dans les EIC 9, 10, 11 ou 12 et mesurent entre 2 et 4,5 cm de diamètre. Chez les bovins en bonne santé, toutes les anses intestinales grêles ont le même diamètre à un instant donné [⁴].

Chez les animaux présentant un iléus, l’intestin grêle est dilaté très au-delà de 3,5 cm et la motilité intestinale est réduite ou absente. La distension intestinale est évaluée en mesurant le diamètre transversal de quelques anses : la lumière intestinale reste dilatée lors d’un iléus, alors qu’elle change en continu chez un animal sain ayant un péristaltisme intestinal.

En général, les anses intestinales sont dilatées en amont de l’iléus et sont vides en aval. De plus, il est possible de mettre en évidence un œdème (zone anéchogène accolée à la paroi intestinale) au niveau des anses impliquées. La congestion intestinale peut également se manifester par un épaississement important (dépassant parfois largement 5 mm) de la paroi de l’intestin. La cause de l’iléus n’est pas identifiable par échographie lorsqu’il est situé en profondeur. Lorsqu’une à trois anses intestinales sont dilatées, il s’agit dans la majorité des cas d’un iléus du duodénum ; la présence de plus de cinq anses dilatées indique généralement un iléus du jéjunum ou de l’iléon. En effet, plus l’iléus est distal, plus le nombre d’anses intestinales dilatées est important. À l’inverse, plus l’iléus est proximal, plus la dilatation est importante, mais le nombre d’anses dilatées est alors réduit [⁴].

Lors d’intussusception, une invagination intestinale peut être visualisée : l’image caractéristique consiste en une alternance de plusieurs couches parallèles entre elles et d’échogénicité variable en coupe longitudinale ou en des anneaux concentriques en coupe transversale (^{photos 3} et ⁴).

Lors de syndrome jéjunal hémorragique, le caillot apparaît comme une masse échogène dans la lumière intestinale, entourée d’un halo anéchogène à hypoéchogène⁽²⁾ [⁶].

2. Examen du gros intestin

La distinction échographique entre le gros intestin (cæcum, côlon) et l’intestin grêle s’effectue grâce à leur contenu. En effet, dans le cas de l’intestin grêle, le contenu intestinal est systématiquement visualisé. À l’inverse, le contenu du gros intestin n’est souvent pas visualisable, car riche en gaz. De ce fait, seules les parois latérales du gros intestin sont visualisées.

En pratique, seule l’exploration du cæcum est facilement réalisable et intéresse le chirurgien. Le cæcum normal est facilement visible en partie centrale ou dorsale de l’abdomen droit. Son aspect est celui d’un long demi-cercle échogène. La largeur du cæcum est de 17,6 +/- 3,8 cm, avec des variations de 9,7 à 25 cm [⁴]. En revanche, il est possible d’observer un contenu échogène à hypo­échogène résultant de l’accumulation de liquide au sein d’un cæcum dilaté. Lors de dilatation accompagnée d’une flexion, le repère habituel du demi-cercle entourant un contenu anéchogène disparaît. Le repérage de la lésion et de l’organe en cause est assez facile dans ce cas, avant la chirurgie.

Lors de péritonite, un liquide anéchogène libre est visible dans la cavité abdominale, avec des zones hypo- à hyper­échogènes en filaments, en “omelette” ou en “placards” (correspondant à des dépôts de fibrine). Le pronostic est réservé si le liquide d’effusion est retrouvé en quantité abondante dans toute la cavité abdominale (^{photo 5}). Afin de s’assurer de la nature du liquide, le praticien effectue une ponction échoguidée : en cas d’ascite, d’uropéritoine ou de péritonite, le taux protéique et la cellularité diffèrent de ceux du liquide normalement présent en faible quantité (1 ml/kg de poids vif) dans l’abdomen (^{tableau 3}) [³, ⁸].

L’échographie est également un outil de choix pour la réalisation de ponctions de divers segments digestifs ou de la cavité abdominale, ainsi que de biopsies, actuellement peu employées en médecine interne des bovins : abomasocentèse, ponction des abcès hépatiques, biopsie hépatique, cholécystocentèse [⁵, ¹⁰].

Conclusion

La plupart des cliniques vétérinaires sont équipées d’un échographe, dont les possibilités peuvent être exploitées au maximum quand il est pourvu de deux sondes (linéaire et convexe). L’utilisation de l’échographie dépasse l’examen de l’appareil reproducteur, même si cette application reste d’un intérêt majeur. L’image échographique peut être expliquée directement à l’éleveur, d’où son intérêt dans les conditions de pratique quotidienne. Le praticien peut localiser et évaluer l’étendue de nombreuses lésions digestives, précisant ainsi les hypothèses diagnostiques pour affiner la stratégie thérapeutique. L’échographie peut ainsi orienter de façon décisive le clinicien vers un traitement chirurgical, mais aussi permettre de suivre de façon précise l’évolution postopératoire.

• (1) Voir l’article “La laparotomie exploratrice chez le veau” d’H. Casalta et coll., dans ce numéro.

• (2) Voir l’article “La chirurgie intestinale lors de syndrome hémorragique jéjunal” de X. Quentin et coll., dans ce numéro.

Références

• 1. Bataille G, Mogicato G, Maillard R. Intérêt de l’échographie dans l’établissement d’un diagnostic de réticulopéritonite traumatique. Bull. GTV. 2015;78:69-77.
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• 3. Braun U. Ascites in cattle: ultrasonographic findings and diagnosis. Vet. Clin. North Am. Food Anim. Pract. 2016;32 (1):55-83. doi: 10.1016/j.cvfa.2015.09.004
• 4. Braun U, Marmier O, Pusterla N. Ultrasonographic examination of the small intestine of cows with ileus of the duodenum, jejunum or ileum. Vet. Rec. 1995;137 (9):209-215.
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• 6. Buczinski S, Descoteaux L. Échographie des bovins. Point Vét. Rueil-Malmaison. 2009:220p.
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• 8. Guatteo R, Assie S, Cesbron N. L’abdominocentèse chez les bovins. Point Vét. 2005;36 (253):56-57.
• 9. Li XW, Xu QS, Zhang RH et coll. Ultrasonographic findings in cows with left displacement of abomasum, before and after reposition surgery. BMC Vet. Res. 2018;14 (1):44. doi: 10.1186/s12917-018-1358-7
• 10. Massot J. Apport de l’échographie dans le diagnostic des affections de l’appareil digestif chez les bovins : étude bibliographique. Thèse de doctorat vétérinaire, ENVT. 2006:100p.
• 11. Schelcher F, Roch N. Syndrome occlusif chez les bovins : urgence médicale et/ou chirurgicale ? Journées nationales GTV, Nantes. 2016;817-822.