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ALGOLOGIE
Dossier
Auteur(s) : Roberta Burdisso-Noir
Fonctions : CHV Frégis, service de physiothérapie
43, avenue Aristide Briand
94110 Arcueil
Les traitements antidouleur recouvrent des interventions physiques, de la thérapie manuelle et des exercices thérapeutiques. Le choix dépend de l’évolution de la cicatrisation des tissus ciblés et de la chronicité de la lésion.
En 1958, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a défini la physiothérapie comme « l’art et la science du traitement par l’exercice thérapeutique, la chaleur, le froid, la lumière, l’eau, le massage et l’électricité ». L’analgésie et le contrôle de la douleur sont des questions essentielles dans le domaine de la réadaptation en médecine vétérinaire. Considérée comme le cinquième signe vital (avec les fréquences cardiaque et respiratoire, la température et la pression artérielle), la douleur, aiguë ou chronique, nécessite une évaluation, une intervention précoce et une anticipation de l’évolution pour mettre en place des protocoles de traitement individualisés. Dans un programme de réadaptation, le praticien doit choisir, parmi les méthodes disponibles, celles qui conviennent le mieux à la condition de l’animal.
La douleur est définie par l’International Association for the Study of Pain (Iasp) comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans ces termes ».
L’identification de la zone douloureuse à traiter est indispensable. Or, chez les animaux, elle est laborieuse pour plusieurs raisons. Tout d’abord, ils sont incapables de communiquer verbalement à propos de leur perception ou de l’intensité de la douleur éprouvée. Ensuite, la douleur est une sensation individuelle, ce qui complique l’appréciation de son ressenti. Chez les patients qui ne peuvent pas parler, dont les animaux, des signes comportementaux de douleur sont alors recherchés.
Chez le chien, les signes comportementaux de douleur peuvent être :
- des changements de posture, de position du corps, d’attitude ;
- des vocalises ;
- une diminution de l’appétit ;
- des réactions au toucher ;
- des interactions modifiées avec l’homme (agressivité, etc.) ;
- une mobilité modifiée (boiterie, difficulté à se lever). Chez le chat, les changements comportementaux associés à une douleur sont :
- une démarche anormale ;
- l’absence ou la réduction de l’activité de toilettage ;
- une diminution de l’appétit ;
- des vocalises ;
- une difficulté à sauter, à jouer ;
- une réticence au mouvement ;
- une posture dos voûté, en ventroflexion ;
- un port d’oreilles vers le bas ;
- la fuite lors de tentative de contention ;
- les yeux mi-clos et le front plissé ;
- un animal caché ou allongé dans la litière ;
- une irritabilité lors de la palpation d’une articulation ;
- des séquences d’agression [3, 13].
Les chats en situation de douleur intense sont souvent abattus, immobiles et silencieux. Ils paraissent tendus et n’interagissent pas avec leur environnement.
Lors de chirurgie abdominale, les indications de douleur postopératoire sont une position avec le dos voûté ou un abdomen tendu. Une démarche anormale, des changements d’appui, une position assise ou couchée inhabituelle peuvent refléter de l’inconfort et la protection d’une zone douloureuse. À l’inverse, les chats confortables montreront des expressions faciales, des postures et des mouvements normaux après un traitement analgésique réussi [11].
Plusieurs grilles d’évaluation de la douleur existent, conçues pour l’homme et le chien : GUVQuest, Helsinki chronic pain index, Texas VAS instrument, Liverpool osteoarthritis clinical metrology instrument (Load), Glasgow composite measures pain scale (CMPS), Canine brief pain inventory (CBPI), grille multicritères 4AVet [17]. Si certaines sont spécifiques aux chats (Feline musculoskeletal pain index, etc.), les grilles pour les chiens peuvent aussi s’adapter à l’espèce féline.
En outre, l’université de Melbourne propose un modèle d’évaluation de la douleur animale sous la forme d’une échelle de quantification (tableau 1) [9].
Dans ce cadre, une appréciation complète de l’état clinique de l’animal doit être réalisée par un vétérinaire physiothérapeute. Un examen à distance précède une palpation au niveau des zones douloureuses. Le praticien peut alors appréhender la douleur ressentie par l’animal. Sa prise en charge doit toujours être multimodale : l’association de méthodes pharmacologiques avec la rééducation apporte, le plus souvent, les meilleurs résultats.
Les traitements de la douleur comprennent des interventions instrumentales, une thérapie manuelle et des exercices thérapeutiques.
Les thérapies manuelles (passive range of motion, ou Prom), les massages, le stretching agissent mécaniquement dans le but de diminuer la douleur, d’améliorer la circulation sanguine, de réduire l’œdème, etc. (1).
Les thérapies physiques, ou instrumentales, complètent l’action des thérapies manuelles (tableau 2).
La magnétothérapie est une thérapie physique fondée sur l’application de champs magnétiques spécifiques. En effet, un traumatisme (fracture, arthrose, entorse, etc.) engendre une perturbation de la communication intercellulaire au niveau électrique et hormonal.
Le mécanisme thérapeutique n’est pas entièrement élucidé. À une fréquence adaptée, les champs magnétiques pulsés contribueraient à rétablir les signaux électriques intercellulaires en restaurant le potentiel membranaire de base [15].
Une analyse approfondie de la nature physique de la magnétothérapie, ainsi que la réalisation d’essais cliniques objectifs pour évaluer l’impact du champ sur le corps sont encore nécessaires pour pouvoir en optimiser les effets.
La magnétothérapie provoque un mouvement des ions à l’intérieur de la cellule, ce qui entraîne une hyperpolarisation de la membrane cellulaire. Cette dernière accélère le métabolisme, en particulier en stimulant les processus énergétiques et en augmentant l’utilisation d’oxygène par la cellule. L’hyperpolarisation freine la transmission de l’information douloureuse.
L’application de la magnétothérapie à des fins thérapeutiques repose sur des études qui ont confirmé ses actions anti-inflammatoire, antiœdémateuse, vasodilatatrice et angiogénique. La magnétothérapie a également un effet analgésique - elle diminue la tension musculaire et stimule la régénération des tissus - qui augmente avec le nombre de séances effectuées (photo 1). Les sessions de 15 minutes peuvent parfois être étendues à 60 minutes. Une durée inférieure à 5 minutes n’est pas conseillée. Selon la plupart des recommandations, la durée optimale est de 30 minutes [2, 5, 18].
Les propriétaires porteurs d’un pacemaker doivent rester à une distance minimale de 40 cm de l’anneau. Les animaux qui présentent des tumeurs doivent être exclus [5].
La diathermie est une méthode qui emploie un appareil électro-médical. Elle crée une microhyperémie et une hyperthermie endogène homogène, à la fois en surface et en profondeur. La présence de prothèses métalliques n’est pas une contre-indication au traitement, car elles ne sont pas chauffées par la technique : la diathermie agit exclusivement sur les tissus biologiques.
L’appareil émet une radiofréquence qui projette de l’énergie en utilisant un signal relativement bas de 0,5 MHz (soit 500 000 Hz). L’énergie est transférée sous la forme d’un courant électrique, par effet capacitif et/ou résistif, vers la zone à traiter.
Deux électrodes sont distinguées : l’électrode capacitive est isolée, tandis que l’électrode résistive ne l’est pas. La première est utilisée lors d’affections musculaires, d’œdème ou d’épanchement (tissus riches en eau) (photo 2), la seconde pour traiter les os, les tendons, le tissu adipeux et la gaine musculaire (tissus mal hydratés). Les effets physiologiques de l’énergie endogène permettent une modération de la douleur éprouvée via la libération d’endorphines, une meilleure extensibilité du collagène grâce à la réduction de sa viscosité, une diminution des spasmes et des contractures musculaires, une dissociation plus rapide et plus complète de l’oxygène de l’hémoglobine avec une plus grande disponibilité (baisse de l’énergie d’activation de réactions chimiques et métaboliques importantes), une vasodilatation avec l’augmentation du flux sanguin local qui contribue à l’alimentation en oxygène, en nutriments et à l’élimination des catabolites et, enfin, une accélération de la résorption des hématomes [15].
Le traitement au laser (acronyme de light amplification by stimulated emission of radiation, ou amplification de la lumière par émission stimulée de radiation) est fondé sur l’utilisation du rayonnement lumineux qui, en transférant l’énergie vers les tissus, améliore le métabolisme et l’homéostasie, stimulant ainsi le processus de guérison. Le laser active des mécanismes qui favorisent la guérison rapide et les processus de réparation.
Au niveau des tissus, l’interaction avec le rayonnement laser peut produire trois effets : photochimique, photothermique et photomécanique (encadré 1). Quatre effets thérapeutiques sont répertoriés [1, 6, 14] :
- un effet anti-inflammatoire : l’application du laser augmente la libération de sérotonine (précurseur d’endorphines) qui entraîne une diminution de la douleur. La stimulation au laser stabilise également la membrane des mastocytes en influençant le déroulement du processus inflammatoire. En outre, le laser agit sur la synthèse des prostaglandines (PGE) via une augmentation de la synthèse de PGE12 à partir de PGE2 au niveau des cellules endothéliales et des cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire (effet vasodilatateur) ;
- un effet analgésique : le laser agit sur le système nerveux périphérique et ses fonctions (conduction électrique, seuil de stimulation), ce qui entraîne l’augmentation du métabolisme neuronal, la restauration de l’activité neurophysiologique normale, la prévention de la dégénérescence neuronale et l’amplification de la capacité de récupération et de fonctionnement de la mœlle épinière et des nerfs périphériques. Ainsi, le laser augmente l’activité de l’ATPase sodium-potassium, une enzyme qui diminue la transmission d’impulsions nociceptives, induisant une atténuation de la douleur. Le rayonnement module également les caractéristiques fonctionnelles des mécanorécepteurs. Il inhibe les impulsions des terminaisons nerveuses, réduisant la sensibilité à la douleur de la peau, l’excitabilité et la conduction des fibres nerveuses. Enfin, l’irradiation au laser supprime la conduction de l’influx dans les fibres afférentes A (delta) myélinisées des nerfs sensitifs périphériques (à l’origine de la douleur), avec pour conséquence l’abolition de l’activité neuronale ;
- un effet biostimulant : très net, cet effet est observé en particulier dans le tissu conjonctif. Le laser stimule la prolifération rapide des fibroblastes et la motilité des kératinocytes, utiles à la cicatrisation des plaies. Une meilleure vasodilatation est aussi à l’origine de l’activation des fibroblastes, ainsi que de l’augmentation de la synthèse du collagène, une protéine essentielle à la régénération tissulaire ;
- un effet sur la microcirculation : le laser module la perméabilité vasculaire au cours d’un processus inflammatoire aigu.
Lors d’affections musculo-articulaires, la thérapie au laser se révèle également très pertinente, mettant à profit l’action anti-inflammatoire du rayonnement pour soulager les douleurs articulaires (photos 3 et 4). De surcroît, en cas de contractures musculaires, le laser appliqué aux points sensibles du muscle contracté et aux zones environnantes réduit l’inflammation, ainsi que les douleurs aiguës et chroniques. Cette action anti-inflammatoire est aussi avérée sur le cartilage articulaire affecté par l’arthrose. Une augmentation de la régénération du cartilage et des effets bénéfiques notables sur la douleur sont observés [1].
Dans les cas aigus, la thérapie au laser peut être utilisée tous les jours ou un jour sur deux. Généralement, trois ou quatre séances suffisent. Dans le cas de maladies chroniques, deux séances par semaine pendant trois semaines sont nécessaires, suivies d’un entretien régulier de l’ordre d’une fois par mois [1, 6, 14].
Les contre-indications concernent les cartilages de croissance, les néoplasies, les infections cutanées, les mycoses. L’emploi en direct sur les plaques d’ostéosynthèse, les sites d’hémilaminectomie ou les glandes endocrines est proscrit.
Également appelée shockwave therapy (SWT), la thérapie par ondes de choc consiste à émettre des ondes acoustiques extracorporelles à haute intensité. Elle a pour principal objectif de traiter les affections musculo-tendineuses de l’appareil locomoteur. La durée totale du traitement, relativement courte, permet une récupération plus rapide de l’animal.
Une onde de choc est caractérisée par l’envoi d’une augmentation brusque de pression, rapidement suivie d’une phase de pression négative. Plusieurs niveaux d’énergie sont émis (basse, moyenne ou haute densité). Le traitement par ondes de choc permet d’obtenir quatre types d’effets, de nature mécanique et métabolique :
- un effet antalgique, grâce à la libération des endorphines au niveau local ; par la même occasion, la concentration en substance P, un neurotransmetteur de la douleur, s’amenuise ;
- un effet de fragmentation et de détersion des tissus pathologiques, des microlésions générées par le soin vont alors déclencher le processus de cicatrisation ;
- un effet de vascularisation, qui inclut les processus d’hypervascularisation et de revascularisation, améliore le métabolisme local tout en augmentant les facteurs de croissance en vue d’une meilleure cicatrisation ;
- un effet décalcifiant, qui détruit toute forme de calcification [5].
La thérapie par ultrasons consiste à amener, en un endroit précis du corps, des vibrations capables d’engendrer un effet mécanique et/ou thermique (encadré 2). Les appareils à ultrasons offrent deux fréquences : 1 MHz, pour le traitement des zones profondes (environ 5 cm), ou 3 MHz, pour les zones superficielles (environ 1,5 cm) [6].
L’effet recherché cumule une augmentation de la circulation sanguine locale et une amélioration de l’extensibilité du tissu visé. L’augmentation de la température locale (de 5 à 6°) accélère le métabolisme. Couplé à l’effet vibratoire, un accroissement de l’activité des fibroblastes induit une intensification de la synthèse des protéines et de la régénération tissulaire, à laquelle vient s’ajouter un effet analgésique.
L’usage des ultrasons est corrélé à certaines précautions et contre-indications à connaître, comme la présence d’une inflammation active, d’une fracture ou d’une tumeur.
Pour les animaux suivis en clinique, la rééducation doit se poursuivre à la maison afin de ne pas être pratiquée exclusivement pendant les séances. Ainsi, le vétérinaire formé en physiothérapie conçoit un programme de réadaptation structuré, dont les étapes quotidiennes peuvent être établies en concertation avec le propriétaire de l’animal et effectuées à domicile. Ce travail conjoint est essentiel au rétablissement de l’animal. Le plan de réadaptation vise à interférer avec la routine quotidienne de chaque animal, dans le but de maximiser les chances de recouvrir toutes ses capacités.
Trois thérapies physiques sont susceptibles d’être utilisées à la maison : la cryothérapie, la thermothérapie et la neurostimulation électrique transcutanée (transcutaneous electrical nerve stimulation, ou Tens).
Le froid inhibe l’activité des enzymes (collagénase, élastase, hyaluronidase et protéase) qui dégradent le cartilage. Il augmente également le seuil d’activation des nocicepteurs et réduit la vitesse de conduction de la douleur des fibres nerveuses, ce qui induit un effet anesthésique. Les méthodes d’application du froid sont diverses, des sacs qui contiennent des glaçons aux serviettes réfrigérées, en passant par les noyaux, le gel et le spray.
La cryothérapie est particulièrement adaptée immédiatement après un traumatisme, en période postchirurgicale et à la suite d’un exercice physique.
Les applications, d’une durée de 5 à 15 minutes, peuvent être répétées [7, 8].
L’application de la chaleur augmente la température, la vascularisation, le métabolisme et l’extensibilité des tissus. Elle a un effet inhibiteur sur la douleur et le spasme musculaire, diminuant l’efficacité de la transmission des messages nerveux. Une élévation de la température assure un effet antalgique rapide contre une douleur aiguë d’origine non inflammatoire. Elle engendre une relaxation globale des spasmes musculaires douloureux et aide à interrompre le cercle vicieux douleur-spasmedouleur. Les méthodes pour l’application du chaud sont de deux types : radiante avec une lampe à infrarouge ou par conduction avec des compresses chaudes.
Cette technique est indiquée à la maison avant le stretching, les massages ou les exercices passifs, pour favoriser la relaxation de l’ensemble des structures articulaires et musculo-tendineuses. Elle est conseillée avant les promenades, pour chauffer les muscles [4].
Des applications d’une durée de 5 à 15 minutes sont préconisées.
Cette thérapie peut être utilisée en mode électrostimulation neuromusculaire (neuromuscular electrostimulation ou NMES) dans le cadre du renforcement musculaire (non traité dans cet article), ou en mode neurostimulation électrique transcutanée (Tens). L’action analgésique des Tens serait due à l’interférence des courants transcutanés avec la conduction nerveuse. Quatre types de soins sont distingués, selon le mode de fonctionnement :
- Tens basse intensité/fréquence élevée (durée d’impulsion de 2 à 50 microsecondes, fréquence de 50 à 150 Hz). Le traitement ne doit provoquer ni douleur ni contracture musculaire. La Tens conventionnelle s’appuie sur la théorie dite “du portillon” (gate control) selon laquelle la stimulation électrique des fibres A alpha et bêta exerce une inhibition des voies de transmission de la douleur. Les électrodes se positionnent généralement en regard ou à proximité de la zone douloureuse (photo 5). Ce soin est réservé aux douleurs aiguës ;
- Tens haute intensité/basse fréquence (durée d’impulsion de 100 à 400 µs, fréquence de 1 à 10 Hz). Le traitement provoque une contraction musculaire visible (libération d’endorphines). Ce soin est employé lors de douleur chronique ;
- Tens Burst (durée d’impulsion de 100 à 250 µs, fréquence de 40 à 150 Hz). Cette modalité est une combinaison des deux types précédents. La stimulation Tens Burst à basse fréquence est généralement la plus efficace lorsque le seuil de sensibilité tactile de l’animal est abaissé ou modifié, en cas de douleurs musculaires intenses ou lorsque l’effet a posteriori de la stimulation à haute fréquence est trop bref. L’effet antalgique induit par le traitement Tens Burst à basse fréquence est obtenu par une stimulation musculaire qui libère des composants propres au corps et analogues à la morphine, les endorphines. Les électrodes sont placées sur un muscle de la zone douloureuse de manière à constater une secousse visible [6] ;
- Tens fréquence élevée modulée. Ce type de stimulation, à haute fréquence, permet de faire varier constamment la largeur d’impulsion, afin d’obtenir un effet ondulatoire qui peut être ressenti par l’animal comme particulièrement agréable par rapport à une largeur d’impulsion constante [10].
Le bon positionnement des électrodes est indispensable pour le succès de la thérapie. Deux méthodes sont recommandées : locale et segmentaire. La première consiste à placer les électrodes au niveau de la zone douloureuse, côté médial et côté latéral d’une articulation (douleur chronique), la seconde à placer les électrodes à côté de la colonne vertébrale, près de l’origine du nerf responsable de l’innervation du dermatome (douleur aiguë).
La durée de la séance varie entre 15 et 30 minutes et la fréquence de traitement est également variable (de trois fois par jour pendant trois semaines à deux fois par semaine pendant un mois).
La présence de matériel d’ostéosynthèse (métal, broches, vis, plaques, prothèses, etc.) ne constitue pas une contre-indication [6].
La technique de Tens peut être effectuée à domicile par le propriétaire à l’aide d’un matériel loué ou acheté. Une consultation et une première séance à la clinique sont obligatoires pour garantir le bon emploi de l’appareil. Le vétérinaire en présente le fonctionnement et illustre le bon positionnement des électrodes.
Les contre-indications de l’électrothérapie incluent les lésions cutanées, les animaux atteints de cardiopathie, les infections au niveau des sites de pose des électrodes, les inflammations aiguës, les processus tumoraux.
La physiothérapie permet une prise en charge de la douleur grâce à l’utilisation coordonnée de techniques manuelles, d’agents physiques et d’exercices. Le mouvement peut induire une douleur, mais l’immobilité diminue les capacités physiques de l’animal, accentuant ainsi l’expression de cette douleur lors des déplacements. L’inactivité est donc une source perverse de douleur. La prise en charge de la douleur en physiothérapie n’exclut pas le traitement médical, mais elle peut permettre de réduire la quantité de médicaments administrés.
Aucun.
→ Les réactions photochimiques, en raison de l’absorption de longueurs d’ondes spécifiques par des molécules endogènes, activent des processus photobiologiques complexes dont le résultat est une action anti-inflammatoire, anti-œdémateuse, analgésique et biostimulante.
→ L’effet photothermique est lié à l’échauffement des tissus. Il favorise les effets analgésiques et antiinflammatoires. L’augmentation de température progressive du tissu produit une séquence complexe d’effets biologiques, notamment au niveau circulatoire. Ainsi, l’activation de la microcirculation favorise un meilleur drainage des catabolites.
→ L’effet photomécanique est consécutif à l’effet photothermique et provoque des changements réversibles dans les structures tissulaires. S’il est contrôlé convenablement, l’effet photomécanique donne lieu à une biostimulation intense. Ce processus, induit par le laser de faible puissance, peut soulager la douleur ou stimuler la cicatrisation des plaies.
→ Effet mécanique : sous l’effet des vibrations qui les traversent, les molécules des zones infiltrées vont s’écarter de leur position d’équilibre, entraînant des micromassages.
→ Effet thermique : sous l’effet des vibrations qui les traversent, les molécules des zones infiltrées entrent en frottement, libérant ainsi de la chaleur.
Cet effet est recherché pour améliorer les échanges intracellulaires (phénomène de cavitation consistant à transformer un milieu liquide en milieu gazeux). L’effet thermique du traitement par les ultrasons favorise donc les échanges pour un effet drainant, et une amélioration des échanges métaboliques.
