Retrouvez tous vos contenus sur mobile avec l'application du Point Vétérinaire.
Téléchargez gratuitement l'application !
Retrouvez tous vos contenus sur mobile avec l'application du Point Vétérinaire.
Téléchargez gratuitement l'application !
MÉDECINE INTERNE
Dossier
Auteur(s) : Élisabeth Robin*, Harriet Hahn**
Fonctions :
*CEAV de médecine interne
CHV Frégis
43, avenue Aristide Briand
94110 Arcueil
Lorsqu’une atteinte hépatique est suspectée, de nombreux outils sont disponibles pour établir un diagnostic : des tests sériques, l’imagerie médicale et parfois la réalisation de biopsies hépatiques.
Les affections hépatiques et biliaires représentent une grande dominante médicale et chirurgicale chez l’animal, quels que soient l’espèce et l’âge. Le foie possède des capacités de réserve et de régénération importantes. Les manifestations cliniques de la maladie hépatique peuvent donc être frustes, tardives et non spécifiques. La mise en œuvre d’une démarche diagnostique pertinente est fondamentale pour confirmer l’existence d’une atteinte hépatobiliaire, évaluer son stade évolutif, voire déterminer son étiologie, ce qui est souvent difficile chez le chien et le chat.
Avant d’envisager les tests diagnostiques, la race de l’animal présenté en consultation et sa classe d’âge peuvent aider à considérer certaines hypothèses en priorité.
Ainsi, chez le chien, une hépatite chronique peut être suspectée chez les races prédisposées (labrador, westie, cocker, dobermann, etc.). Le risque d’hépatite cuprique associé à certaines races (mutation COMMD1 chez le bedlington terrier par exemple) est aussi à prendre en considération. L’amyloïdose hépatique est à envisager chez le chat abyssin, oriental ou siamois, ainsi que chez le shar pei (lignée chinoise). Une malformation vasculaire peut être soupçonnée chez un jeune chien ou un chat qui présente un retard de croissance et des signes neurologiques ou urinaires, et une lipidose chez un chat souffrant d’une anorexie prolongée, d’un ictère ou d’un amaigrissement brutal(1).
Une modification des paramètres hépatiques dans le sang est souvent le premier élément qui conduit le clinicien à suspecter une affection hépato-biliaire [1]. Dans ce cadre, différents profils classiques sont observés (tableau 1).
L’élévation des paramètres hépatiques est classée comme légère (moins de cinq fois la norme supérieure), modérée (cinq à dix fois la norme supérieure) ou sévère (plus de dix fois la norme supérieure) [4]. Cette augmentation n’est pas toujours associée à une atteinte hépatique primaire (tableau 2). Certains médicaments (phénobarbital, corticostéroïdes) sont à l’origine d’une hausse des paramètres hépatiques, de même que certaines affections extrahépatiques, notamment celles qui affectent les organes drainés par la veine porte (pancréas, intestin grêle). La connaissance de la demi-vie des enzymes permet d’interpréter leur variation entre plusieurs mesures, et aide à déterminer si le processus est actif ou chronique (tableau 3).
La sensibilité de ces tests est souvent faible. Par exemple, selon une étude menée chez le labrador retriever, les phosphatases alcalines (PAL) ont une sensibilité de 45 % pour le diagnostic des hépatites aiguës et l’alanine aminotransférase (Alat) de 15 % seulement. Pour l’évaluation des hépatites chroniques, leur sensibilité est respectivement de 71 % et 35 % [6].
L’accroissement de l’activité de l’Alat (ou GPT pour glutamo-pyruvic transaminase) et de l’aspartate aminotransférase (AST, ou GOT pour glutamo-oxaloacetictransaminase) est un signe de souffrance hépato-cellulaire qui va de l’augmentation de la perméabilité membranaire à la nécrose des hépatocytes [3].
La hausse de l’Alat, une enzyme cytosolique presque exclusivement localisée dans le foie (dix mille fois plus que dans le plasma), est quasi spécifique de cet organe. En revanche, l’AST est présente dans d’autres tissus, comme les muscles et les globules rouges. Ainsi, lors de l’augmentation de l’activité de l’AST, il est important de différencier les atteintes musculaires et hépatiques à l’aide d’autres paramètres tels que la créatinine kinase.
Une élévation marquée de l’activité enzymatique de l’Alat et de l’AST est observée lors de nécrose ou d’inflammation hépatique. Une hausse plus modérée peut être consécutive à un processus néoplasique, à une affection des voies biliaires ou à une cirrhose hépatique.
Les PAL sont des enzymes attachées à la membrane des hépatocytes. Leur augmentation peut être secondaire à une synthèse de novo ou à une cholestase [3]. Ce sont les enzymes les moins spécifiques d’une affection hépatique. Chez le chien, il existe trois isoenzymes principales : la première induite par le tissu osseux (b-PAL), la deuxième par le foie (l-PAL) et la troisième par les corticostéroïdes (c-PAL). Les isoenzymes placentaires, intestinales et rénales sont négligeables en raison de leur très courte demi-vie.
Chez le chien, l’activité totale des PAL peut être induite par certains médicaments (phénobarbital, glucocorticoïdes par exemple). Ce n’est pas le cas chez le chat, chez lequel une augmentation des PAL est très spécifique, mais peu sensible, pour révéler une affection hépato-biliaire.
Tout comme les PAL, les gamma-glutamyl transpeptidases (GGT) sont liées à la membrane des hépatocytes. Leur synthèse, qui peut être induite en réponse à un stress oxydatif hépatique, contribue à la production d’antioxydants. Cette enzyme n’est pas spécifique du foie et est présente dans le rein, le pancréas, la vésicule biliaire, la rate, le tube digestif, les érythrocytes, etc. Ainsi, la spécificité des GGT pour le diagnostic d’une atteinte hépatique est de 75 % chez le chat et de 85 % chez le chien. La sensibilité est plus médiocre (50 % chez le chat, 40 % chez le chien). Une augmentation marquée de l’activité des GGT a lieu lors de cholestase intrahépatique ou extrahépatique. Dans le cadre de la lipidose, les PAL augmentent de façon marquée, tandis que les GGT affichent des valeurs peu modifiées.
Une hypoglycémie est observée lorsque le déficit de la fonction hépatique atteint 75 %. Elle résulte d’une diminution du glycogène, de la néoglucogenèse et de la clairance de l’insuline. Elle survient également en cas de shunt porto-systémique.
Lors d’insuffisance hépatique ou de shunt porto-systémique, l’ammoniac n’est pas converti en urée via le cycle de l’urée. Il en résulte une augmentation de l’ammoniac circulant et une réduction du taux d’urée dans le sang.
Une hypoalbuminémie est observée lorsque la perte atteint 70 % de la fonction hépatique. Une hypercholestérolémie peut apparaître lors d’affections biliaires associées à une cholestase, alors qu’une insuffisance hépatique est le plus souvent liée à une hypocholestérolémie.
Les acides biliaires sont synthétisés à partir du cholestérol dans les hépatocytes. Lors de shunt porto-systémique ou d’insuffisance hépatique, le cycle n’est pas fonctionnel. Il en résulte une augmentation des sels biliaires en circulation, qui peut donc être secondaire à un shunt portosystémique, à une hépatite ou à une cholestase.
La mesure des acides biliaires est souvent réalisée à la suite d’un jeûne de 12 heures et 2 heures après l’ingestion d’une petite quantité de repas gras (deux cuillères à café pour les chats et les petits chiens, deux cuillères à soupe pour les chiens de plus de 10 kg). Une étude montre que la spécificité des acides biliaires pour le diagnostic d’une maladie hépato-biliaire est de 100 % lorsque la valeur dépasse 20 µmol/l en période préprandiale, et 25 µmol/l pour la valeur postprandiale [2]. Enfin, une valeur préprandiale supérieure à 20 µmol/l peut inviter, si le contexte est évocateur, à rechercher un shunt portosystémique, la sensibilité de ce test étant très bonne (93 % chez le chien, 100 % chez le chat) [16]. Une augmentation artéfactuelle des sels biliaires en phase postprandiale peut être observée si le sérum est lipémique.
L’ammoniac (NH3) est formé par la flore bactérienne du côlon à partir des protéines présentes dans les intestins. Il est ensuite absorbé dans la circulation porte et métabolisé en urée par le foie via le cycle de l’urée [9]. Une augmentation de l’ammoniac à jeun (au-delà de 45 µmol/l) se produit lors de shunt porto-systémique ou d’insuffisance hépatique sévère (perte de plus de 70 % de la fonction hépatique) [17]. Chez le chien, la sensibilité de ce test pour diagnostiquer un shunt porto-systémique est proche, voire supérieure à celle des acides biliaires (98 %), sa spécificité étant de 89 % [8]. Contrairement au dosage des acides biliaires, ce test est moins impacté par une hyperbilirubinémie modérée, et par la concomitance de maladies affectant le cycle des acides biliaires (maladie iléale, des voies biliaires).
L’ammoniac n’est pas stable, sa valeur peut être réduite après l’exposition de l’échantillon à l’air (dissolution dans l’air ambiant) ou augmentée après un contact prolongé avec les cellules sanguines (libération d’ammoniac à partir des acides aminés ou des protéines). Par ailleurs, une hyperlipémie (dès que le plasma est laiteux), une hémolyse ou un prélèvement très ictérique peuvent compromette l’analyse. C’est pourquoi le prélèvement doit être collecté sur un tube EDTA ou hépariné, préréfrigéré et centrifugé dans les 15 minutes, conservé sur glace à l’abri de l’air et analysé dans un délai maximal de 3 heures, ou congelé à - 20 °C [13]. Les analyseurs en clinique sont à privilégier afin d’éviter la dégradation de l’échantillon et garantir un délai prélèvement-analyse court. Dans ce cas, l’utilisation de plasma est recommandée, afin d’économiser le délai nécessaire à la formation du caillot.
Les anomalies de la coagulation, souvent rencontrées chez les animaux souffrant d’affections hépato-biliaires, entraînent rarement des saignements (1 à 3,3 % de risque d’hémorragies à la suite de biopsies hépatiques) [21, 23]. Il est primordial de tester les paramètres de la coagulation avant de réaliser une biopsie hépatique et de supplémenter en vitamine K les animaux qui présentent une cholestase sévère [23]. Des techniques telles que la thromboélastographie, qui permet d’évaluer la vitesse de formation et la consistance du caillot sanguin, sont fréquemment utilisées en cas de cirrhose chez l’homme afin d’évaluer la fonction de coagulation. Chez ces patients, un état hypercoagulable est majoritairement présent au stade terminal de la cirrhose [18]. Chez les chiens atteints d’hépatite chronique, des états normocoagulables, hypocoagulables ou hypercoagulables sont rapportés. Par exemple, une hyperfibrinolyse affecte 25 % de ces chiens. Dans une seconde étude, près de la moitié des chiens souffrant de thrombose de la veine porte présentent une atteinte hépatique concomitante [7, 15].
La présence de bilirubine dans les urines de chat est toujours anormale et doit motiver l’exploration d’une hyperbilirubinémie [3]. Physiologiquement, les urines des chiens, surtout les mâles, peuvent contenir une petite quantité de bilirubine.
Lors de lipidose hépatique, des globules graisseux sont parfois identifiés dans les urines de chat au culot urinaire (microscope optique).
Environ la moitié des chiens souffrant d’un shunt portosystémique présentent des cristaux de biurates d’ammonium dans les urines. Ces cristaux sont aussi retrouvés dans l’urine des chats présentant un shunt porto-systémique [19].
Parmi les techniques diagnostiques pour explorer le foie et le réseau des voies biliaires, l’échographie abdominale et l’imagerie en coupe ont détrôné la radiographie (photo 1)(2).
Deux types de prélèvements peuvent être proposés : la cytoponction à l’aiguille fine ou la biopsie. Le type de technique et les résultats sont à adapter selon les signes cliniques, les analyses de laboratoire et les données fournies par l’imagerie.
Une cytoponction à l’aiguille fine est un acte facile à réaliser et peu risqué (photo 2) [3]. Cependant, des risques de saignement existent. L’analyse permet d’obtenir rapidement un échantillon cellulaire, particulièrement utile pour le diagnostic d’hépatopathie vacuolaire, de lipidose hépatique (photos 3a et 3b) ou de processus tumoral. Il ne permet pas néanmoins de juger et d’évaluer une hépatite chronique chez le chien, ou une composante de fibrose hépatique, d’explorer une suspicion de cholangite chez le chat, de différencier une hyperplasie nodulaire régénérative d’un carcinome bien différencié, par exemple lors d’hépatopatopathie de surcharge susceptible d’évoluer vers un adénocarcinome chez le terrier écossais. De même, un résultat cytologique normal n’exclut pas une affection hépatique et des biopsies peuvent se révéler nécessaires pour établir un diagnostic. Ainsi, Wand et ses collègues rapportent un degré de concordance de 30 % chez le chien et de 51 % chez le chat entre les diagnostics cytologique et histologique [20].
La biopsie hépatique permet d’établir un diagnostic histologique, d’adapter le traitement et de préciser le pronostic (photo 4).
Les principales indications de la biopsie sont [11, 12, 14] :
– une élévation marquée des enzymes hépatiques chez un chien d’une race prédisposée à l’hépatite chronique ;
– l’existence d’un ictère d’origine indéterminée, après l’exclusion des causes d’hémolyse et des affections des voies hépato-biliaires, et en l’absence de réponse thérapeutique ;
– une masse ou un nodule hépatique sans diagnostic cytologique ;
– en présence d’une encéphalose hépatique, face à une cause sous-jacente indéterminée, ou en parallèle de l’exploration concomitante d’un shunt hépatique.
La réalisation d’une biopsie hépatique est contre-indiquée en cas de coagulopathie, de risque de dissémination infectieux ou tumoral, de présence d’ascite et d’hypertension portale (contre-indication relative), ou lors de risque anesthésique non contrôlé.
Il existe trois types de biopsies hépatiques : échoguidées, par laparoscopie et par laparotomie exploratrice [11, 12]. Ces techniques présentent chacune des avantages et des inconvénients (tableau 4).
Afin d’obtenir des prélèvements de plus grande taille et de meilleure qualité diagnostique, les biopsies par laparoscopie ou laparotomie sont recommandées, selon le dernier consensus publié [22]. Il est conseillé d’obtenir un minimum de trois biopsies de différents lobes pour l’analyse histologique (12 à 15 espaces portes au total), un prélèvement pour l’examen bactériologique, et environ 1 g pour le dosage du cuivre. Pour éviter les biais d’échantillonnage, les lobes à l’aspect le moins modifié doivent être prélevés en évitant les nodules de régénération et les zones très indurées. Le centre des lobes doit être échantillonné (et non la périphérie). Les fragments sont ensuite à manipuler avec précaution afin de prévenir les artefacts d’écrasement et la fragmentation des tissus.
Différents tests en cours d’étude viendront bientôt compléter l’arsenal d’instruments peu invasifs visant à évaluer la souffrance hépato-cellulaire et les lésions de fibrose. De nouvelles données sont disponibles concernant les micro-ARN circulants (petits ARN, non codants, ayant pour fonction de réguler l’expression des gènes) dans des contextes d’hépatite toxique, de fibrose, de carcinome hépato-cellulaire. Ainsi, selon Dirksen et son équipe, le mRNA 122 serait un marqueur précoce de l’hépatite cuprique, plus sensible que les Alat [5]. En ce qui concerne l’acide hyaluronique, il augmenterait chez les chiens atteints d’hépatite chronique au stade de la cirrhose et permettrait de distinguer ceux qui ne présentent pas de cirrhose [10]. La sensibilité et la spécificité de ces tests restent toutefois à préciser. D’autres outils, tels que des modèles de prédiction, sont d’ores et déjà disponibles. L’index FibroVet®, issu d’un algorithme combinant l’âge de l’animal, le sexe et six paramètres biochimiques, permet ainsi de dépister, avec une valeur prédictive positive de 90 à 100 %, une fibrose à un grade modéré [13].
Après le diagnostic d’une atteinte hépatique, un grand nombre d’outils sont à la disposition du praticien afin de préciser si la lésion est structurelle et/ou fonctionnelle et déterminer son origine. Dans la majorité des cas, une exploration non invasive, combinant des tests sériques à l’imagerie médicale, permet de collecter les informations essentielles. Parfois, la réalisation de biopsies hépatiques se révèle nécessaire afin de compléter le diagnostic (isolement d’un agent infectieux, résultats histologiques) et de préciser le pronostic. Dans un futur proche, les données issues de la recherche (utilisation des ARNm) permettront d’améliorer cette prise en charge.
(1) Voir l’article “Physiologie hépatique et signes cliniques des affections parenchymateuses” d’É. Robin, dans ce dossier.
(2) Voir l’article “Examens d’imagerie du foie et des voies biliaires” d’É. Robin, dans ce dossier.
Aucun.
