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PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
Cas clinique
Auteur(s) : Morgane Debuigne*, Maïa Vanel (Dip. ECVDI)**, Hélène Kolb***
Fonctions :
*CHV Atlantia
22, rue René Viviani
44200 Nantes
Lorsqu’une bronchopneumopathie ne répond pas à un traitement antibiotique, une exploration plus complète à l’aide d’un scanner et d’une endoscopie peut se révéler nécessaire, notamment pour diagnostiquer un corps étranger bronchique.
De nombreux cas de corps étrangers végétaux inhalés sont rapportés chez le chien. Le cas le plus courant est une inflorescence complète qui va se loger dans une bronche quelconque [1]. Dans ce cadre, la bronchoscopie est un examen diagnostique, mais également thérapeutique puisqu’il permet d’extraire le corps étranger avec un excellent taux de succès.
Un chien braque allemand mâle entier âgé de 2 ans, sans antécédent médical, présente une toux forte et émétisante qui évolue depuis un mois, sans atteinte de l’état général. Il vit au contact de chevaux, il est correctement vacciné et vermifugé. Au début de cet épisode de toux, un premier traitement antibiotique probabiliste (molécule non précisée) est prescrit par le vétérinaire traitant après la réalisation de radiographies thoraciques. Aucune amélioration n’est observée. Une semaine plus tard, une endoscopie réalisée par le vétérinaire traitant montre un envahissement purulent d’une bronche. Un lavage broncho-alvéolaire est entrepris et l’antibiothérapie est adaptée aux résultats : un traitement à base d’amoxicilline/acide clavulanique est mis en place. Comme la toux ne rétrocède pas, l’animal est référé.
Le chien est en excellent état général et normotherme. Une toux grasse et forte est observée à plusieurs reprises en consultation, mais elle ne se déclenche pas à la palpation laryngée. L’auscultation respiratoire est claire dans les deux hémithorax. Le reste de l’examen clinique ne fait apparaître aucune anomalie.
Les causes de toux sont nombreuses chez les carnivores domestiques, les récepteurs de la toux étant localisés dans le larynx, la trachée et les bronches principales [2]. Face à une toux grasse, forte, quinteuse et émétisante, une origine bronchique est à suspecter (tableau). Des radiographies thoraciques sont alors indiquées.
Deux radiographies thoraciques, de face et de profil, révèlent une opacification alvéolaire localisée au niveau de la portion caudale du lobe cranial gauche, en partie ventrale, ce qui évoque en priorité un processus infectieux (bronchopneumonie) dû à un corps étranger ou à une fausse déglutition (photos 1a et 1b). Un processus néoplasique, traumatique ou parasitaire apparaît beaucoup moins probable [3].
Une numération et une formule sanguines montrent une discrète leucopénie compatible avec un processus inflammatoire chronique. La lactatémie est en dessous des valeurs usuelles.
L’animal est anesthésié afin de réaliser un examen tomodensitométrique du thorax (prémédication à l’aide de butorphanol à la dose de 0,2 mg/kg par voie intraveineuse [IV] et de médétomidine à raison de 3 µg/kg IV ; induction avec du propofol à 2 mg/kg IV et du diazépam à 0,2 mg/kg IV ; relais gazeux à l’isoflurane).
L’examen tomodensitométrique est réalisé avec un filtre pulmonaire et tissulaire, après l’insufflation des poumons. Il révèle un foyer alvéolaire situé en périphérie du lobe caudal gauche, associé à un élément géométrique dans la lumière bronchique. Cela évoque, en première hypothèse, une bronchopneumonie due à un corps étranger végétal inhalé. Ce dernier est en effet visible au sein de la bronche ventrale du lobe caudal gauche (photos 2a et 2b).
En raison de la localisation du corps étranger et des images tomodensitométriques, une bronchoscopie est l’option thérapeutique privilégiée. Elle est réalisée dans la continuité du scanner, à l’aide d’un gastroscope stérile (Storz®, Tuttlingen, Allemagne). La trachée, ainsi que la bifurcation trachéo-bronchique présentent un aspect inflammatoire et des sécrétions purulentes en quantité modérée (photo 3). L’exploration des bronches, et l’orientation du gastroscope selon la provenance des sécrétions, conduit à la bronche abcédée dans le lobe caudal gauche. Celle-ci est nettoyée sous pression afin de rechercher le corps étranger visualisé au scanner, à l’aide de sérum physiologique stérile injecté grâce à un cathéter passé au travers du gastroscope. Le liquide chargé de sécrétions est réaspiré et conservé afin de procéder à un examen bactériologique avec antibiogramme (recherche d’aérobies, anaérobies, mycoplasmes). Après le nettoyage de la bronche, des éléments végétaux à l’aspect de grains de blé sont visualisés. Trois sont retirés à l’aide d’une pince à corps étranger. D’autres séries de flush/réaspiration permettent de visualiser un épillet complexe (plusieurs tiges), retiré en une fois à l’aide de la même pince (photos 4 et 5). Après cette exérèse, aucun autre élément végétal ou purulent n’est plus visualisé dans l’ensemble de l’arbre respiratoire.
L’animal se réveille calmement et rapidement.
L’animal est rendu à ses propriétaires le soir même, avec un traitement à base de méloxicam (0,1 mg/kg/j per os [PO] pendant 5 jours) et d’amoxicilline/acide clavulanique (17,8 mg/kg PO, trois fois par jour, pendant 1 mois). L’antibiothérapie n’est pas modifiée au vu des résultats de l’antibiogramme qui révèlent une culture positive pour une souche d’E. coli sensible à la molécule utilisée. Un scanner est conseillé à l’issue du traitement, mais l’animal n’est pas présenté à la consultation de contrôle.
La propriétaire rapporte que la toux a fortement diminué après le retrait du corps étranger, et qu’elle a totalement disparu 15 jours après l’intervention. Cinq mois après la consultation, le chien présente un excellent état général, sans aucun trouble respiratoire ni fatigabilité à l’effort.
De nombreux cas de corps étrangers végétaux inhalés sont rapportés dans la littérature chez le chien [1]. Certains corps étrangers restent dans l’arbre respiratoire, tandis que d’autres voyagent à travers le parenchyme pulmonaire, provoquant des consolidations pulmonaires, des pneumothorax ou des pyothorax, voire migrent dans l’espace rétropéritonéal [1, 5, 7].
Dans la plupart des cas, les signes cliniques associés à cette affection correspondent à une toux d’apparition aiguë consécutive à une activité en extérieur, productive ou non, parfois accompagnée de crépitements ou de sifflements respiratoires. Une hyperthermie, un abattement ou une anorexie sont également rapportés [5, 7]. Cette affection touche plus particulièrement les chiens de chasse, en majorité des retrievers du Labrador et des springer spaniels [3, 4, 5]. Les mâles y sont prédisposés (de même que chez l’homme) [1, 3]. L’âge des animaux atteints est variable [1, 3].
L’animal de notre cas, un chien de chasse mâle présenté pour une toux, vivait dans un environnement à risque (écurie). Même en l’absence d’hyperthermie et d’anomalie à l’auscultation respiratoire, ce cas était évocateur d’un corps étranger respiratoire.
Si les corps étrangers végétaux sont généralement inhalés aux beaux jours, les cas ne sont pas forcément saisonniers puisque l’apparition des signes cliniques peut être retardée et que de nombreux animaux sont référés [5, 7].
La localisation des corps étrangers végétaux inhalés est variable et n’est pas prévisible pour un animal donné. Chez le chien présenté ici, le corps étranger était situé dans le lobe caudal gauche. Les études mentionnent une localisation préférentielle dans le poumon droit en raison d’une angulation plus marquée entre la carina et la bronche souche gauche qu’entre la carina et la bronche souche droite (figure) [1, 3, 6, 7]. Une étude rétrospective mentionne une répartition à 76 % dans le poumon droit, à 46 % selon une autre étude [1, 3]. Lorsque le corps étranger se situe dans l’hémithorax gauche, il semble le plus souvent localisé dans la partie caudale du lobe cranial gauche [1]. Or, dans notre cas, l’épillet se situait dans le lobe caudal gauche, ce qui n’est pas courant. Des localisations préférentielles similaires sont observées chez l’homme [3].
Les analyses sanguines indiquent souvent une neutrophilie discrète à modérée, parfois une anémie modérée normocytaire normochrome [1, 7]. La neutropénie observée chez le chien de notre cas n’était toutefois pas surprenante, puisqu’elle reflétait une mobilisation des leucocytes sur le site inflammatoire. L’évaluation de la lactatémie avait un intérêt préanesthésique (recherche d’une hypoxie tissulaire par hypoventilation) et l’analyse des gaz du sang artériels aurait également été réalisée si la lactatémie ou le tableau clinique le justifiaient, afin d’évaluer la ventilation et les échanges pulmonaires (encadré 1).
Les radiographies thoraciques peuvent révéler des opacifications interstitielles à alvéolaires focales, un pneumothorax, un épanchement pleural et/ou un épaississement pleural [3, 4, 5, 7]. Elles permettent rarement d’identifier la présence d’un corps étranger (qui présente souvent une radio-opacité tissulaire) ou de le localiser [4, 5]. Un tiers des radiographies évaluées sur des corps étrangers bronchiques sont considérées comme normales ou présentent des infiltrats diffus [3]. Dans 14 % des cas où les signes radiographiques sont typiques d’un corps étranger, l’évaluation de sa localisation est incorrecte [3]. C’est seulement via l’exploration par bronchoscopie, ou grâce à d’autres examens complémentaires tels que le scanner, que l’affection peut être caractérisée. Dans le cas présenté ici, la radiographie évoquait une bronchopneumonie de la partie caudale du lobe cranial gauche, alors que le scanner montrait une localisation au lobe caudal gauche.
L’examen tomodensitométrique permet de visualiser des opacifications interstitielles à alvéolaires, un épaississement pleural, des nœuds lymphatiques thoraciques de taille augmentée, un pneumothorax et/ou un épanchement pleural [7]. Le corps étranger peut être observé directement dans 20 % des cas environ [5]. Lorsqu’il n’est pas décelé, des lésions secondaires, qui permettent de le localiser, sont décrites dans 96 % des cas [5, 7].
L’examen réalisé ici a mis en évidence les lésions sans injection de produit de contraste. Cette injection peut toutefois se révéler utile pour visualiser les lésions inflammatoires provoquées par le corps étranger [7].
Le scanner présente donc un intérêt certain, puisqu’il permet de localiser plus précisément le corps étranger, de manière directe ou indirectement en repérant les lésions associées, dans une large majorité des cas [7]. Cet examen est également intéressant pour repérer plusieurs corps étrangers qui peuvent être présents au sein du parenchyme pulmonaire. Dans notre cas, le scanner a aidé à localiser clairement le corps étranger au sein de la bronche ventrale du lobe caudal gauche. Connaître sa localisation a permis de le rechercher avec précision lors de l’endoscopie, et a rendu cette dernière fructueuse.
Les résultats des lavages broncho-alvéolaires sont variés et dépendent du site de lavage [3]. Il est donc primordial que les analyses cyto-bactériologiques soient fibroguidées et réalisées au moment du rinçage par bronchoscopie de la bronche dans laquelle se trouve le corps étranger.
D’après la littérature, de nombreuses espèces bactériennes sont mises en évidence : des aérobies (72 % des cas), des anaérobies (48 %) et des mycoplasmes (13 %). Plusieurs espèces ont été isolées conjointement et certaines espèces bactériennes ont pu l’être malgré une antibiothérapie déjà en cours [3]. Il convient donc de demander systématiquement un examen bactériologique aérobie, anaérobie et une recherche de mycoplasmes, même si l’animal reçoit déjà un traitement antibiotique, comme dans le cas présenté.
De même, la cytologie doit être systématiquement réalisée, puisque des cultures positives sont parfois issues de lavages broncho-alvéolaires pratiqués chez des animaux sains. Une cytologie permet de confirmer l’inflammation et la présence de bactéries intracellulaires [6]. Un examen bactériologique positif doit toujours être interprété à la lumière du tableau clinique, des lésions et des résultats cytologiques.
Dans notre cas, l’isolement d’une souche sensible à un antibiotique que recevait déjà l’animal peut paraître surprenant. L’examen bactériologique reste un outil qui ne doit pas supplanter les signes cliniques et la décision de poursuivre l’antibiothérapie s’est avant tout fondée sur la réponse clinique du chien.
Selon la localisation du corps étranger, son retrait par bronchoscopie associé à une antibiothérapie représente une méthode thérapeutique peu invasive. En cas d’échec de cette procédure, ou lors de pneumothorax ou de pyothorax, une intervention chirurgicale est souvent nécessaire [3]. Chez le chien, la bronchoscopie est la plupart du temps fructueuse, avec un taux de réussite de 86 % [3]. Les échecs résultent souvent d’une trop grande quantité de sang ou de mucus cachant le corps étranger et/ou (dans de rares cas) d’une localisation trop distale [3]. De plus, comme le poids et la taille du chien n’ont guère d’influence sur l’issue de la procédure, les chiens de petite taille ne sont pas pénalisés [3].
L’aspect de la muqueuse bronchique dépend de la durée d’évolution de l’affection. Lorsque le corps étranger est retiré rapidement après l’inhalation, la muqueuse peut apparaître érythémateuse, mais du mucus est rarement présent. En revanche, lorsque la toux évolue depuis un certain temps, l’aspect de la muqueuse est parfois très modifié et du mucus (voire du pus) cache souvent partiellement ou totalement le corps étranger [1]. Toutefois, la durée d’évolution des signes cliniques n’influence pas le succès de la bronchoscopie, d’après la littérature [3]. Dans notre cas, la première bronchoscopie n’avait pas été fructueuse. À l’inverse, la seconde bronchoscopie, guidée par le résultat tomodensitométrique, a permis de rechercher, de visualiser et de retirer le corps étranger.
Ainsi, la bronchoscopie vient compléter le diagnostic tomodensitométrique. C’est pourquoi elle doit toujours être réalisée dans l’ensemble de l’arbre respiratoire, afin de s’assurer de l’absence d’autres anomalies. Elle peut dans ce cas permettre de déceler un second corps étranger qui serait passé inaperçu à la radiographie ou au scanner [5, 7].
Les chats sont également sujets aux corps étrangers bronchiques qui nécessitent une prise en charge adaptée (encadré 2).
Les corps étrangers bronchiques sont fréquents chez le chien. Cette affection doit être suspectée chez un chien de chasse qui présente une toux forte et émétisante d’apparition aiguë. La réalisation de radiographies thoraciques est indispensable, mais leur interprétation reste délicate. Un scanner est l’examen de choix pour visualiser directement ou indirectement le ou les corps étrangers. Une bronchoscopie est ensuite indiquée pour explorer l’ensemble de l’arbre respiratoire et retirer le corps étranger. Cette technique est peu invasive et présente d’excellents résultats à long terme. La nécessité d’intervenir de nouveau, après le retrait du ou des corps étrangers (lobectomie sur un granulome ou consolidation lobaire, par exemple), n’est pas décrite dans la littérature. Il convient toutefois de suivre l’animal de près après le retrait par bronchoscopie afin de s’assurer de l’amélioration clinique et radiographique.
Aucun.
→ Un corps étranger végétal bronchique doit être inclus dans le diagnostic différentiel chez un animal qui présente de la toux et des images radiographiques d’opacifications interstitielles à alvéolaires focales, d’épanchement ou d’épaississement pleural et/ou de pneumothorax.
→ Des images radiographiques normales n’excluent pas la présence d’un corps étranger bronchique, et la localisation du lobe affecté peut être difficile à la radiographie.
→ Le scanner permet presque toujours de localiser précisément le(s) corps étranger(s).
→ La bronchoscopie permet une exploration complète des bronches, mais souvent également le retrait du corps étranger, ainsi que la réalisation d’examens cyto-bactériologiques.
En cas d’éventuelle hypoventilation (une complication à rechercher lors de corps étranger bronchique), l’analyse des gaz du sang artériels doit être réalisée en période périanesthésique. Elle est cependant coûteuse, assez peu accessible en pratique et nécessite un prélèvement de sang artériel. La lactatémie, en revanche, bien que nettement moins spécifique, est un moyen simple et abordable de mettre en évidence une hypoxie, qui pourrait être secondaire à une hypoventilation sévère.
La bronchoscopie présente un taux de succès moindre chez le chat (40 %) que chez le chien. Les corps étrangers sont souvent localisés dans la trachée ou la carina, et sont alors accessibles avec un bronchoscope. Cette localisation s’explique par une étroitesse plus marquée du diamètre des bronches, même en comparaison avec un chien de la même taille. Les cas chirurgicaux concernent les corps étrangers logés dans les bronches inaccessibles avec des instruments de bronchoscopie.
