Correction chirurgicale de la persistance du canal artériel chez le chat - Le Point Vétérinaire expert canin n° 396 du 01/06/2019
Le Point Vétérinaire expert canin n° 396 du 01/06/2019

CHIRURGIE CARDIAQUE

Conduite à tenir

Auteur(s) : Charles Collard
Paul Garnier
Julie Gallay
Pierre Guillaumot

La chirurgie cardiaque humaine a considérablement augmenté l’espérance de vie des patients atteints de certaines affections du cœur. Il en est de même pour le chien et, plus rarement, le chat. Le protocole de fermeture du canal artériel est sensiblement le même.

La persistance du canal artériel (PCA), ou patent ductus arteriosus, est une malformation cardiaque congénitale qui correspond à la persistance du vaisseau shuntant la circulation du sang vers les poumons lors de la vie fœtale. Cette malformation cardiaque, plus fréquente chez le chien, est rarissime chez le chat [1, 2]. Les signes cliniques, plutôt discrets, sont ceux d’une insuffisance cardiaque gauche : intolérance à l’effort, toux, dyspnée, tachypnée et pouls fémoral bondissant [1-3]. L’âge moyen de présentation est de 6 mois [1]. Le souffle caractéristique est systolo-diastolique basal gauche de grade 3/6, voire davantage, mais peut être inconstant chez le chat [1]. Le diagnostic repose sur l’échocardiographie, voire le scanner, notamment si la fenêtre acoustique ne permet pas de visualiser correctement le tronc pulmonaire. La radiographie permet de visualiser des remaniements cardiaques caractéristiques et de contrôler l’éventuelle présence d’un œdème pulmonaire. L’échocardiographie permet de mettre en évidence le shunt et d’éventuelles lésions secondaires, telles qu’une dilatation ventriculaire gauche ou une hypertension pulmonaire secondaire, qui affectent plus souvent le chat (photos 1 et 2) [1]. Comme chez le chien, certains chats peuvent développer une hypertension pulmonaire suprasystémique à l’origine de l’inversion du shunt, le sang de la circulation pulmonaire se retrouvant alors dans la circulation générale. Cliniquement, cela se traduit par une hypoxémie, une cyanose qui est plus intense au niveau de la partie caudale de l’animal, et une intolérance à l’effort [3]. Chez le chat, contrairement au chien, les femelles ne semblent pas plus touchées que les mâles [1, 2].

ÉTAPE 1 INDICATIONS

L’occlusion du canal artériel est conseillée, dans la mesure où l’intervention est curative et les lésions secondaires réversibles chez la majorité des individus atteints. La seule contre-indication est l’inversion du shunt. En effet, les animaux concernés présentent déjà une hypertension pulmonaire suprasystémique, la ligature du shunt aggraverait encore cette hypertension et entraînerait la mort [1-3]. Dans une étude menée sur de larges effectifs, le bénéfice de la chirurgie sur le temps de survie et les remaniements cardiaques à long terme a été démontré chez les chiens atteints de PCA [2]. En raison de la rareté de l’affection chez le chat, de telles études ne sont pas disponibles pour l’espèce féline.

ÉTAPE 2 PRÉPARATION

L’animal est tondu sur le thorax du côté gauche. Sont nécessaires pour cette intervention : une boîte de chirurgie classique, des pinces à dissection vasculaire courbes ou à angle droit de type Mixter, deux écarteurs Gelpi (plus adaptés qu’un écarteur classique de Finocchietto en raison du petit format de l’animal), une cupule avec du sérum physiologique stérile, une seringue de 20 ml stérile, un drain de Penrose, un drain de Redon, un fil tressé résorbable 2-0, un fil résorbable 3-0, un fil tressé irrésorbable 2-0 ainsi qu’un fil monofilament irrésorbable 4-0.

Un bloc opératoire équipé d’un ventilateur, ou la présence d’un assistant prêt à ballonner l’animal tout au long de l’intervention chirurgicale, est également impératif. Lorsque l’animal est ventilé, il convient de veiller à ne pas dépasser 15 mmHg lorsqu’un manomètre est placé sur le circuit, ou à obtenir une insufflation pulmonaire sans excès pour maintenir une saturation pulsée en oxygène (Sp02) supérieure à 98 % avec un oxymètre de pouls.

ÉTAPE 3 INTERVENTION

1. Thoracotomie

→ Inciser en regard du 4e espace intercostal (entre la 4e et la 5e côte), puis le muscle grand dorsal, le muscle dentelé ventral du thorax, et les muscles intercostaux en leur milieu.

→ Poser les deux écarteurs Gelpi entre la 4e et la 5e côte (photo 3). La partie craniale du lobe cranial du poumon gauche est réclinée caudalement à l’aide d’une ­compresse humidifiée. Cela permet de visualiser le cœur et de prendre des repères anatomiques.

2. Individualisation et réclinaison du tronc vago-sympathique

Le début de la dissection du tissu conjonctif permet de mettre en évidence le tronc vago-sympathique et, dans certains cas, le nerf phrénique. Le drain de Penrose, préalablement humidifié, est passé sous le tronc vago-sympathique, ce qui permet ensuite de le récliner dorsalement de manière atraumatique pour l’éloigner du site opératoire et éviter ainsi de le léser (photo 4). La même procédure est appliquée pour le nerf phrénique qui, s’il est repérable, est récliné ventralement.

3. Dissection du canal artériel

Le canal artériel est disséqué à l’aide de la pince à dissection vasculaire. Le tissu conjonctif est disséqué avec précaution, cranialement et caudalement au canal artériel, jusqu’à ce que la pince puisse passer médialement à celui-ci. Le passage de la pince Mixter médialement au canal artériel est la phase la plus délicate de l’opération, car elle se fait à l’aveugle. Le risque de lésion du canal artériel, susceptible d’entraîner la mort de l’animal, est majoré (photo 5). Cette étape permet de glisser le fil tressé irrésorbable 2-0 autour du vaisseau.

4. Occlusion par la pose de ligatures

Deux ligatures, une ventrale et une dorsale, sont posées et serrées de manière à obtenir l’occlusion complète du canal artériel (photos 6 et 7). Une bradycardie réflexe (réflexe de Branham) peut avoir lieu au moment de la pose de ces ligatures. Une légère pression du doigt permet de vérifier la disparition du flux.

5. Fermeture de la thoracotomie

Un drain de Redon est placé dans le thorax (photo 8). La fermeture de la thoracotomie s’effectue à l’aide du fil tressé résorbable 2-0, qui allie une bonne maniabilité et une bonne tenue des nœuds, en passant des points simples entre la côte craniale et la côte caudale de la thoracotomie. Le muscle dentelé ventral du thorax est suturé, ainsi que le grand dorsal. L’étanchéité devant à présent être assurée, le vide thoracique est instauré par ponction du drain de Redon à l’aide de la seringue de 20 ml. Le tissu sous-cutané est suturé à l’aide d’un fil résorbable 3-0 et la peau à l’aide du monofilament 4-0 irrésorbable. Enfin, la pose d’un laçage « chinois » permet le maintien du drain en place. À ce stade, le souffle a disparu à l’auscultation cardiaque.

6. Gestion postopératoire immédiate

Le réveil de l’animal est à surveiller avec attention. L’animal est hospitalisé sous surveillance pendant 24 à 48 heures selon les cas. Le drain thoracique est aspiré toutes les 8 heures, en commençant toutes les heures pendant les trois premières heures ou lors de troubles respiratoires. Il peut être retiré après 24 heures si celui-ci ne produit plus.

ÉTAPE 4 COMPLICATIONS

La complication potentiellement la plus sévère de cette intervention est la survenue d’un saignement lors de la dissection ou de la ligature du canal artériel. Ce saignement est souvent fatal, car les pressions sont très importantes et la suture vasculaire de cette zone difficile.

Les complications postopératoires englobent notamment la persistance d’un flux à travers le shunt (ce flux, lorsqu’il est détecté, est rarement hémodynamiquement significatif [3]) et la non-résolution des lésions d’insuffisance cardiaque secondaire.

Il est aussi possible d’observer une hémiparalysie laryngée à gauche, très souvent sans conséquence clinique, due à la lésion du nerf laryngé récurrent lors de la dissection ou de la ligature du shunt.

ÉTAPE 5 ÉVOLUTION

Si aucune lésion secondaire n’est détectée en phase préopératoire, aucun traitement médical n’est nécessaire. En cas d’insuffisance cardiaque gauche, un traitement médical à base de furosémide, de spironolactone et de pimobendane peut être indiqué.

Un contrôle échocardiographique est conseillé un mois après l’intervention pour vérifier l’absence de flux résiduel et pour surveiller l’évolution ou la résolution des lésions secondaires.

Conclusion

La correction chirurgicale de la persistance du canal artériel chez le chat est relativement similaire à celle du chien en termes d’indication et de réalisation. Compte tenu de son caractère potentiellement curatif, cette intervention est recommandée en l’absence d’une inversion de flux dans le canal. L’importance d’une détection précoce, dès les premières visites de l’animal, est à souligner. Bien qu’inconstante, la présence du souffle est souvent le seul élément susceptible de mettre sur la piste de cette affection.

Références

  • 1. Bascunñan A, et coll. Patent ductus arteriosus in cats (Felis catus): 50 cases (2000-2015). J. Vet. Cardiol. 2016:35-43.
  • 2. Saunders AB, et coll. Long term outcome in dogs with patent ductus arteriosus: 520 cases (1994-2009). J. Vet. Intern. Med 2013:401-410.
  • 3. Tobias KM, Johnston SA. Cardiac Surgery. In : Veterinary Surgery: Small Animal, 2nd ed. Elsevier Saunders. 2017:2379p.

Conflit d’intérêts

Aucun.

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