Chondrosarcome des cavités nasales chez un chien : prise en charge par radiothérapie

Chez le chien, les tumeurs des cavités nasales sont plutôt rares, mais majoritairement primaires, malignes et agressives. Le chondrosarcome en est un exemple type. Il convient donc de les découvrir le plus précocement possible pour les traiter le plus efficacement possible. La radiothérapie vétérinaire moderne, associée ou non à la chirurgie et/ou à la chimiothérapie, offre cette opportunité avec de réelles chances de rémission, parfois importante. Elle apporte dans tous les cas une amélioration du confort de vie, avec la disparition (au moins momentanée) de signes cliniques très gênants pour l’animal et son propriétaire, comme le montre le cas décrit dans cet article.

CAS CLINIQUE

1. Commémoratifs et anamnèse

Une chienne labrador retriever stérilisée, âgée de 12 ans, est présentée pour des éternuements quotidiens et un jetage séreux à mucopurulent latéralisé à gauche, évoluant progressivement depuis deux mois. Des épisodes sporadiques d’épistaxis sont également notés. Une amélioration partielle au traitement antibiotique (amoxicilline/acide clavulanique) et corticoïde (prednisolone) est rapportée par les propriétaires. Une rechute des signes cliniques est cependant observée dès l’arrêt du traitement médical. La chienne ne présente pas d’antécédent particulier, hormis une maladie d’Ebstein (malformation congénitale de la valve tricuspidienne à l’origine d’une insuffisance cardiaque droite) diagnostiquée et traitée médicalement (benazépril à la dose de 10 mg une fois par jour, per os, en permanence) depuis l’âge de 3 ans.

2. Examen clinique

À l’examen clinique, la chienne présente un bon état général. Un discret jetage mucoïde est noté à gauche. Aucune déformation ou douleur n’est observée à la palpation de la face. Un test de perméabilité nasale est réalisé en positionnant une lame en regard des narines. L’absence de formation de buée sur la lame en regard de la narine gauche témoigne d’une obstruction de celle-ci. Un souffle systolique apexien droit de grade 3/6, consécutif à la maladie d’Ebstein, est audible à l’auscultation. Le reste de l’examen ne montre pas d’anomalie.

3. Hypothèses diagnostiques

La présentation et l’examen clinique orientent vers une atteinte de la cavité nasale gauche à l’évolution chronique. Compte tenu de l’épistaxis rapportée, les principales hypothèses diagnostiques avancées à ce stade sont un processus tumoral, une rhinite avec corps étranger, une rhinite chronique ou une rhinite infectieuse, notamment fongique (aspergillose naso-sinusale). D’autres causes sont envisagées, mais jugées moins probables (^{tableau 1}). Étant donné l’âge de l’animal, sa race (dolicocéphale), la localisation unilatérale et l’évolution progressive des signes cliniques, une hypothèse tumorale est évoquée en priorité.

4. Examens complémentaires

Un bilan sanguin préanesthésique est effectué en vue de la réalisation d’examens d’imagerie sous anesthésie (^{tableaux 2} et ³). Une augmentation de l’activité des enzymes hépatiques est observée. Ces paramètres, normalisés lors des contrôles préanesthésiques suivants, ne donnent lieu à aucune exploration spécifique. L’hémogramme montre une lymphopénie modérée, probablement cortico-induite. Le bilan d’hémostase ne montre pas d’anomalie, ce qui n’est pas en faveur d’une coagulopathie (^{tableau 4}).

La fonction cardiaque est contrôlée par une échocardiographie qui ne révèle pas d’évolution et ne contre-indique pas une anesthésie générale.

Un examen tomodensitométrique du crâne et du thorax est réalisé. Il montre une masse volumineuse (33 × 33 × 49 mm) envahissant la cavité nasale gauche, accompagnée d’une lyse des cornets nasaux sous-jacents et d’une lyse focale de l’os maxillaire à hauteur de la partie médiale de l’orbite gauche, et colonisant le sinus frontal ipsilatéral (^{photos 1a}, ^1b, ^1c). Aucune métastase locorégionale ou thoracique n’est mise en évidence. Ces éléments sont en faveur d’un processus tumoral de stade 2/4, selon les critères d’Adams et coll. [²].

L’examen rhinoscopique montre des muqueuses érythémateuses associées à des sécrétions séro-muqueuses à droite, et muco-hémorragiques à gauche, compatibles avec une rhinite bilatérale plus marquée à gauche. Une masse volumineuse est observée dans la cavité nasale gauche, accompagnée de zones de lyse osseuse dans la cloison médiale gauche (^{photo 2}). Des biopsies à l’aveugle de la masse sont réalisées, permettant d’obtenir des prélèvements de plus grande taille qu’avec le rhinoscope. L’examen histologique est en faveur d’un chondrosarcome nasal moyennement différencié (^{photos 3a} et ^3b).

5. Diagnostic

Les observations cliniques et les examens complémentaires orientent vers un chondrosarcome de la cavité nasale gauche moyennement différencié, sans métastase lymphatique ou pulmonaire visible à l’examen tomodensitométrique.

6. Prise en charge thérapeutique et suivi

Protocole radiothérapeutique

Un protocole de radiothérapie externe, avec une dosimétrie tridimensionnelle guidée par l’image utilisant l’accélérateur de particules Clinac DMX (Varian) de photons 6 MV, est réalisé (^{photos 4a}, ^4b, ^4c, ^4d). Quinze séances de 3 gray chacune, réparties sur cinq semaines et organisées en trois séances hebdomadaires (lundi, mercredi, vendredi), sont ainsi effectuées. à partir de la quatrième semaine de traitement, une inflammation avec dépigmentation du palais et du pelage du chanfrein (associée à des précautions prises par la chienne lorsqu’elle mange), une irritation du cantus interne de l’œil gauche, une conjonctivite bilatérale et une dépilation sur le chanfrein à proximité du cantus interne de l’œil gauche sont observées. Il s’agit d’effets secondaires précoces de la radiothérapie. Une corticothérapie par voie générale et administration oculaire est mise en place pendant deux semaines : prednisolone à la dose de 0,5 mg/ kg/j et collyre à base de framicétine et de dexaméthasone (Fradexam(r)) à raison d’une goutte dans les deux yeux, deux fois par jour. Ce traitement permet une bonne résolution des effets secondaires. à la fin de la radiothérapie, la chienne présente un bon état général et aucun jetage ni epistaxis ne sont rapportés.

Suivi à trois mois postradiothérapie

Trois mois plus tard, la chienne ne présente aucun trouble respiratoire. L’examen tomodensitométrique de contrôle montre une réduction significative de la tumeur (19 × 27 × 30 mm, ^{photos 1a’}, ^1b’, ^1c’). À ce stade, plusieurs possibilités thérapeutiques sont envisagées : une chirurgie néoadjuvante par rhinotomie ventrale pour exérèse du foyer tumoral résiduel, une chimiothérapie ou un suivi tomodensitométrique. Une diminution du foyer tumoral étant encore possible compte tenu des effets différés et prolongés de la radiothérapie, la décision est prise de poursuivre le suivi tomodensitométrique.

Suivi à cinq mois

Cinq mois après la radiothérapie, la chienne présente toujours un bon état général et aucun écoulement nasal n’est rapporté. L’examen de contrôle tomodensitométrique montre une diminution du foyer tumoral résiduel (15 × 15 × 18 mm), sans autre lésion associée. Ce nouveau contrôle confirme que les effets de la radiothérapie perdurent. Dans ce contexte, un suivi par imagerie, jusqu’à objectiver un début de reprise de croissance de la tumeur, est envisagé.

Suivi à huit mois

Le contrôle à huit mois révèle une augmentation de la taille du foyer tumoral (20 × 20 × 40 mm). Aucune autre lésion n’est identifiée (notamment des nœuds lymphatiques régionaux et des poumons). Un curetage chirurgical par rhinotomie ventrale est entrepris. L’abord ventral permet une récupération plus rapide et réduit la douleur postopératoire. Il est également plus esthétique et minimise le risque d’emphysème sous-cutané par rapport à une approche dorsale [¹⁰]. L’examen tomodensitométrique postopératoire montre un matériel tissulaire en faible quantité dans la cavité nasale gauche, discrètement hétérogène, se rehaussant faiblement en postcontraste à l’extrémité caudale de la cavité nasale gauche (^{photo 5}). Ces images sont compatibles avec des sécrétions, probablement associées à un discret foyer tumoral résiduel caudal. Une seconde radiothérapie, suivant un protocole identique, est réalisée. L’intervention et les séances supplémentaires de radiothérapie sont bien tolérées par la chienne. Cependant, des épisodes de conjonctivite sont de nouveau observés pendant la radiothérapie. Ils sont résolus avec un traitement médical (corticothérapie classique par voie orale et administration oculaire).

Suivi à un an

Un an après la présentation initiale, l’état général de la chienne est toujours bon (^{photo 6}). Les propriétaires ne rapportent ni épistaxis ni jetage. L’examen tomodensitométrique de contrôle, trois mois après la seconde radiothérapie, montre un discret foyer tumoral résiduel, similaire à celui observé lors de l’examen postopératoire. Une surveillance est préconisée, via des examens tomodensitométriques réguliers, tous les trois à quatre mois environ (les anesthésies générales sont bien tolérées par l’animal).

DISCUSSION

1. Épidémiologie

Les tumeurs des cavités nasales représentent moins de 1 % des processus néoplasiques décrits chez le chien [¹¹]. Dans cette espèce, des carcinomes (60 % des tumeurs nasales) et des sarcomes (30 % des cas) sont principalement recensés. D’autres types tumoraux plus rares, tels que des lymphomes, des mastocytomes ou des tumeurs neuroendocrines, sont également rapportés dans les publications. Les tumeurs des cavités nasales atteignent le plus souvent des individus d’âge moyen à avancé (médiane de 10 ans), de taille moyenne à grande, avec une prédominance des races dolichocéphales, comme dans ce cas. Elles sont majoritairement primaires, malignes et agressives localement (envahissant sinus, orbites oculaires, méninges, partie frontale de l’encéphale, nerfs olfactifs, vaisseaux). Les métastases, rares et tardives, peuvent coloniser l’encéphale, les nœuds lymphatiques régionaux et les poumons.

2. Présentation clinique

Ces tumeurs se manifestent par des signes chroniques d’atteinte des cavités nasales (jetage, épistaxis, éternuements), le plus souvent unilatéraux, parfois bilatéraux notamment lors de destruction du septum nasal. Des déformations du chanfrein ou une exophtalmie, secondaires à une érosion osseuse et à une extension tumorale, sont également observées. Des troubles neurologiques sont documentés lors de lyse de la lame criblée et d’extension du tissu tumoral dans la voûte crânienne. L’intensité des signes cliniques est variable. Dans notre cas, ils étaient plutôt frustes, se manifestant principalement par un jetage mucopurulent unilatéral, avec quelques épisodes d’épistaxis.

3. Outils diagnostiques

Imagerie

L’investigation d’une atteinte des cavités nasales exige de recourir à l’imagerie médicale. Les techniques d’imagerie en coupe, tomodensitométrie ou résonance magnétique (IRM), sont les examens de choix. Plus sensibles que la radiographie, ils permettent une identification plus précise des tissus infiltrés. L’examen tomodensitométrique permet une évaluation fine des tissus osseux, nécessaire pour la stadification du processus tumoral et l’établissement d’un pronostic [²]. Cependant, l’IRM offre une meilleure définition des remaniements des tissus mous, et semble par conséquent plus pertinente lors d’une suspicion d’envahissement cérébral. En pratique, une disponibilité moindre de l’IRM, une durée d’examen plus longue et un coût supérieur participent probablement à l’orientation préférentielle vers l’examen tomodensitométrique. De plus, la majorité des appareils de radiothérapie se paramètrent avec des images tomodensitométriques. Le choix de la tomodensitométrie apparaît donc logique dans notre cas, où une atteinte tumorale est suspectée en priorité, chez un animal qui ne présente aucun trouble neurologique.

Cytologie et histologie

Une analyse cytologique de la lésion tumorale permet d’établir un diagnostic dans 56 à 70 % des cas. Plusieurs méthodes de prélèvement sont décrites : cytoponction à l’aiguille fine lors de déformations faciales, lavage des cavités nasales, écouvillonnage par brosse. L’analyse cytologique de cytoponctions des nœuds lymphatiques mandibulaires est également recommandée pour dépister une éventuelle infiltration locale.

La réalisation de biopsies pour l’analyse histologique reste cependant indispensable afin d’établir un diagnostic de certitude. Plusieurs techniques sont décrites : biopsies punch guidées par rhinoscopie ou à l’aveugle, hydropulsion nasale à haute pression, biopsies « Tru-Cut » ou encore biopsies combinées à une rhinotomie. En pratique, les prélèvements réalisés sous rhinoscopie et à l’aveugle montrent une efficacité équivalente, permettant le diagnostic dans 80 % des cas [⁴]. Dans notre cas, un diagnostic a pu être établi dès les premiers prélèvements. Comme ces processus s’accompagnent souvent d’une réaction inflammatoire péritumorale importante, il est possible d’obtenir un prélèvement non diagnostique, nécessitant de répéter les biopsies.

4. Possibilités thérapeutiques

En l’absence de traitement, le pronostic de ces tumeurs est sombre, avec une médiane de survie rapportée de trois à six mois [¹²]. Différentes prises en charge thérapeutiques sont décrites en médecine vétérinaire : réduction chirurgicale, radiothérapie, chimiothérapie, immunothérapie, cryochirurgie, ou une combinaison de ces différentes techniques. À ce jour, aucun consensus n’est établi quant à la prise en charge optimale de ces tumeurs. Cependant, les données disponibles tendent à privilégier la radiothérapie comme traitement de choix, éventuellement associée à une réduction chirurgicale et/ou à une chimiothérapie adjuvante.

Radiothérapie externe par mégavoltage : principe et protocoles

Actuellement, la radiothérapie externe par mégavoltage est la plus couramment utilisée pour traiter les tumeurs des cavités nasales chez le chien. L’avantage de cette technique est qu’elle permet une bonne pénétration des rayonnements (photons) dans les tissus profonds, tout en diminuant les effets secondaires en surface. Les médianes de survie des chiens traités via la radiothérapie par mégavoltage (avec ou sans chirurgie) vont de six à vingt mois [³]. Le choix du protocole de fractionnement de la dose doit prendre en compte plusieurs paramètres : les avantages thérapeutiques, l’état de santé de l’animal, sa capacité à supporter des anesthésies générales répétées et, bien entendu, la disponibilité du propriétaire. Dans notre cas, un protocole dit hyperfractionné a pu être envisagé. Ce type de protocole présente plusieurs avantages : (i) une dose par séance réduite par rapport à un protocole hypofractionné d’une séance hebdomadaire généralement, diminuant le risque d’effets secondaires notamment tardifs, (ii) une réoxygénation et une redistribution des cellules tumorales dans le cycle cellulaire, les rendant plus radiosensibles pour la prochaine séance, (iii) l’exposition plus faible des tissus sains périphériques aux rayons ionisants, induisant des lésions de l’ADN moins importantes qui peuvent être réparées par les cellules pendant les 24 à 48 heures d’intervalle entre les séances, cette capacité réparatrice permettant en outre de prévenir les lésions tardives, (iv) un écart temps entre les séances diminué pour limiter la repopulation tumorale. Ses conséquences sur les tissus sains et tumoraux semblent conférer une efficacité supérieure au traitement hyperfractionné [¹¹]. Des protocoles d’administration quotidienne, pendant deux à quatre semaines, sont également utilisés. Une étude de Sones et coll. décrit les deux types de protocole et rapporte des médianes de survie de 641 jours et 347 jours, avec respectivement un protocole journalier et un protocole comme celui utilisé dans notre cas (trois fois par semaine) [¹¹]. Néanmoins, cette étude mentionne également des effets secondaires plus fréquents avec le protocole d’administration quotidienne : dépigmentation (23 %, versus 7,5 %), kératoconjonctivite sèche (11,5 %, versus 5 %) et cataracte (29 %, versus 2,5 %). Par ailleurs, il est plus contraignant, pour le propriétaire comme pour l’animal.

Radiothérapie conformationnelle 3D : limites et perspectives

Les principales limites de la radiothérapie conformationnelle 3D résident dans l’existence d’effets secondaires. En effet, des complications précoces et tardives sur les structures oculaires, la peau et les muqueuses buccales sont rapportées dans près de 77 % des cas [9] (^{tableau 5}). Ces complications, même sans engager le pronostic vital, peuvent engendrer une altération de la fonction visuelle, donc une dégradation de la qualité de vie de l’animal. Comme dans le cas décrit, elles répondent souvent bien à un traitement médical adapté et constituent rarement un motif d’arrêt de la radiothérapie. Le développement de nouvelles techniques, notamment l’intensity modulated radiation therapy (IMRT), améliore la protection des tissus sains périphériques et limite ainsi les effets secondaires décrits précédemment.

Thérapie multimodale

L’intérêt d’une thérapie multimodale n’apparaît pas encore clairement dans les publications vétérinaires [³]. Les résultats disponibles sur la combinaison de la chimiothérapie et de la radiothérapie dans ce contexte ne semblent pas améliorer le pronostic par rapport à la radiothérapie seule. Par ailleurs, l’intérêt d’une exérèse combinée avec la radiothérapie est controversé. Certains auteurs n’ont pas montré d’amélioration du pronostic lors de chirurgie adjuvante, d’autres rapportent une amélioration significative du pronostic lors de radiothérapie associée à l’exérèse postradiothérapie (médiane de survie de 47,7 mois) par rapport à une radiothérapie seule (médiane de survie de 19,7 mois) [¹]. En outre, la chirurgie permet de lever rapidement l’obstruction d’une ou des cavités nasales et d’améliorer la qualité de vie de l’animal [¹⁰].

Néanmoins, de nombreuses complications secondaires à l’intervention sont observées, telles que des rhinites (69 %), des ostéomyélites (31 %) ou encore des hémorragies nécessitant une transfusion (15 %). Dans le cas présenté, une intervention chirurgicale aurait pu être envisagée dans un premier temps. Cependant, en l’absence de consensus, il a été décidé de réaliser initialement une radiothérapie, moins agressive et présentant des risques de complications moins délétères pour l’animal, avec la possibilité d’envisager l’exérèse dans un second temps, après la réduction de la tumeur et en cas de persistance d’un foyer tumoral résiduel. L’intervention chirurgicale a été décidée dès la reprise de la croissance du foyer tumoral, alors que les effets de la radiothérapie s’étaient estompés. La présence de tissu compatible avec du foyer tumoral résiduel en phase postopératoire a motivé une seconde radiothérapie.

5. Pronostic

L’identification de facteurs pronostiques est un point important pour aider le vétérinaire et le propriétaire dans le choix d’une décision thérapeutique. Plusieurs méthodes, issues de la médecine humaine, ont été évaluées pour stadifier les tumeurs des cavités nasales. Certains critères tomodensitométriques ont ainsi été identifiés comme ayant un impact négatif significatif sur le temps de survie avec radiothérapie. Une classification à visée pronostique a pu être établie pour l’espèce canine [²] (^{tableau 6}). Dans notre cas, les images tomodensitométriques correspondent à une tumeur de stade 2, compatible avec une espérance de vie de 14 mois avec radiothérapie.

L’influence de la nature histologique sur le pronostic est controversée. Historiquement, les carcinomes semblaient bénéficier d’un moins bon pronostic que les sarcomes. Cependant, les carcinomes apparaissent plus radiosensibles que les sarcomes. Une étude comparative sur 15 cas (8 carcinomes et 7 sarcomes) montre une réduction du volume tumoral significativement plus importante pour les carcinomes (réduction de 67,1 %) que pour les sarcomes (réduction de 21,7 %) [⁷]. Concernant plus précisément les chondrosarcomes, peu de données spécifiques sont disponibles en médecine vétérinaire : ces tumeurs semblent plutôt radiosensibles, avec des médianes de survie rapportées après radiothérapie qui s’échelonnent de 11 à 20 mois [¹¹]. Outre l’augmentation de l’espérance de vie, la prise en charge thérapeutique vise également à améliorer les symptômes. La radiothérapie semble offrir une amélioration clinique dans 83 % des cas, avec une durée médiane de rémission des signes cliniques allant de 5 à 10 mois. Dans notre cas, la chienne ne présente toujours aucun signe clinique 12 mois après la radiothérapie (avec chirurgie adjuvante). Une récidive du processus tumoral est néanmoins observée dans environ 60 à 70 % des cas [¹, ³, ¹²].

Deux techniques de radiothérapie plus récentes sont désormais documentées en médecine vétérinaire : la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (IMRT) et la radiothérapie stéréotaxique [³]. Les publications sur ces techniques rapportent des médianes de survie intéressantes (supérieures à 14 mois), et surtout des effets secondaires immédiats négligeables [⁵, ⁶]. Des études prospectives sur des effectifs plus importants, avec un suivi à plus long terme, sont nécessaires pour évaluer pleinement l’efficacité et les éventuels effets secondaires tardifs de ces deux techniques.

Pour des raisons de disponibilité et de coût, une chimiothérapie (avec ou sans chirurgie) peut être proposée. L’intérêt d’une chimiothérapie comme seul traitement est peu documenté. Cette option reste palliative, avec des médianes de survie nettement inférieures : 140 jours avec un protocole d’administration de cisplastine toutes les trois semaines ; 220 jours à 234 jours selon les études avec des protocoles d’administrations alternées de carboplatine et doxorubicine associées au piroxicam [⁸]. En pratique, une corticothérapie palliative est sinon souvent instaurée. Par son action notamment anti-inflammatoire, elle vise essentiellement à améliorer le confort de vie de l’animal.

Conclusion

La radiothérapie est actuellement le traitement de choix des tumeurs des cavités nasales dans l’espèce canine. Aucun consensus n’est établi sur le protocole de fractionnement optimal. Un protocole hyperfractionné de trois séances par semaine, comme celui mis en place dans le cas décrit, reste le plus couramment utilisé. Cependant, la radiothérapie est en plein essor en médecine vétérinaire, avec des perspectives thérapeutiques variées. L’intérêt d’une thérapie multimodale reste controversé. Dans le cas présenté, la chirurgie adjuvante a permis une exérèse quasi complète du foyer tumoral, sans complication pour l’animal.

Références

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