Bénéfices et risques de la tilétamine et de la kétamine chez le chat et le chien

Depuis 2017, la kétamine est classée comme stupéfiant. La question de son éventuelle substitution par la tilétamine, toujours associée au zolazépam, chez le chien et le chat, pour des motifs réglementaires mérite donc d’être posée.

MÉCANISMES D’ACTION DE LA KÉTAMINE ET DE LA TILÉTAMINE

1. Similitudes

La tilétamine et la kétamine font partie des anesthésiques généraux qui présentent un mode d’action spécifique en inhibant l’activité d’un récepteur aux acides aminés excitateurs (sous-type NMDA [N-méthyl D-aspartate]) [¹]. Ainsi, les effets des deux molécules sont similaires : dépression du système nerveux central avec perte de vigilance jusqu’à l’inconscience, dépression motrice et légère analgésie. Toutefois, l’activation d’autres structures nerveuses centrales par ces molécules produit des effets secondaires tels qu’une hypertonie musculaire et une activité corticale intense à l’origine d’hallucinations et d’hyperexcitation. Lorsque la kétamine est utilisée seule, ces derniers se traduisent par une rigidité musculaire et une forte excitation au réveil. Ce phénomène peut également être observé, cette fois uniquement chez le chien, lorsque l’association tilétamine-zolazépam est employée seule, car le zolazépam s’élimine plus rapidement que la tilétamine dans cette espèce (effet rencontré lors de réveil après réadministration).

2. Associations avec d’autres molécules

La kétamine et la tilétamine doivent être utilisées en association avec d’autres molécules, notamment analgésiques et sédatives. Ainsi, la tilétamine est obligatoirement combinée au zolazépam, dans sa spécialité commerciale. Ce dernier fait partie des benzodiazépines, qui possèdent des propriétés sédatives et relaxantes musculaires.

La kétamine est commercialisée seule, mais, afin de limiter les effets secondaires, elle est généralement utilisée en association avec une autre molécule :

– un sédatif analgésique (xylazine, médétomidine, etc.) ;

– ou une benzodiazépine (diazépam, midazolam) pour ses effets sédatifs et relaxants. L’effet sédatif permet également de diminuer la dose nécessaire à un bon niveau de perte de vigilance ;

– ou un analgésique morphinique (butorphanol, buprénorphine, tramadol, méthadone, morphine, fentanyl) pour ses effets analgésiques et sédatifs. Il permet de prendre en charge une douleur de palier 1 ou 2.

L’association tilétamine-zolazépam peut, quant à elle, être employée seule ou avec un analgésique morphinique (butorphanol, buprénorphine, tramadol, méthadone, morphine, fentanyl) ou un sédatif analgésique (xylazine, médétomidine, etc.) pour les mêmes raisons qu’indiquées ci-dessus [⁴, ⁵].

3. Différences

La principale différence pharmacologique entre la kétamine et la tilétamine est leur durée d’action : elle est plus longue pour la spécialité contenant la tilétamine (30 à 60 minutes) que pour la kétamine associée à d’autres molécules (20 à 30 minutes) (^{tableau 1}) [²-⁵].

Pour les deux molécules, une augmentation de la dose administrée accroît la durée d’action sans risque de toxicité. Toutefois, chez le chat, la vitesse d’élimination est plus lente que chez le chien, surtout pour le zolazépam, ce qui représente la principale limite, avec un réveil plus lent et retardé (^photo, ^{tableau 2}).

RÉGIME RÉGLEMENTAIRE

1. Classement

La différence entre ces deux molécules tient à leur classement sur la liste des substances vénéneuses : la kétamine est inscrite comme stupéfiant, tandis que la tilétamine figure en liste I.

2. Formalités pour les vétérinaires

Les modalités d’approvisionnement et de détention sont identiques pour ces deux molécules. Les vétérinaires se fournissent auprès de leur centrale d’achat, sans formalités particulières. Les médicaments à base de tilétamine, ainsi que ceux classés comme stupéfiants, telle la kétamine, doivent être stockés dans une armoire (ou un local) fermant à clé et munie d’un système d’alerte ou de sécurité renforcée contre toute tentative d’effraction.

Lorsque le vétérinaire utilise des médicaments à base de kétamine, il doit tenir un registre comptable des entrées et des sorties, avec un enregistrement immédiat après chaque opération, une balance mensuelle et un inventaire annuel du stock [⁶]. La procédure de destruction et de dénaturation des médicaments à base de kétamine altérés ou périmés est obligatoire et encadrée [⁶]. Aucune de ces mesures n’est exigée pour la tilétamine.

Le choix entre une spécialité à base de kétamine ou de tilétamine dépend des besoins anesthésiques (durée de la sédation et rapidité du réveil) et des contraintes que veut bien accepter le praticien.

Références

• 1. French-Mullen JM, Lehmann J, Bohacek R, Fisher RS. Tiletamine is a potent inhibitor of N-methyl-aspartate-induced depolarizations in rat hippocampus and striatum. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics.1987;243(3):915-920.
• 2. Hampton CE, Riebold TW, LeBlanc NL et coll. Effects of intravenous administration of tiletamine-zolazepam, alfaxalone, ketamine-diazepam, and propofol for induction of anesthesia on cardiorespiratory and metabolic variables in healthy dogs before and during anesthesia maintained with isoflurane. Am. J. Vet. Res. 2019;80(1):33-44.
• 3. Kastner SBR. Injectable anaesthetics. In: Duke-Novakovski T, deVries M, Seymour C. Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia. 3^rd ed. Br. Small Anim. Vet. Assoc. 2016:190-206.
• 4. Krimins RA, Ko JC, Weil AB et coll. Hemodynamic effects in dogs after intramuscular administration of a combination of dexmedetomidine-butorphanol-tiletamine-zolazepam or dexmedetomidine-butorphanol-ketamine. Am. J. Vet. Res. 2012;73(9):1363-1370.
• 5. Krimins RA, Ko JC, Weil AB, Payton ME. Evaluation of anesthetic, analgesic, and cardiorespiratory effects in dogs after intramuscular administration of dexmedetomidine-butorphanol-tiletamine-zolazepam or dexmedetomidine-tramadol-ketamine drug combinations. Am. J. Vet. Res. 2012;73(11):1707-1714.
• 6. Pouliquen H. Classement de la kétamine comme stupéfiant : quels changements au quotidien pour le vétérinaire ? Point Vét. 2017;373:6-7.