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PARASITOLOGIE PRATIQUE
Dossier
Auteur(s) : Élise Fonclara
Fonctions : Clinique vétérinaire Néovet La Croix Bleue
Zone Tecnosud 2, Mas Delfau
136, avenue Éole
66100 Perpignan
Les lésions cardio-pulmonaires classiquement attendues lors de dirofilariose pulmonaire peuvent être, dans de rares cas, précédées par des signes cliniques dus à la simple présence des parasites dans le système circulatoire.
Dirofilaria immitis est un nématode dont la présence est signalée dans différentes régions tempérées chaudes, tropicales ou subtropicales. Sa transmission repose sur l’intervention de différentes espèces de moustiques, vecteurs de la maladie (figure 1). La dirofilariose cardiaque est observée de façon croissante à partir des zones d’endémie méditerranéenne et (sub) tropicale. En Europe, les prévalences les plus importantes sont rapportées en Italie, en Grèce ou en Espagne. La circulation des chiens des zones infectées vers des zones saines contribue à l’extension de l’aire de distribution du parasite. De même, le réchauffement climatique, favorable au cycle de vie des moustiques, pourrait être un facteur intervenant dans l’extension des zones à risque. Ainsi, en métropole, ces parasites se retrouvent plus fréquemment dans le sud du pays, notamment dans les départements pyrénéens et corses et en Provence (figure 2). Dans certaines régions françaises où elle n’est pas endémique, c’est une maladie émergente (comme l’angiostrongylose). Il s’agit d’une zoonose rare.
Une chienne croisée griffon stérilisée de 4 ans est présentée à la clinique en urgence pour l’exploration d’une dyspnée avec une hémoptysie d’apparition brutale (photo 1). Celle-ci vit exclusivement dans le département des Pyrénées-Orientales avec une autre chienne. Elle est vaccinée (valences CHPPiL) et vermifugée (la nature du vermifuge est inconnue du propriétaire). Elle mange une alimentation sèche de supermarché. Elle n’a jamais présenté d’antécédents médicaux.
Elle a chassé 5 jours plus tôt. Aucun trouble respiratoire n’a été observé, ni choc inaugural rapporté par son propriétaire. Depuis 2 jours, elle présente une hémoptysie ainsi que des difficultés respiratoires. L’appétit reste conservé, aucun trouble digestif n’est décrit, ni augmentation de la prise hydrique.
À l’admission aux urgences, la chienne est alerte. Son score corporel est évalué à 3/5. Une hyperthermie est présente : 39,2 °C. L’examen cardio-vasculaire est normal, avec une fréquence cardiaque à 100 battements par minute, les muqueuses sont rosées et le pouls est net et concordant avec le choc précordial.
Une tachypnée est observée : la fréquence respiratoire est de 60 mouvements par minute. L’auscultation pulmonaire révèle des bruits renforcés sur toute la sphère pulmonaire, plus marqués en région dorso-caudale. L’auscultation trachéale est normale, sans induction de toux à la palpation. Durant la consultation, la chienne présente une toux quinteuse, de faible intensité, avec une hémoptysie.
Aucune autre anomalie n’est constatée lors de cet examen, où la recherche soigneuse de pétéchies, d’hématomes ou encore de signes d’épistaxis ou d’hématurie s’est révélée négative.
Cette jeune chienne de chasse stérilisée présente donc une hémoptysie et une dyspnée, d’apparition brutale, ainsi que des bruits pulmonaires renforcés et une hyperthermie modérée.
L’examen clinique oriente vers une atteinte des voies respiratoires profondes dont les origines sont multiples (tableau 1).
Des radiographies sont réalisées afin d’explorer l’atteinte pulmonaire (photos 2a et 2b).
Les images obtenues ne sont pas spécifiques et toutes les hypothèses restent envisageables, même si la fausse déglutition reste moins probable. Aucune cardiomégalie n’est notée.
→ Un hémogramme est réalisé afin d’évaluer la présence d’une thrombopénie (tableau 2). Une légère anémie est observée. L’absence de thrombopénie écarte certaines hypothèses comme la coagulation intravasculaire disséminée, la piroplasmose, la leishmaniose ou l’ehrlichiose.
Une analyse du temps de coagulation est effectuée. Le temps de Quick est normal (12 s ; valeurs usuelles [VU] : 11 à 17), de même que le temps de céphaline activé (88 s ; VU : 72 à 102). Cela exclut une intoxication aux anticoagulants.
→ Un frottis sur sang frais est réalisé. Une goutte de sang est prélevée à l’oreille et appliquée entre une lame et une lamelle. Une microfilaire mobile est observée à l’objectif 100 (photo 3). Il peut s’agir d’une forme de D. immitis à l’origine des troubles respiratoires. Néanmoins, d’autres microfilaires sanguines peuvent être observées dans l’espèce canine, en particulier celles de D. repens, Cercopithifilaria sp. et Acanthocheilonema reconditum. La distinction sur base de la morphologie entre D. immitis et D. repens n’est pas aisée et d’autres techniques (coloration histochimique et sérologie) sont requises.
La diagnose spécifique de D. immitis n’est pratiquement pas possible à l’examen microscopique et les différences avec D. repens sont minimes ; le contexte clinique, toutefois, est en faveur d’une dirofilariose cardiaque, mais l’hypothèse, moins vraisemblable, d’une filariose à D. repens (peu pathogène) et d’une autre affection respiratoire comme une angiostrongylose ne peut être écartée.
→ La forte suspicion d’une atteinte par D. immitis est confirmée par une sérologie positive qui a mis en évidence les antigènes (et non des anticorps) de D. IMMITIS, par la technique immuno-enzymatique (ou EIA pour enzyme immunoassays, à spécificité et à sensibilité élevées).
La radiographie thoracique n’a pas montré de cardiomégalie. Une exploration échographique du tronc pulmonaire est réalisée afin d’évaluer la présence éventuelle de vers adultes (photo 4).
Classiquement, lors de dirofilariose cardio-pulmonaire, les filaires adultes à l’origine de la présence des microfilaires circulantes peuvent être observées sous la forme de deux traits parallèles dans le cœur droit ou le tronc pulmonaire. Aucune dilatation du tronc pulmonaire n’est observée, ni image compatible avec la présence de vers. L’absence de reflux tricuspidien et pulmonaire ne permet pas d’identifier une possible hypertension artérielle pulmonaire.
L’examen clinique, l’examen d’un frottis sanguin sur sang frais et la sérologie antigénique sont compatibles avec une dirofilariose à D. immitis. Cependant, l’observation de microfilaires n’est qu’un argument et non une preuve, puisqu’aucune filaire adulte n’a été observée. Cependant, le test sérologique antigénique a une sensibilité (capacité à détecter des parasites adultes) élevée et une spécificité (capacité à discerner D. immitis et D. repens) très élevée.
Il existe un risque lors de la réalisation du traitement immiticide qui peut entraîner des complications pulmonaires graves.
En outre, la présence concomitante d’une angiostrongylose reste une hypothèse non négligeable, en raison du contexte et de la clinique. La réalisation d’une recherche sérologique (recherche antigénique d’Angiostrongylus vasorum) ou coproscopique (par méthode de Baermann) a été proposée au propriétaire, mais refusée pour des raisons financières. Cette possibilité est prise en compte dans le traitement (choix de la spécialité).
Lors de son admission en urgence, la chienne est hospitalisée pour la nuit au calme et sous oxygène.Le traitement mis en place a été adapté des recommandations de l ’American Heartworm Society (AHS)(1) (tableau 3). Au septième jour après l’instauration du traitement, un contrôle radiographique est réalisé (photo 5). Il est observé une amélioration des lésions pulmonaires. Les images sont moins diffuses, quelques foyers de bronchogramme persistent dans les lobes caudaux-dorsaux. La chienne supporte bien le traitement et n’a plus de quintes de toux. Pour évaluer la fonction rénale qui peut être atteinte lors de dirofilariose par le dépôt d’immuns complexes, un bilan rénal est réalisé (tableau 4). Aucune anomalie rénale n’est observée.
Du fenbendazole (Panacur®) à 50 mg/kg deux fois par jour per os (PO) pendant 15 jours est aussi prescrit, à J1, car la présence d’une angiostrongylose n’a pas été exclue, comme cela a été évoqué précédemment.
Un mois après la première injection, l’état général de la chienne est bon. Les deuxième et troisième injections de dichlorhydrate de mélarsomine sont réalisées par le vétérinaire traitant. Aucun contrôle sur frottis sanguin de la microfilarémie ni aucune recherche de microfilaires n’ont été réalisés. La chienne a terminé son antibiothérapie et les lactones macrocycliques ont été prolongées plusieurs mois.
Le bilan sérologique réalisé 2 mois après l’instauration du traitement est négatif. Il est conseillé de réaliser un dernier contrôle sérologique à 6 mois ainsi que de poursuivre des mesures de prévention mensuelles.
L’intérêt de ce cas réside dans la mise en évidence d’une atteinte, rare en France, à D. immitis. Il reste un parasite occasionnel chez le chien, dans les régions Occitanie, Provence-Alpes-Côte d’Azur, Corse et dans l’ensemble des départements pyrénéens. Il est très fréquent dans les départements et les collectivités tropicales d’outre-mer [7].
La transmission de D. immitis est possible d’avril à octobre, avec un cycle long de 7 à 9 mois environ [7]. Il est difficile de savoir quand la chienne a été infectée, les adultes pouvant vivre plusieurs années avant d’occasionner des signes cliniques. Elle n’a présenté de symptômes qu’en décembre, à l’occasion d’une forte activité lors de la chasse. Le moment où les signes cliniques apparaissent est très variable.
La prévalence de cette affection en France est mal connue. À Figueira da Foz, au centre du Portugal, une étude a été réalisée et la séroprévalence de la maladie était de 27,3 % en 2011, avec l’existence de formes occultes [11]. Sur l’île de Madère, 40 % des chiens sont infectés, alors qu’en Espagne, la séroprévalence est estimée à 12 % à Cadix, 18 % à Córdoba, entre 8 et 14 % à Badajoz et 13 % à Alicante, avec une très forte prévalence dans la province de Huelva (36,7 %) [4, 9, 10].
Des facteurs de risque ont été identifiés : chien d’âge moyen entre 4 et 9 ans, vivant en milieu rural et à l’extérieur, de grande taille ; critères semblables chez les animaux infectés, présentés à la clinique (Pyrénées-Orientales) [11].
D. immitis ne doit pas être confondu avec D. repens, qui est aussi présent dans le Sud mais est peu pathogène. Les larves infestantes de D. repens effectuent une courte migration dans le tissu sous-cutané où elles atteignent leur maturité et sont responsables de l’apparition de nodules sous-cutanés sans gravité [7]. En effet, D. repens est aussi associé à une microfilarémie (présence de microfilaires circulant dans le sang), mais seule la sérologie peut différencier la forme adulte [7].
Dans le cas décrit, il n’a pas été visualisé d’adultes de D. immitis dans les cavités cardiaques, ce qui est étonnant en présence d’une microfilarémie. Il a pu en exister en faible quantité, non visible.
La présence de signes cliniques évocateurs ainsi que les images radiographiques thoraciques et la visualisation d’une microfilaire dans du sang capillaire sont des éléments en faveur d’une infestation par D. immitis.
La sensibilité de l’examen direct reste faible pour le diagnostic d’une dirofilariose cardiaque [7]. Une recherche antigénique a permis de confirmer le diagnostic.
Il s’agit d’une recherche des antigènes des filaires femelles adultes par des méthodes enzyme-linked immunosorbent assay [Elisa] ou d’immunodiffusion. Cette recherche est très spécifique. Les antigènes sont détectables uniquement à la fin de la période prépatente (environ 6 mois après l’infestation). La sensibilité de ces tests est, elle aussi, très élevée. Elle est d’environ 90 % lorsqu’une femelle est circulante et de 100 % si plus d’une femelle circule. Des résultats faux négatifs sont possibles au cours de la période prépatente ou lorsque l’infestation est très faible ou encore lors de la présence exclusive de filaires mâles [7].
Les méthodes sérologiques de détection des anticorps sont, quant à elles, trop peu spécifiques [7].
Cette recherche antigénique est d’autant plus importante que le traitement n’est pas dénué d’effets secondaires.
Si la sérologie avait été négative pour D. immitis, une identification des filaires aurait pu être réalisée par un examen microscopique du sang (après concentration, test de Knott ou filtration), puis par coloration histochimique ou par polymerase chain reaction (PCR), la diagnose microscopique des microfilaires restant très difficile en raison de leur proximité de taille. L’hypothèse d’angiostrongylose aurait alors été encore plus probable.
Le protocole standard consiste en l’administration de deux doses de mélarsomine à 2,5 mg/kg à 24 heures d’intervalle par voie intramusculaire profonde. Pour les animaux fortement infestés, dans le cas d’une dirofilariose à pronostic très sombre (insuffisance respiratoire, dyspnée, ascite majeure, décompensation cardiaque, etc.), le traitement est réalisé plus progressivement afin de réduire les risques de thrombo-embolie. Une première injection est réalisée à la même dose, puis, 1 mois plus tard, le protocole standard est instauré (deux injections à 24 heures d’intervalle) avec, toujours, un repos absolu [7].
L’American Heartworm Society (AHS) recommande, quels que soient le nombre de filaires et la gravité de la maladie, de réaliser le protocole progressif [2].
Un traitement fondé sur les recommandations de l’AHS a donc été mis en place. Il consiste à éliminer les vers à tous les stades de développement avec des complications minimales. La chienne présentait une dyspnée modérée ainsi qu’une hémoptysie pouvant s’aggraver lors d’un exercice intense. Le repos strict est donc primordial car les risques d’embolisation des filaires adultes est élevé et mortel en cas d’exercice, de jeu, etc. [2].
Le protocole avec deux injections de mélarsomine (Immiticide® à 24 heures d’intervalle) tue environ 90 % de vers adultes [2].
Le protocole alternatif recommandé par l’AHS comporte trois doses et tue 98 % des vers. Il limiterait le taux de complications, comme le montre Carreton en 2014 [5]. Les animaux traités avec le protocole à deux injections ont un taux élevé en D-dimères (produit de dégradation de la fibrine), témoin de thrombo-embolie pulmonaire, tandis que les animaux suivant le protocole AHS ont moins de complications [5]. En effet, une étude compare différents paramètres sanguins (troponine I, myoglobine, D-dimères, urée, créatinine et rapport protéines sur créatinine urinaires [RPCU]) pour trois groupes de chiens malades traités suivant le protocole classique (à deux injections), le protocole AHS (à trois injections) ou le protocole AHS associé à une corticothérapie. Le taux de D-dimères a tendance à augmenter de façon plus importante chez les animaux traités avec le protocole classique et avec le protocole AHS associé à la corticothérapie. Pour ces groupes, le taux persiste plus longtemps dans le sang à la suite de l’administration de la dernière injection [5].
Des études préliminaires ont montré que les D. immitis abritent des bactéries (Wolbachia) endosymbiotes des filaires, nécessaires à leur survie et à leur développement [3, 8]. Un traitement prolongé à base de doxycycline permettrait d’éliminer les bactéries des filaires et ainsi d’entraîner une inhibition du développement larvaire et une stérilité des femelles adultes [2, 3, 7, 8]. L’AHS recommande l’utilisation de doxycycline et de lactones macrocycliques avant la réalisation de l’immiticide. C’est un mode d’action extrêmement original car non directement “filaricide”.
Un corticoïde a été choisi : prednisolone à 0,5 mg/kg une fois par jour pendant 5 jours, au début du traitement, puis lors de la première administration de mélarsomine. Cette dose est plus faible que celle recommandée par l’AHS (0,5 mg/kg deux fois par jour la première semaine, 0,5 mg/kg une fois par jour la seconde, puis un jour sur deux pendant 2 semaines). Cette dernière serait responsable de complications pulmonaires, d’après Carreton [5].
De même, l’utilisation de l’aspirine pour ses effets antithrombotiques ne serait pas conseillée car il n’existe pas de preuves évidentes des bénéfices cliniques [2]. La présence des vers pourrait provoquer une altération des structures vasculaires, une endartérite et favoriser un état inflammatoire ainsi qu’une agrégation plaquettaire à l’origine d’une thrombo-embolie. Leur mort générerait aussi des fragments obstruant les artérioles pulmonaires distales [5]. Finalement, de l’aspirine a été administrée pendant quelques jours avant la première injection de mélarsomine, par crainte d’une thrombo-embolie.
Lors d’atteintes plus sévères, un syndrome de la veine cave caudale est possible par l’envahissement du ventricule droit par les vers adultes. Le chien présente alors des syncopes, une dyspnée sévère ou peuvent apparaître une détresse majeure, une léthargie ou une hémoglobinurie, etc.
Le pronostic est alors très réservé dans ces cas d’infestation. Le traitement médical est déconseillé, la mort d’un nombre important de vers adultes pouvant générer celle de l’animal. Une alternative chirurgicale est alors parfois nécessaire, elle permet l’extraction des vers adultes par la veine jugulaire externe droite afin de prévenir un choc avec le traitement adulticide [2].
D. repens, quant à lui, responsable uniquement chez le chien de nodules cutanés pouvant être retirés chirurgicalement, ne répond pas au traitement adulticide. En raison de son risque zoonotique, les chiens présentant une microfilarémie doivent être traités mensuellement avec un produit microfilaricide pendant au moins 1 année [7].
L’AHS conseille de réaliser un dépistage annuel des antigènes et des microfilaires et de procéder à une administration mensuelle de lactones macrocycliques en s’étant assuré au préalable de l’absence d’infection [2]. La chienne a reçu de la milbémycine oxime (à 500 µg/kg PO, comme le préconise l’AHS, alternative à l’ivermectine à 50 µg/kg PO) mensuellement, de même que la chienne vivant avec elle, chez laquelle il n’a pas été réalisé de sérologie. Un dépistage aurait dû être réalisé, car si une infection existait, l’administration d’ivermectine aurait pu la camoufler [6]. Autour de la zone où vit cette chienne, environ trois cas de dirofilariose se développent par an, dont deux récents sont morts d’un syndrome de la veine cave caudale.
Dans les zones endémiques, la prophylaxie devrait être débutée à l’âge de 8 semaines ou chez les chiens adultes, après un dépistage systématique. Différentes molécules de chimioprophylaxie sont disponibles : les lactones macrocycliques (ivermectine, milbémycine oxime, moxidectine et sélamectine) agissent sur les microfilaires, sur les larves de troisième et quatrième stades [2, 7]. La prophylaxie n’est censée cibler que les L3, L4 en position sous-cutanée, et non les microfilaires qui, par définition, sont issues des adultes, donc observables chez un chien déja infesté. L’AHS indique cependant : « Les lactones macrocycliques administrés comme microfilaricides peuvent provoquer une baisse rapide du nombre de microfilaires […]. » Cette notion est retrouvée dans l’article de l’ESCCAP (European Scientific Counsel Companion Animal Parasites ou Comité scientifique européen d’études des parasites des animaux de compagnie) : « Les lactones macrocycliques sont actives vis-à-vis des microfilaires. » Administrées par voie orale ou topique, ces molécules ont une efficacité de 30 jours. Pour une protection optimale, cette chimioprophylaxie devrait être réalisée toute l’année.
Il existe une administration par voie parentérale sous-cutanée d’une dose unique d’une formulation à libération prolongée de microsphères de lipides imprégnées de moxidectine offrant une protection continue durant 6 mois [2].
Enfin, l’application d’un traitement insecticide permettrait aussi de réduire le nombre de piqûres de moustiques vecteurs.
Dans les zones endémiques, la recherche de dirofilariose est conseillée lors de troubles cardio-pulmonaires. La diversité des signes cliniques dépend de l’importance de l’infestation. Les formes modérées, avec des épisodes de toux et une intolérance à l’effort, restent les plus fréquentes.
Une chimioprophylaxie systématique chez les animaux à risque (chiens de chasse, vivant en chenil en contact avec les moustiques vecteurs) serait à mettre en place, après s’être assuré que l’animal est sain, par la réalisation d’une sérologie et d’une recherche de microfilaires lors de forte suspicion.
Il s’agit d’une priorité dans les zones endémiques, afin de réduire les réservoirs (constitués par les carnivores domestiques pour lesquels la prophylaxie est possible) et de diminuer le risque de transmission chez les chiens non protégés. Concernant les réservoirs sauvages (carnivores sauvages), la prophylaxie reste inadaptée et irréalisable. Ces drogues sont efficaces contre les stades larvaires L3 et L4. Afin d’adapter au mieux la prévention et les traitements, il est important de connaître le cycle de vie du parasite.
(1) L’American Heartworm Society est une organisation fondée en 1974, composée de scientifiques et de vétérinaires ayant pour mission d’informer des dernières données épidémiologiques et des nouvelles alternatives diagnostiques et thérapeutiques.
Aucun.
