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CANCÉROLOGIE
Cas clinique
Auteur(s) : Pierre Boyé*, Laetitia Lucarelli**, Brice Reynolds***
Fonctions :
*Unité de médecine interne, université de Toulouse
INP-ENVT, 23, chemin des Capelles
BP 87614, 31076 Toulouse Cedex 03
**Adresse actuelle : Royal (Dick) School
of Veterinary Studies, The University of Edinburgh,
Roslin, United Kingdom
***Unité de médecine interne, université de Toulouse
INP-ENVT, 23, chemin des Capelles
BP 87614, 31076 Toulouse Cedex 03
****Unité de médecine interne, université de Toulouse
INP-ENVT, 23, chemin des Capelles
BP 87614, 31076 Toulouse Cedex 03
La prise en charge d’un cas rare de lymphome nodal solitaire chez un chat vous est présentée. Lors d’adénomégalie périphérique isolée, cette tumeur doit rentrer dans le diagnostic différentiel.
Chez le chat, le lymphome représente près d’un tiers des processus néoplasiques [1, 5, 6, 8, 9, 11, 18, 19]. Il est caractérisé par une grande variation d’expression clinique et de caractéristiques histologiques [1, 4, 19]. La localisation anatomique la plus décrite de nos jours est digestive [5, 8-12, 14-17]. Les localisations ganglionnaires périphériques sont peu fréquentes. Le bilan d’extension et l’analyse histologique sont nécessaires pour confirmer le stade clinique, le morphotype et le grade du lymphome, afin de préciser le pronostic et d’élaborer la meilleure stratégie thérapeutique. Ce cas clinique décrit une présentation particulière d’un lymphome de haut grade diagnostiqué sous une forme ganglionnaire de stade I en région cervicale [5, 10, 11].
Un chat mâle entier européen de 20 ans est présenté en consultation à la suite de l’apparition, 10 jours auparavant, d’une masse sous-cutanée en région cervicale à gauche.
Le chat présente un état de maigreur marquée avec un score corporel de 2 sur 9 et une déshydratation estimée à 5 %. Une masse sous-cutanée, indurée, adhérente au plan profond de 2 cm sur 3 est identifiée en région cervicale gauche, compatible en première hypothèse avec une lymphadénopathie cervicale superficielle. La palpation des autres nœuds lymphatiques périphériques ne montre pas d’anomalie. Un syndrome de Claude Bernard-Horner (CBH), caractérisé par un myosis, une ptôse palpébrale, une énophtalmie et une procidence de la membrane nictitante, est présent du même côté que la lésion (photo 1). Le reste de l’examen clinique est sans autre particularité.
Le tableau clinique est dominé par un animal maigre présentant une masse cervicale et un syndrome CBH à gauche.
Concernant la masse cervicale, le diagnostic différentiel est :
- dans l’hypothèse d’une origine lymphatique, une lymphadénopathie infectieuse (Bartonella spp., Mycobacterium spp., entre autres), inflammatoire non infectieuse, néoplasique (lymphome, sarcome histiocytaire, métastases d’une tumeur primitive de la tête [carcinome épidermoïde, lymphome, chondrosarcome, ostéosarcome, carcinome] ou encore une angiomatose du nœud lymphatique cervical superficiel) ;
- dans l’hypothèse d’une origine non lymphatique, un abcès, un hématome, un kyste ou une autre tumeur (tumeur thyroïdienne ectopique, mastocytome, lymphome sous-cutané, fibrosarcome, autres sarcomes, autres tumeurs).
Concernant le syndrome CBH, toute lésion des voies sympathiques efférentes, depuis l’hypothalamus jusqu’aux globes oculaires, peut l’induire : chez le chat, retenons notamment une otite moyenne, un accident vasculaire cérébral, une compression extrinsèque des voies nerveuses sympathiques cervicales (principalement secondaire à une tumeur), une masse pulmonaire craniale dans le cadre de la manifestation d’un syndrome de Pancoast-Tobias, des lésions de la moelle épinière ou du tronc cérébral (traumatisme, phénomène inflammatoire ou tumoral, etc.) et, enfin, une origine idiopathique.
Le bilan biochimique et les numération et formule sanguines ne révèlent aucune anomalie significative (tableaux 1 et 2). Le frottis sanguin est en faveur d’un processus inflammatoire actif non spécifique.
La pression artérielle systolique est mesurée à 100 mmHg.
L’analyse urinaire ne révèle pas d’anomalie, la densité urinaire est supérieure à 1,050.
L’examen échographique de la région cervicale confirme une masse circonscrite, tissulaire et peu vascularisée, ne semblant pas infiltrer les structures adjacentes (trachée, œsophage, carotide), compatible prioritairement avec un processus tumoral (nœud lymphatique, tissus sous-cutanés, muscle) (photo 2).
L’examen cytologique de la masse révèle une population majoritaire, relativement monomorphe, de cellules rondes de taille moyenne à grande, à noyaux ronds et à fort rapport nucléocytoplasmique, évoquant une population lymphoïde blastique. L’ensemble de ces caractéristiques est en faveur d’un lymphome de haut grade.
La recherche des rétroviroses félines par un test rapide Elisa met en évidence une séropositivité au virus de l’immunodéficience féline (FIV).
L’examen ophtalmologique ne met pas en évidence de lésion oculaire. Le test à la néosynéphrine est positif à 25 minutes, laissant suspecter une lésion nerveuse sur le trajet du système orthosympathique oculaire préganglionnaire.
Un lymphome de haut grade étant fortement suspecté, un bilan d’extension est nécessaire afin de caractériser le stade de la maladie.
L’échographie abdominale et les radiographies thoraciques ne montrent pas d’image évocatrice d’une infiltration tumorale.
L’analyse cytologique du foie et de la rate ne met pas en évidence de cellules tumorales.
Compte tenu des résultats des examens initiaux et du bilan d’extension, un lymphome nodal de haut grade de stade I en région cervicale superficielle est suspecté [5, 10, 11]. Ce lymphome nodal serait responsable d’une lésion compressive, sur le trajet préganglionnaire du système orthosympathique oculaire, entraînant un syndrome CBH ipsilatéral.
Un protocole de polychimiothérapie cytotoxique de type CHOP (cyclophosphamide(1), doxorubicine(1), vincristine(1) et prednisone(1)) est réalisé (tableau 3).
Une semaine après la première séance de chimiothérapie, la masse cervicale n’est plus palpable, traduisant une rémission clinique complète du lymphome. Le syndrome CBH reste présent, mais d’intensité diminuée.
Au contrôle à la sixième semaine, une récidive locale est mise en évidence (masse cervicale présente à la même localisation). Des cytoponctions à l’aiguille fine confirment un échappement du lymphome. Un nouveau bilan d’extension est réalisé et s’avère négatif.
Une exérèse chirurgicale est alors décidée. Les marges chirurgicales n’ont pu être complètes en raison d’une infiltration des structures vasculaires et nerveuses adjacentes. L’examen histologique met en évidence une prolifération cellulaire monomorphe composée de cellules rondes indépendantes de grande taille, avec un fort rapport nucléocytoplasmique (photos 3a à 3c). L’anisocytose et l’anisocaryose sont marquées, l’index mitotique est élevé (supérieur à 10). L’immunohistochimie révèle une population tumorale exprimant majoritairement les marqueurs CD 79a/BLA 36 et un index de prolifération de l’ordre de 80 % (Ki-67). L’ensemble de l’examen histopathologique confirme un lymphome de haut grade et d’immunophénotype B.
Un nouveau protocole de chimiothérapie adjuvante à la chirurgie est réalisée, avec une induction à la L-asparaginase(1) (Kidrolase®, 400 UI/kg par voie intramusculaire), suivi d’une nouvelle induction du protocole CHOP.
Après la quatrième séance du nouveau cycle (semaine 11), une nouvelle masse est apparue en regard du nœud lymphatique infiltré retiré. L’analyse cytologique confirme un deuxième échappement du lymphome. Un changement de protocole de chimiothérapie est alors entrepris, à base de lomustine(1) en monothérapie (50 mg/m2, par voie orale [PO], toutes les 3 semaines).
Deux semaines après l’administration de lomustine, la masse cervicale a progressé. Le chat présente de grandes difficultés de déglutition et des troubles des voies respiratoires supérieures. Une décision d’euthanasie est prise par les propriétaires, 13 semaines après l’initiation de la chimiothérapie. À l’examen nécropsique, une infiltration très sévère des structures musculaires, vasculaires et nerveuses par du tissu tumoral est présente dans la région cervicale gauche, allant de la base du cou jusqu’à la base de l’oreille. Le foie et la rate ne présentent pas de lésion macroscopique. Aucune modification macroscopique n’est observée sur les nœuds lymphatiques périphériques et internes. L’analyse histologique confirme une infiltration lymphomateuse de haut grade de malignité en région cervicale, sans infiltration splénique et hépatique. L’examen histopathologique de la moelle osseuse n’a pas été réalisé.
Ce cas illustre la présentation clinique d’un lymphome nodal solitaire de haut grade, de stade I et d’immunophénotype B. Très peu de cas sont rapportés dans les données publiées concernant la prise en charge et le suivi de cette forme clinique particulière de lymphome félin.
Dans les présentations cliniques ganglionnaires du lymphome, plusieurs morphotypes histologiques sont identifiés. Une présentation spécifique de lymphome nodal a été identifiée chez le chat sous la dénomination Hodgkin’s-like (encadré) [22]. Bien que la présentation clinique de ce chat se rapproche de celle décrite dans le lymphome Hodgkin’s-like félin, l’analyse histologique confirme un lymphome de haut grade, de présentation clinique peu classique, localisé à un seul nœud lymphatique cervical superficiel.
Face à une lymphadénopathie isolée ou multicentrique, l’analyse cytologique du ou des nœuds lymphatiques atteints permet le plus souvent d’orienter le diagnostic. Une adénomégalie localisée doit amener à suspecter une infiltration tumorale et notamment un lymphome. L’envahissement d’un seul nœud lymphatique par une population lymphoïde monomorphique doit faire suspecter en première intention une infiltration lymphomateuse dans la zone de drainage du nœud lymphatique concerné. Une adénomégalie régionale (abdominale ou thoracique) est ainsi souvent rapportée dans les cas de lymphome digestif ou médiastinal chez le chat [4, 5]. Dans le cas présent d’une infiltration cervicale, il est important d’explorer l’hypothèse d’un lymphome extraganglionnaire des cavités nasales, de la bouche ou des yeux. De plus, un bilan d’extension est nécessaire pour caractériser le stade clinique du lymphome.
L’analyse cytologique seule par ponction à l’aiguille fine n’est souvent pas suffisante pour différencier un lymphome de bas grade d’une hyperplasie lymphoplasmocytaire réactionnelle. L’analyse histologique représente l’examen de choix pour confirmer le morphotype et le grade du lymphome. De nos jours, des techniques histochimiques, immunohistochimiques, de cytométrie de flux et d’analyse moléculaire, de plus en plus accessibles en médecine vétérinaire, ouvrent de nouvelles perspectives en matière de diagnostic, de pronostic et de thérapeutique.
Chez ce chat, le bilan d’extension n’a mis en évidence aucun signe d’infiltration tumorale et a permis de suspecter un lymphome de stade clinique I [5, 10, 11]. Un scanner, une biopsie de la moelle osseuse, une analyse cytologique du liquide cérébro-spinal et des cytoponctions rénales auraient cependant permis d’écarter plus catégoriquement toutes formes multicentriques ou extraganglionnaires du lymphome. En raison de l’absence de signes cliniques neurologiques, de cytopénie sévère à l’hémogramme, de cellules blastiques circulantes et d’anomalie biologique, aucun de ces examens complémentaires n’a été réalisé. L’absence de lésions macroscopiques à l’examen nécropsique rend l’hypothèse d’un lymphome multicentrique ou extraganglionnaire peu probable.
Chez le chat, le pronostic est difficile à établir en raison des différentes localisations anatomiques et de la diversité des caractéristiques histologiques du lymphome. Près de 90 % des lymphomes félins sont de grade intermédiaire à élevé [1, 4, 5, 8-12, 14-17, 19, 21]. Les études regroupant les lymphomes nodaux sont très rares et des données supplémentaires sont nécessaires afin de caractériser plus précisément cette forme clinique, d’ajuster sa prise en charge thérapeutique et de préciser son pronostic.
Plusieurs facteurs pronostiques ont cependant été mis en évidence, tels que la présence ou l’absence de signes cliniques au moment du diagnostic ou encore le statut immunitaire vis-à-vis du virus de la leucose féline (FeLV) [17]. L’infection par le FeLV est l’un des principaux facteurs pronostiques négatifs identifiés chez le chat. En revanche, l’infection par le virus de l’immunodéficience féline (FIV) ne semble pas avoir d’impact sur les médianes de survie [17]. Dans notre cas, néanmoins, une association avec la récidive précoce ne peut être exclue.
Plusieurs classifications ont été décrites pour déterminer le stade clinique du lymphome félin, qu’elles s’appuient sur la classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) adaptée au chien et au chat ou sur la localisation anatomique du lymphome [5, 10-12]. Lors de présentation clinique de stade I, le pronostic est nettement plus favorable, en raison d’un traitement locorégional possible [5, 10, 11]. Les lymphomes sont notamment des tumeurs très radiosensibles. Lors d’infiltration localisée de lymphome nasal, la radiothérapie seule ou associée à la chimiothérapie peut être à visée curative, avec des médianes de survie pouvant atteindre 4 ans et un risque de dissémination estimé de faible à modéré [3, 5, 11, 13].
Bien qu’il n’existe à l’heure actuelle aucune évidence de traitement de référence dans la prise en charge d’un lymphome de stade I en médecine vétérinaire, la combinaison de l’exérèse chirurgicale et de la radiothérapie constitue le traitement de choix pour obtenir un contrôle locorégional. Chez l’homme, l’association de la radiothérapie et de la chimiothérapie (rituximab(1), cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone [R-CHOP]) est le traitement privilégié lors de lymphome B diffus à grandes cellules (DLCBL) de stades I et II [7].
Dans notre cas, l’exérèse chirurgicale était initialement envisagée et la radiothérapie externe refusée. Compte tenu de la taille du nœud lymphatique et de la difficulté opératoire, une cytoréduction par chimiothérapie néoadjuvante a été initiée en première intention. Considérant le haut grade de malignité de ce lymphome, le protocole de chimiothérapie a été poursuivi après l’intervention chirurgicale.
Les agents cytotoxiques utilisés dans le traitement du lymphome chez le chat sont similaires à ceux employés chez le chien. De nombreux protocoles de chimiothérapie anticancéreuse sont décrits, associant le plus souvent plusieurs agents. Le protocole de type CHOP combinant cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone est le plus fréquemment recommandé [5, 9, 11, 12, 15-17].
La réponse à la chimiothérapie est toutefois moins bonne chez le chat que dans l’espèce canine. Dans les cas de lymphome félin de grade intermédiaire à haut, le taux de réponse à la chimiothérapie varie de 50 à 80 %, avec une médiane de rémission clinique et une médiane de survie de 4 et 6 mois respectivement [9, 12, 15, 16, 17].
Ce cas décrit une présentation particulière chez un chat de lymphome de haut grade d’immunophénotype B infiltrant uniquement un seul nœud lymphatique en région cervicale, responsable d’un syndrome CBH ipsilatéral. Le lymphome nodal solitaire reste rare dans cette espèce, mais doit être suspecté lors d’adénomégalie périphérique isolée. Malgré une réponse complète au premier protocole de chimiothérapie, l’échappement local du lymphome a été très rapide, conduisant à l’euthanasie de l’animal 13 semaines après le début de la prise en charge.
Aucun.
Chez l’homme, ainsi que chez le chien et le chat, le lymphome est la principale hémopathie maligne. En médecine humaine, les lymphomes sont classés en deux principales sous-catégories : le lymphome hodgkinien (ou lymphome de Hodgkin [LH]) et les lymphomes non hodgkiniens (LNH). Les LNH sont les plus fréquents et se situent au cinquième rang des cancers les plus représentés chez l’homme. Ils sont caractérisés par une grande variation d’expressions cliniques et génétiques et de critères histologiques. Ils sont définis par le type morphologique des cellules tumorales (morphotype), leur expression génétique, leur origine immunologique (lymphocytes B ou lymphocytes T ou non B/non T), leur agressivité (le grade), leur extension (le stade) et leur répercussion sur l’organisme (sous-stade). Chez le chien et le chat, la quasi-totalité des lymphomes retrouvés s’apparentent aux LNH décrits chez l’homme.
En cancérologie humaine, le LH diffère des LNH par de nombreux critères anatomiques, histologiques et pronostiques. Le LH infiltre classiquement un seul nœud lymphatique ou plusieurs d’une même chaîne ganglionnaire. Les infiltrations splénique, hépatique et de la moelle osseuse sont rares. L’analyse histologique met en évidence une infiltration minoritaire de cellules tumorales au sein du nœud lymphatique, avec approximativement 1 à 5 % de tissu infiltré. Le LH est considéré comme de meilleur pronostic que le LNH. En cancérologie vétérinaire, le LH n’a pas clairement été démontré et le terme de T cell rich B cell lymphoma est souvent utilisé [2]. Plusieurs cas isolés de lymphome de présentation clinique et histologique pouvant évoquer le LH humain ont été décrits, dont une série de 20 cas publiée chez le chat [22]. Dans cette étude, 95 % des chats ont présenté une seule ou deux adénomégalies locorégionales au niveau de la face ou de la région cervicale. Aucune association avec le virus de la leucose féline (FeLV) ou le virus de l’immunodéficience féline (FIV) n’a été mise en évidence. Histologiquement, le nœud lymphatique est infiltré par une population hétérogène de petites cellules à des cellules blastiques présentant des modifications nucléaires particulières (cellules de Reed-Sternberg-like). D’un point de vue pronostique, le lymphome de type Hodgkin’s-like chez le chat semble être moins agressif que les LNH. Dans cette étude, le suivi de 11 chats a montré une durée de survie de 7 mois à 4 ans, sans prise en charge thérapeutique.
→ Le lymphome nodal solitaire est une présentation clinique rare chez le chat.
→ Le bilan d’extension et l’analyse histologique sont nécessaires afin de caractériser le lymphome (grade, morphotype, stade clinique).
→ La prise en charge d’un lymphome de stade clinique I repose essentiellement sur un contrôle locorégional, plus ou moins associé à de la chimiothérapie.
→ Un statut immunitaire positif vis-à-vis du virus de la leucose féline (FeLV) et la présence de signes cliniques sont les principaux facteurs de mauvais pronostic identifiés chez le chat atteint de lymphome de haut grade.
À David Sayag pour son aide et ses conseils sur la prise en charge de ce cas.
