Retrouvez tous vos contenus sur mobile avec l'application du Point Vétérinaire.
Téléchargez gratuitement l'application !
Retrouvez tous vos contenus sur mobile avec l'application du Point Vétérinaire.
Téléchargez gratuitement l'application !
NEUROLOGIE
Dossier
Auteur(s) : Mégane Richard*, Stefano Scotti**
Fonctions :
*Clinique vétérinaire ÉVOLIA
43, avenue du Chemin-Vert
95290 L’Isle-Adam
Les atteintes compressives de la moelle épinière ont des causes multiples, comme un diverticule sous-arachnoïdien. Chez des races à risque avéré de hernie discale, il importe d’y penser aussi.
Certaines races présentent des troubles nerveux dont les origines sont bien connues, comme la myélopathie dégénérative du berger allemand ou les hernies discales chez le teckel. Cette dernière affection atteint aussi le bouledogue. Mais, à signes cliniques nerveux identiques, causes multiples, parmi lesquelles il convient d’inclure le diverticule sous-arachnoïdien, qui entraîne lui aussi une compression chronique de la moelle.
Un chien femelle bouledogue français stérilisé de 10 ans est présenté pour des pertes d’équilibre et des troubles locomoteurs des membres postérieurs depuis 1 mois (photo 1).
Le propriétaire rapporte une démarche chaloupée et des pertes d’équilibre, qui évoluent depuis environ 4 semaines sans origine traumatique identifiée. Depuis 1 semaine, la chienne est incontinente (nocturne et lors des déplacements). Elle a également depuis plusieurs années la tête penchée à droite, symptôme connu depuis longtemps, qui semble bien compensé au quotidien.
L’examen général confirme les troubles locomoteurs et posturaux. Le reste est dans les normes. L’examen otoscopique des oreilles est normal (tympan intègre), le conduit droit contient quelques agrégats de cérumen.
L’examen neurologique révèle une ataxie des deux membres postérieurs. Un déficit bilatéral de proprioception consciente est noté. Les réflexes médullaires sont normaux à légèrement augmentés. La manipulation et la palpation de la colonne vertébrale sont non douloureuses. Aucune anomalie n’est mise en évidence sur les membres antérieurs. L’examen des nerfs crâniens est normal. Compte tenu de l’examen neurologique normal au niveau des antérieurs et des nerfs crâniens, le port de tête penchée n’est pas rattaché, a priori, aux autres signes neurologiques, mais plutôt à une otite moyenne et/ou interne, indépendante.
Les troubles nerveux des deux membres postérieurs sont donc de type motoneurone central (MNC). La lésion médullaire entraînant l’atteinte peut être localisée au niveau du segment T3-L3, avec des diagnostics différentiels multiples (tableau) [8].
Compte tenu de la race de l’animal, des commémoratifs et des signes cliniques chroniques présentés, plusieurs hypothèses peuvent être retenues en priorité : une compression médullaire dans le cadre d’une hernie discale chronique, une malformation vertébrale compressive (vertèbre cunéiforme notamment), un diverticule sous-arachnoïdien ou un phénomène néoplasique.
Un examen radiographique du rachis entre T3 et L3 ne montre pas d’image normale.
Un examen tomodensitométrique de la colonne vertébrale est réalisé. Une première acquisition après injection par voie intraveineuse (IV) de produit de contraste iodé (Telebrix®) met en évidence :
- une petite protrusion discale en regard de l’espace C2-C3, sans compression médullaire associée,
- des proliférations osseuses ventralement aux corps vertébraux de C6-C7, T9-T10, T12-T13 et L7-S1 (photo 2),
- une morphologie cunéiforme de la 9e vertèbre thoracique.
Cet examen ne permettant pas d’identifier avec certitude la cause des signes cliniques, un myéloscanner est réalisé après injection d’Omnipaque 350® dans l’espace épidural par voie haute. Cet examen révèle, au niveau de l’espace intervertébral T9-T10, une dilatation de la colonne de contraste dorsale et un défaut de progression du produit en aval, ce qui indique la présence d’une accumulation liquidienne dans l’espace sous-arachnoïdien dorsal, qui comprime dorsalement la moelle épinière (photos 3a et 3b).
Par ailleurs, l’examen tomodensitométrique a été étendu au crâne, compte tenu du signe de tête penchée, et révèle un comblement liquidien et tissulaire de la bulle tympanique droite, qui objective une otite moyenne droite. Cette atteinte est sans rapport avec l’anomalie précédente.
Le myéloscanner a permis d’objectiver la présence d’un diverticule sous-arachnoïdien dorsal en regard de l’espace intervertébral T9-T10, à l’origine d’une compression médullaire.
Accessoirement, le scanner a révélé une otite moyenne, indépendante.
Le traitement chirurgical pour ce type d’affection semble être le plus approprié. Une laminectomie est proposée et acceptée par les propriétaires.
La chienne a reçu à son arrivée une prémédication à base d’acépromazine (Calmivet® 0,02 mg/kg) et de morphine (0,1 mg/kg). L’induction est réalisée à l’aide de propofol (Diprivan® 4 à 6 mg/kg à l’effet), l’animal est intubé et maintenu sous anesthésie volatile à l’aide d’isoflurane. Compte tenu de la durée prévisible et de l’agressivité de la technique, une antibioprophylaxie à base d’amoxicilline (Clamoxyl® 15 mg/kg IV lors de l’induction) est instaurée.
L’animal est placé en décubitus ventral. Après préparation aseptique, un abord chirurgical dorsal des vertèbres T7 à T12 est réalisé : les plans cutané, sous-cutané et le fascia thoraco-lombaire sont incisés. Une laminectomie dorsale est ensuite pratiquée selon la technique de Funkquist de type B [2] (retrait du processus épineux et de la lame dorsale des vertèbres thoraciques 8, 9 et 10). Les facettes articulaires craniales et caudales sont conservées (photo 4a). Une durectomie à la lame froide de 11 est effectuée sur toute la longueur de la surface médullaire exposée (photo 4b). La couche arachnoïdienne est également ouverte. Cette étape a permis de visualiser une adhérence anormale entre la pie-mère et l’arachnoïde, qui est détachée par dissection mousse (photo 4c). Après rinçage, la dure-mère est laissée ouverte et le site chirurgical est refermé plan par plan par des surjets simples.
Un pansement collé est appliqué. Un traitement antidouleur (morphine 0,1 mg/kg toutes les 4 heures) est poursuivi en phase postopératoire. Le réveil de l’animal se déroule sans anomalie.
Le lendemain, l’examen neurologique est identique à l’examen préopératoire, sans dégradation clinique notable. Le chien présente une démarche ataxique avec perte de proprioception aux postérieurs, comme à son arrivée.
L’animal est rendu avec un traitement de prednisolone (Dermipred® 0,5 mg/kg durant 1 semaine), associé à de l’amoxicilline/acide clavulanique (Clavaseptin® 12,5 mg/kg durant 1 semaine).
À 20 et 30 jours postopératoires, la chienne présente un état général excellent. L’examen neurologique reste stationnaire dans sa présentation, avec une démarche ataxique et un déficit proprioceptif postérieur persistant. La continence urinaire s’est améliorée, selon les propriétaires.
À 5 mois postopératoires, la chienne ne présente plus d’incontinence urinaire, mais aucune amélioration du trouble locomoteur n’est rapportée.
Les diverticules sous-arachnoïdiens (parfois nommés kystes, à tort) sont définis comme étant un élargissement localisé de l’espace sous-arachnoïdien, avec accumulation de liquide céphalorachidien (LCR) au sein des méninges [2].
Pour rappel, les méninges sont formées de trois couches, avec de l’extérieur jusqu’au contact de la substance nerveuse successivement la dure mère, l’arachnoïde, puis enfin la pie-mère. Chaque couche est séparée par un espace : la cavité sous-durale entre la dure mère et l’arachnoïde et la cavité sous-arachnoïdienne entre l’arachnoïde et la pie-mère.
Des études histologiques ont montré que cette accumulation ne possède pas d’épithélium propre. Elle est délimitée par une prolifération de cellules méningées venant de la pie-mère et de l’arachnoïde [5]. La dénomination “kyste” est donc un abus de langage ; il convient de qualifier l’anomalie de pseudo-kyste, de cavité ou de diverticule. En médecine humaine, cette affection est nommée pseudo-kyste arachnoïdien, kyste méningé ou leptoméningé, ou diverticule sous-arachnoïdien [2].
Trois catégories de diverticules sous-arachnoïdiens sont reconnues en médecine humaine. Le type I est extradural, sans implication des fibres de la racine nerveuse, le type II est identique, mais atteint les fibres de la racine nerveuse, le type III est une atteinte strictement intradurale. Seul ce dernier type est rencontré en médecine vétérinaire [6].
La prévalence du diverticule sous-arachnoïdien - affection assez rare dans les années 1960 - augmente ces dernières années en raison de la multiplication des cas diagnostiqués. L’étiopathologie n’est pas clairement identifiée. Une origine inflammatoire a été envisagée. L’absence de signe d’inflammation chronique aux examens histologiques du tissu arachnoïdien n’est cependant pas en faveur de cette hypothèse. Il est admis que l’origine peut être congénitale ou traumatique à la suite d’une hernie discale chronique ou en regard d’une vertèbre cunéiforme entraînant une déformation de la colonne et du canal rachidien. Des traumatismes répétés et de faible intensité à la suite d’une instabilité vertébrale ou d’une extrusion discale peuvent induire des microlésions sur l’arachnoïde. Ces atteintes cicatrisent et forment des adhérences avec la couche interne, la piemère [1]. Dans le cas décrit, la 9e vertèbre thoracique a une forme cunéiforme et cette anomalie morphologique, source d’instabilité vertébrale, peut avoir provoqué des lésions chroniques sur la couche arachnoïdienne.
Il n’y a pas de prédilection selon l’âge de l’animal. En revanche, le format semble influer sur la localisation des anomalies. Les petits chiens semblent plutôt atteints d’un diverticule thoraco-lombaire et les signes apparaissent assez tardivement. Chez les grands chiens, le diverticule est plutôt cervical et touche les individus jeunes (photo 5). Les diverticules thoraco-lombaires se localisent sur la colonne, où le plus d’instabilités et de contraintes sont observées, c’est-à-dire entre T11 et T13 [3].
Selon Mauler DA et coll., les bouledogues français, comme dans le cas décrit, ou les carlins sont plus prédisposés [3, 4]. Les rhodesian ridgeback sont également susceptibles d’être atteints par une dilatation arachnoïdienne, en particulier les porteurs de la pathologie génétique du dysraphisme spinal [1]. Les diverticules cervicaux, quant à eux, sont plus fréquents chez les grands chiens à tête lourde, comme les rottweilers ou les dogues de Bordeaux. L’accumulation est localisée dans la portion craniale du rachis cervical, entre C1 et C3. Cette prédilection n’exclut pas d’autres localisations dont l’origine serait acquise, comme à la suite d’une hernie discale ou d’une fracture [1, 7].
En médecine humaine, deux cas sur trois sont des hommes, mais cette récurrence du genre n’est pas observée en médecine vétérinaire [3]. Cinq cas sont recensés dans les publications chez le chat, ce qui est statistiquement insuffisant pour conclure à une prédilection raciale, d’âge ou de genre. Sur les 5 chats atteints, tous avaient subi un traumatisme spinal ou étaient atteints d’une anomalie de conformation (lordose, cyphose, spondylarthrose). Une origine congénitale est peu vraisemblable [6].
Les signes cliniques sont une ataxie pouvant aller jusqu’à une parésie progressive, sans signe d’inconfort, avec parfois de l’incontinence fécale ou urinaire. L’élément des commémoratifs à identifier est l’état progressif des troubles nerveux. C’est la localisation dorsale à la moelle épinière du pseudo-kyste qui peut expliquer l’ataxie, car les voies proprioceptives ascendantes sont situées dorsalement au niveau de cet organe. Le trajet spinocérébelleux, c’est-à-dire les fibres nerveuses transmettant les informations venant du cervelet, progresse sur la partie dorso-latérale de la moelle épinière, et leur compression entraîne de l’hypermétrie. L’incontinence, qu’elle soit fécale ou urinaire, s’observe davantage chez les animaux avec un diverticule thoraco-lombaire que chez ceux atteints d’un diverticule cervical. Avec un chien ambulatoire présentant des troubles de type MNC quatre membres ou uniquement aux deux membres postérieurs, des signes d’atteinte sensitive telle qu’une perte de proprioception ou de l’ataxie et, éventuellement, de l’incontinence urinaire et/ou fécale, il importe d’inclure le diverticule sous-arachnoïdien dans les hypothèses prioritaires [7]. Les autres hypothèses ne peuvent cependant pas être exclues (hernie discale, tumeur, inflammation), car l’évolution des troubles nerveux localisés sur le segment T3-L3 sont sensiblement les mêmes.
Avant l’utilisation routinière de l’examen tomodensitométrique, le diagnostic de diverticule sous-arachnoïdien se réalisait par myélographie. L’épaississement de la colonne dorsale du produit de contraste se visualise correctement, mais avec peu de détails [3] (photo 6). Le scanner permet une meilleure localisation de la lésion, ainsi que de visualiser les affections associées de la colonne vertébrale, comme l’angle de cyphose sur une vertèbre cunéiforme, de mesurer une sténose éventuelle du canal médullaire à ce niveau ou encore d’évaluer la présence de hernie discale [1, 5]. Une analyse du liquide céphalorachidien n’apporte pas d’éléments utiles dans le diagnostic de diverticule arachnoïdien, les paramètres étudiés étant en général dans les normes [3].
Le traitement médical à base d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, de corticoïdes ou de gabapentine semble peu efficace, comme le montre l’étude menée en 2017 par Mauler DA et coll. [4]. Le traitement chirurgical semble donc le meilleur moyen d’avoir une amélioration des signes neurologiques.
L’abord chirurgical se fait par laminectomie dorsale, associée, si nécessaire, à une corpectomie lors de hernie discale concomitante [4]. Il existe plusieurs techniques, comme la durotomie, qui consiste en une simple incision de la dure mère, ou la durectomie, qui est une fenestration de la dure mère. Il est décrit que la simple décompression du diverticule est peu concluante, car les adhérences qui causent l’accumulation de liquide sont toujours présentes. Il convient donc de retirer les adhérences entre l’arachnoïde et la pie-mère [1]. Cette résection complète n’est pas toujours réalisable. Afin de permettre un drainage durable, les méninges peuvent être suturées à l’endostéum, mais cette technique est difficile à réaliser en pratique et une marsupialisation au fascia paraspinal permet plus facilement l’obtention du même résultat [7].
Le pronostic des animaux atteints de diverticule sousarachnoïdien est difficile à établir car avec une telle affection chronique, la compression sur le long terme de la moelle épinière peut entraîner sa déformation permanente et une fibrose. C’est pour cette raison que la récupération postopératoire n’est que partielle et que l’amélioration de la démarche peut prendre du temps [5]. Dans l’étude de Mauler et coll., sur 31 chiens ayant subi une chirurgie, 82 % ont montré une amélioration clinique dans les 23 mois postopératoires. Ce taux concorde avec les pourcentages relevés dans les publications précédentes. La complication principale rencontrée à long terme est la récidive au niveau du site de chirurgie du diverticule. Elle ne touche cependant que 10 % des cas (taux calculé sur 12 à 24 mois de suivi) [6, 7]. Un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) aurait pu être réalisé afin de mettre en évidence la dégénérescence de la moelle épinière et d’affiner le pronostic
Selon des études, le taux de récidive aurait tendance à être moins important lors de marsupialisation, mais le faible nombre de cas décrits ne permet pas de réaliser une analyse statistique prédictive. Cette technique, associée à la durectomie, permet un drainage permanent du diverticule. Il est décrit en médecine humaine que la marsupialisation n’est pas réalisée, car elle entraîne de sévères maux de tête lorsque la colonne est en position verticale à la suite de la fuite incontrôlée du liquide céphalorachidien. La dernière étude de 2017 de Mauler et coll. ne montre aucune supériorité d’une méthode sur les autres [4]. Sur le bouledogue, nous avons réalisé une durectomie étendue sur tout le site de la laminectomie sans marsupialisation ; il serait intéressant de voir à plus long terme si les signes cliniques s’améliorent et si des adhérences sur le site de la chirurgie ne se reforment pas. Un second examen tomodensitométrique pourrait être envisagé afin de mettre en évidence ou non une récidive du diverticule sur l’ancien site chirurgical. Cet examen pouvant déboucher sur une nouvelle intervention, sa nécessité doit être confrontée à la clinique et au confort de vie de l’animal par rapport au bénéfice espéré au bout de la procédure.
Le diverticule sous-arachnoïdien est une affection qui, grâce à l’amélioration des techniques d’imagerie, est de plus en plus souvent diagnostiquée. Il est souvent associé à d’autres malformations ou atteintes spinales. Son exérèse chirurgicale supprime la compression, mais le pronostic de récupération est variable selon la fibrose déjà installée dans la moelle épinière au moment du diagnostic. Ce dernier doit donc être le plus précoce possible et il convient d’inclure systématiquement cette affection dans toute liste d’hypothèses d’atteinte de la moelle épinière.
Aucun.
