10 étapes : Arthroscopie du coude : généralités et maladie du compartiment médial

L’arthroscopie est un outil très efficace dans l’exploration des boiteries du coude. Les indications principales de l’arthroscopie du coude sont la maladie du compartiment médial (MCM), la non-union du processus anconé (NUPA) et l’ossification incomplète du condyle huméral. Elle peut également être utilisée lors de stabilisation de fracture, pour l’évaluation de l’arthrose ou la réalisation de biopsies de la membrane synoviale, ou pour le lavage et le débridement articulaires lors d’arthrite septique.

Un examen tomodensitométrique préopératoire permet d’avoir les éléments diagnostiques suffisants pour planifier l’intervention, en particulier la localisation idéale des ports et la nécessité de réaliser des étapes chirurgicales complémentaires.

PRÉPARATION DE L’ANIMAL

Le positionnement et la tonte sont généralement identiques pour chaque animal. Un abord médial du coude est classiquement réalisé (^{photo 1}).

Le chien est placé en décubitus latéral avec le membre affecté en position inférieure, le coude positionné sur le bord de la table pour permettre la distraction du compartiment médial par un aide opératoire. Un décubitus dorsal est aussi envisageable.

Au moins une zone d’environ 10 cm² centrée sur l’épicondyle médial est tondue, bien que certains auteurs recommandent une préparation plus large, équivalente à celle d’une arthrotomie standard, afin de pouvoir modifier la procédure lorsqu’une conversion en arthrotomie se rendait nécessaire. Si des étapes chirurgicales concomitantes (ostéotomie ulnaire, notamment) sont décidées en phase préopératoire sur la base des examens d’imagerie, une préparation adéquate doit être également prévue.

LES SITES DE PONCTION DES VOIES D’ABORD

Trois voies d’accès sont généralement nécessaires : la voie d’infusion/ drainage (egress), le port arthroscopique et le port instrumental (^{figure 1}).

→ Pour mettre en place la voie de drainage, l’olécrane est palpé et une aiguille est introduite du côté médial de celui-ci et quelques millimètres distalement. Elle est ensuite dirigée parallèlement à la surface médiale de l’olécrane jusqu’à l’articulation.

→ La voie d’abord la plus utilisée pour l’arthroscope se situe distalement à 1 à 2 cm et caudalement à l’épicondyle médial, avec une insertion perpendiculaire à l’articulation. Lors du traitement d’une ostéochondrite dissécante (OCD), le port arthroscopique est placé plus caudalement afin d’évaluer et de visualiser l’entièreté de la lésion sur le condyle huméral.

→ Le port instrumental se situe 1 à 2 cm cranialement au port arthroscopique, en restant caudal au ligament collatéral médial. Afin de trianguler correctement dans l’articulation, l’aiguille est insérée de manière presque parallèle à l’arthroscope dans le plan cranio-caudal. En effet, si elle était introduite avec un angle trop important par rapport à l’arthroscope, elle risquerait de ne pas être visualisée.

Une abduction du coude peut être réalisée par l’assistant afin d’ouvrir le compartiment médial et faciliter ainsi la création des ports.

STRUCTURES À ÉVALUER

L’arthroscopie classique par voie d’abord médiale permet l’évaluation du processus anconé et de la gorge trochléaire de l’humérus caudalement et proximalement (^{photo 2}). Le condyle huméral est évalué en particulier en regard du processus coronoïde et en partie médiale à la recherche de lésions d’OCD. Le ligament collatéral médial ainsi que la partie distale du muscle biceps brachial peuvent être visualisé cranialement. L’exploration continue en direction distale pour examiner la tête du radius et son rapport avec l’ulna, ainsi que les portions latérale et médiale du processus coronoïde (^{photos 3a} et ^3b).

MALADIE DU COMPARTIMENT MÉDIAL

La MCM regroupe des anomalies de développement de l’aspect médial du coude entraînant de l’arthrose. Elle inclut différentes conditions : l’atteinte cartilagineuse du compartiment médial, la fragmentation/fissure du processus coronoïde médial (FPCM), l’incongruence articulaire, l’OCD du condyle huméral médial et l’abrasion du cartilage résultant d’un conflit huméro-ulnaire (kissing lesion). Le diagnostic est établi initialement à l’aide d’un examen radiographique et/ou tomodensitométrique. L’arthroscopie permet souvent de confirmer le diagnostic, mais aussi d’évaluer le cartilage et de détecter ses lésions, qui sont classées selon leur sévérité ⁽¹⁾. Certaines anomalies dans l’articulation peuvent néanmoins passer inaperçues (une fissuration, par exemple), démontrant l’intérêt des examens d’imagerie préopératoires.

1. Maladie du processus coronoïde médial

Les affections du PCM (allant d’une discrète lésion cartilagineuse jusqu’à la fragmentation du processus coronoïde avec une atteinte cartilagineuse sévère) touchent les animaux de races de grand format ou géantes (golden et labrador retrievers, berger allemand et rottweiler) [¹², ²⁰]. Les chiens sont généralement présentés jeunes, en moyenne vers l’âge de 13 mois, avec une boiterie du membre thoracique, bien que dans certains cas le diagnostic soit plus tardif, avec des lésions plus importantes liées à l’arthrose [⁶-8, 22]. Une atteinte bilatérale est présente dans 37 à 50 % des cas, même si la boiterie est souvent unilatérale [⁶].

Diagnostic

Lors de suspicion d’atteinte du compartiment médial et en particulier du PCM, des examens complémentaires sont réalisés, dont radiographique, tomodensitométrique et/ou d’imagerie par résonance magnétique, avant de réaliser une arthroscopie ⁽¹⁾.

L’arthroscopie, en plus de l’évaluation du cartilage à l’aide du palpeur ⁽¹⁾, permet de classifier l’atteinte du PCM et des affections concomitantes du compartiment médial par type (fragment ou fissure), localisation (incisure radiale ou extrémité du PCM) et extension (lésion focale ou diffuse) (^{photos 4a} et ^4b). Le condyle huméral opposé au PCM doit également être inspecté pour mettre en évidence une éventuelle lésion en miroir (kissing lesion) (^{photo 5}). La présence d’une incongruence articulaire ou d’une OCD doit être évaluée. L’éventuel fragment de processus coronoïde est souvent localisé en région cranio-latérale par rapport au PCM, c’est-à-dire entre ce dernier et la tête du radius.

Traitement

Le traitement chirurgical vise à éliminer le ou les fragments ainsi que les parties du processus coronoïde anormales. Le fragment est souvent attaché aux structures environnantes par un tissu fibreux (^{photo 6a}). Il est donc important de réaliser une dissection avant de le retirer à l’aide d’une aiguille ou du shaver (^{photo 6b}). Les attaches fibreuses ne doivent néanmoins pas être complètement enlevées pour éviter la migration du fragment (généralement dans le compartiment cranial du coude), qui en rendrait l’extraction difficile. Une fois le fragment mobile, il est saisi à l’aide d’une pince d’arthroscopie (^{photo 6c}). Une rotation douce de la pince est réalisée afin de rompre les adhésions restantes et le fragment est retiré. Une pince mosquito peut également être utilisée pour saisir des fragments plus gros.

Après le retrait du fragment, l’os sous-jacent et la capsule articulaire doivent être inspectés pour s’assurer de l’absence d’autres fragments articulaires (^{photo 6d}). Un débridement du cartilage anormal est conseillé pour permettre une évaluation de l’os sous-chondral. Lorsqu’il présente une consistance “molle”, ce dernier doit être également débridé jusqu’à l’obtention d’un saignement et d’un aspect plus normal (consistante dure et couleur blanche).

Une coronoïdectomie plus ou moins importante (jusqu’à subtotale) peut être réalisée en plus de l’exérèse du fragment du PCM lorsque l’os souschondral adjacent à la fissure est anormal (préalablement observé au scanner et palpé lors de l’arthroscopie), car cela peut engendrer une récidive de FPCM et/ou des douleurs persistantes [¹³]. Cette intervention permet parfois aussi d’améliorer la congruence articulaire car l’apex du coronoïde est souvent la zone où l’incongruence radio-ulnaire positive (radius court) est la plus importante [²¹]. La coronoïdectomie subtotale peut être réalisée à l’aide d’un petit ostéotome ou du shaver (^{photo 7}). Le trait d’ostéotomie est dirigé cranio-distalement (^{figure 2}). Les marges exactes de la coronoïdectomie sont variables d’un cas à l’autre et dépendent de l’extension de la lésion sous-jacente [3, ¹⁴].

Une ténotomie de l’insertion du biceps brachial peut être réalisée sous contrôle arthroscopique lors d’une atteinte sous-chondrale du PCM à proximité immédiate de l’incisure radiale [29]. Elle a pour effet de supprimer les sollicitations en rotation exercées par le biceps sur le PCM, qui conduisent à la compression de celui-ci sur la tête radiale. La sélection des cas s’appuie sur la présence de fissures en formation dans la région de l’incisure radiale sans fragmentation ou d’incongruence osseuse visible. Des investigations plus poussées sur les indications et une étude des résultats sont nécessaires afin de recommander cette technique.

En présence d’une atteinte cartilagineuse sévère du compartiment médial et si le compartiment latéral semble intact, différentes techniques chirurgicales de décharge des forces du compartiment médial au compartiment latéral peuvent être réalisées : ostéotomie proximale d’abduction de l’ulna (Paul) et ostéotomie humérale de glissement (SHO) (^{photo 8}) [19]. D’autres techniques visent à corriger l’incongruence articulaire et à diminuer les forces du compartiment médial associées à la MCM, incluant l’ostectomie dynamique distale de l’ulna (réalisée avant l’âge de 6 mois) et l’ostéotomie dynamique proximale de l’ulna réalisée en bi-oblique. Il existe également une prothèse unicompartimentale du coude, qui montre des résultats prometteurs mais peu objectivés à ce jour ⁽²⁾. D’autres prothèses de coude existent comme la Tate ou la Banc.

2. Ostéochondrite dissécante

L’OCD du coude est une cause peu fréquente de boiterie du membre thoracique. Elle résulte d’une altération du processus d’ossification enchondrale, dite ostéochondrose. L’ostéochondrose progresse en la formation d’un lambeau cartilagineux qui touche le plus souvent la partie médiale du condyle huméral [15].

Le coude représente la deuxième articulation la plus concernée par l’OCD [9, 15]. Cette affection atteint les animaux de 5 à 8 mois, particulièrement ceux dont la croissance est rapide (races de grand format, surtout labrador et golden retrievers, berger allemand et rottweiler) [⁶, 9, 15, 24]. Le border collie et le berger australien sont également souvent présentés.

Diagnostic

Une lésion bilatérale est souvent observée, même si initialement la boiterie est généralement unilatérale [⁶, 9, ²⁶]. Les signes cliniques le plus souvent rencontrés sont une douleur à l’hyperextension du coude ainsi qu’une atrophie musculaire. Le diagnostic est établi à l’aide de la radiographie, en incidence craniocaudale et oblique (cranio-latérale/ caudo-médiale) [9, 15]. Un examen tomodensitométrique est souvent utilisé, permettant de mettre en évidence d’autres anomalies du coude fréquemment associées, comme une atteinte du PCM ou une incongruence articulaire.

Traitement

Le traitement de choix de l’OCD est chirurgical et se réalise par arthroscopie [23]. Une voie d’abord médiale de l’articulation du coude est utilisée. Les lésions visibles à l’arthroscopie sont : un lambeau partiellement détaché du cartilage, des fragments articulaires ou encore un aspect soufflé du cartilage qui n’est pas encore détaché de la surface articulaire et de l’os sous-chondral sur le condyle huméral médial (^{photo 9a}) [²⁵]. Il est important, lors de l’arthroscopie, d’évaluer l’entièreté de l’articulation à la recherche d’une éventuelle atteinte du PCM concomitante.

Dans tous les cas, l’exérèse complète du lambeau principal et de tous les fragments associés est réalisée, suivie d’un curetage de l’os sous-chondral à l’aide d’une curette ou d’une fraise pour retirer le cartilage nécrotique (^{photo 9b}) [²⁵]. Des microfractures de l’os sous-chondral sont créées en plus à l’aide de micropicks, généralement angulés (^{photo 9c}). D’autres traitements ont également été décrits pour traiter l’OCD du coude, comme l’utilisation d’une autogreffe ostéochondrale (OAT) ou le recours à un implant ostéochondral synthétique SynACART®.

3. Incongruence articulaire

L’incongruence articulaire du coude correspond à un défaut d’alignement des surfaces articulaires entre les articulations composant le coude (radio-ulnaire, huméro-radiale ou huméro-ulnaire). Lorsqu’une de ces articulations n’est pas congruente, des forces articulaires anormales sont concentrées sur certaines zones et entraînent des dommages cartilagineux. Le diagnostic est donc important pour pouvoir corriger l’incongruence et éviter une atteinte cartilagineuse durable ainsi que ses conséquences (des fragmentations futures, notamment). Deux formes sont rencontrées plus fréquemment : l’incongruence huméro-ulnaire, due à une forme anormale de l’incisure trochléaire, et l’incongruence radioulnaire (IRU), qui correspond à un défaut d’alignement des surfaces articulaires du radius et de l’ulna, engendrant un conflit huméro-ulnaire. Il existe une IRU positive (radius court avec une surpression exercée par l’humérus sur l’ulna lors de l’appui, entraînant un risque de fragmentation du processus coronoïde) et une IRU négative (ulna court avec une surpression exercée par l’humérus sur le processus anconé, entraînant un risque de non-union) [2, 10, 16, 17].

Diagnostic

L’IRU peut être objectivée par différents examens complémentaires (^tableau).

L’évaluation de la congruence articulaire par arthroscopie est réalisée sur le coude en position neutre avec un angle de 135°, au niveau de la base de l’incisure radiale, en mesurant la différence de hauteur des surfaces articulaires par comparaison avec un palpeur de 1 ou 2 mm [27, ²⁸]. La partie proximale de l’incisure radiale du PCM est au niveau de la tête radiale (^{photos 10a} et ^10b) [27, ²⁸]. L’arthroscopie reste l’examen de choix pour évaluer la congruence articulaire, mais elle peut être biaisée par différents facteurs : la pronation, qui élève le PCM, ou la supination, qui a l’effet inverse ; l’extension, qui engendre une translation craniale du radius par rapport à l’ulna, augmentant l’espace articulaire entre l’ulna et le radius ; la présence d’un FPCM ; la fibrillation du cartilage ; l’emploi d’un arthroscope de gros diamètre (2,4 mm ou 2,7 mm) [27].

Traitement

Différents types d’ostéotomie/ostectomie radiale ou ulnaire sont décrits pour la correction de l’incongruence, comprenant des techniques statiques (stabilisation à l’aide d’un implant) ou dynamiques [19]. Les indications vont dépendre du type d’incongruence, de sa sévérité et de l’âge de l’animal. Lors d’incongruence sévère, une ostéotomie de l’ulna avec stabilisation secondaire peut être réalisée sous contrôle arthroscopique, afin de contrôler l’alignement des surfaces articulaires de l’ulna et du radius [5]. Les ostéotomies dynamiques ne nécessitent pas de contrôle arthroscopique car l’alignement se fait dans le temps par l’action des tissus environnants, du muscle triceps brachial et par l’interaction des interfaces articulaires. La technique dynamique la plus utilisée actuellement est l’ostéotomie proximale bi-oblique de l’ulna [4, ¹⁴].

Conclusion

Les affections du coude regroupées sous la dénomination MCM sont parmi les maladies les plus fréquentes des chiens de race de format moyen à géant. Sans prise en charge adaptée, elles peuvent être particulièrement invalidantes à moyen terme. L’arthroscopie du coude joue un rôle très complémentaire du scanner pour la partie diagnostique et s’est complètement substituée à l’arthrotomie, trop invasive et moins précise.

• (1) Voir l’étape 1 “L’arthroscopie : définition et indications” des mêmes auteurs. Point Vét. 2018;384:24-28.

• (2) CUE, Arthrex Vet Systems.

Références

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• 28. Werner H, Winkels P, Grevel V et coll. Sensitivity and specificity of arthroscopic estimation of positive and negative radio-ulnar incongruence in dogs: an in vitro study. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2009;22:437-441.