Néphrotomie unilatérale chez un lapin domestique atteint de néphrolithiase - Le Point Vétérinaire n° 387 du 01/07/2018
Le Point Vétérinaire n° 387 du 01/07/2018

MÉDECINE INTERNE NAC

Dossier

Auteur(s) : Marie Frisch*, Florent Modesto**

Fonctions :
*Clinique vétérinaire Brasseur
6, rue Dechamps
7170 Manage Belgique
marie.frisch@yahoo.fr

Lors de néphrolithiase chez le lapin, une prise en charge médicale peut suffire, mais dans certains cas, seul un traitement chirurgical permet d’obtenir de bons résultats.

Un lapin domestique (Oryctolagus cuniculus) mâle castré de 3 ans, pesant 1,35 kg (état corporel 3/5) est présenté en consultation d’urgence pour de l’abattement, un ralentissement du transit et de la tachypnée évoluant depuis 8 à 12 heures. Les propriétaires rapportent également que le lapin prend des positions inhabituelles ces dernières heures, lors de ses déplacements et de sa miction.

1 Cas clinique

Commémoratifs

L’animal vit en liberté dans le salon. Un aménagement spécifique est à sa disposition comprenant une maison en bois, un tunnel et un bac à litière contenant du chanvre. Il reçoit tous les jours des granulés Cuni Sensitive® (Versele Laga®), un bol de légumes frais matin et soir (endives, céleri, fanes de carottes, fenouil, etc.) et du foin de Crau à volonté. Il boit habituellement très peu. Il faisait peu d’exercice jusqu’à l’arrivée d’une lapine il y a 1 mois et demi, mais demeure plus actif désormais. Il a des antécédents de malocclusion dentaire (pointes au niveau des prémolaires mandibulaires avec irrégularité des plateaux). Des parages réguliers sont effectués à la clinique depuis 7 mois. Lors de sa première visite, son alimentation a été modifiée. Il recevait auparavant des granulés Cuni Complete® à volonté, des friandises pour lapin (Vitakraft®), des carottes et peu de légumes verts feuillus. Depuis 6 heures, l’animal change souvent de position en présentant des postures inhabituelles, de la tachypnée et de l’abattement. Il a uriné en dehors de sa litière, ce qui est un comportement anormal chez lui. Il présente également une anorexie et une absence de selles. Deux semaines auparavant, les propriétaires ont observé une intolérance à l’effort pendant quelques jours.

Examen général

À l’examen physique, le lapin présente un abattement modéré. Ses muqueuses oculaires sont congestives. Sa palpation abdominale révèle un inconfort en région craniomédiale, plus marqué à gauche. Une hypothermie sévère est objectivée (35,5 °C), ainsi qu’une légère bradycardie. L’examen dentaire ne révèle aucune anomalie significative. Aucune autre anomalie n’est observée (tableau 1).

Bilan clinique et hypothèses diagnostiques

L’examen clinique met en évidence des signes de douleur (postures inhabituelles, tachypnée, abattement) et de décompensation (congestion des muqueuses oculaires, hypothermie, bradycardie). La cause de ces signes ne peut être éludée sans l’aide d’examens complémentaires. Les principales hypothèses d’une douleur abdominale craniale sont la présence d’une affection digestive (trichobézoard, gastrite, iléus paralytique, corps étranger, etc.), une lithiase (urinaire ou biliaire), une hépatopathie ou une néphropathie.

Examens complémentaires

Des radiographies ventro-dorsale et latérale sont réalisées dans un premier temps. Le tube digestif présente un contenu hétérogène probablement d’origine alimentaire.

Un matériel radio-opaque de forme ronde et de 5 mm de diamètre est détecté au milieu du rein gauche (photo 1).

Les images radiographiques sont compatibles avec la présence d’un calcul rénal.

Une prise de sang est ensuite effectuée à la veine saphène externe. La biochimie révèle une élévation modérée de la glycémie, ainsi qu’une augmentation légère de l’urée et du calcium (tableau 2). L’hématologie ne montre aucune anomalie significative (tableau 3).

Ces analyses révèlent un état de stase digestive débutant avec une fonction rénale conservée. La conservation de la fonction rénale est objectivée à l’aide de valeurs classiques telles que l’urée, la créatinine, le phosphore et les protéines totales, mais également grâce au calcium. Il y a en effet une corrélation entre la calcémie sanguine et l’excrétion du calcium, avec une élévation de sa valeur en cas de défaut d’élimination rénale.

Une néphrolithiase gauche est suspectée au regard de ces examens complémentaires. Le calcul et l’aspect macroscopique du rein reste à investiguer en échographie.

Prise en charge d’urgence

Un cathéter intraveineux est posé dans la veine auriculaire latérale afin de perfuser l’animal. L’objectif est triple : réhydrater, contrôler la douleur et perfuser le rein pour tenter de provoquer un déplacement du calcul. Une perfusion tiédie de morphine/lidocaïne/kétamine (MLK) à 5 ml/kg/h est administrée (NaCl 0,9 %, morphine 0,24 mg/kg/h, lidocaïne 2 mg/kg/h, kétamine 0,6 mg/kg/h), après une injection intramusculaire de morphine à 1 mg/kg. Des mesures de réchauffement sont immédiatement mises en place (couvertures, bouillottes, chaufferette) avec contrôle fréquent de la température. Un traitement par voie orale est également mis en place. Il associe le Spasmoglucinol® (phloroglucinol et triméthylphloroglucinol, 95 mg, deux fois par jour), pour son effet antidouleur et régulateur des fibres musculaires lisses, et la ranitidine (3 mg/kg, deux fois par jour), pour son action antiacide, importante en cas de stase et de troubles rénaux. Une supplémentation alimentaire diluée est assurée avec du Critical Care® par petites quantités, plusieurs fois par jour. Après 24 heures d’hospitalisation, l’animal retrouve un comportement alimentaire habituel et une défécation normale. L’inconfort abdominal est cependant toujours objectivable à la palpation.

Préparation de la chirurgie

Une radiographie est réalisée après 24 heures de traitement et révèle une persistance rénale du calcul. L’option médicamenteuse est ici insuffisante. Une intervention chirurgicale est envisagée pour trois raisons : le lapin a un comportement algique, une stase gastro-intestinale persistante représente un danger vital et il est nécessaire d’éviter les conséquences graves d’une éventuelle obstruction urétérale.

Une échographie est réalisée au préalable, afin d’évaluer l’état des reins et de confirmer l’emplacement de la structure. Un calcul de 5 mm sur 5 mm est détecté dans le bassinet rénal gauche (photo 2a). Aucune obstruction urétérale gauche n’est observée. De petites calcifications rénales droites sont remarquées (photo 2b)

Intervention chirurgicale

Le lapin est mis à jeun 30 minutes avant son anesthésie. La prémédication est réalisée à l’aide de médétomidine 0,2 mg/kg par voie intramusculaire (IM) et de morphine 1 mg/kg IM. L’animal est ensuite tondu. L’isoflurane est employé pour l’induction à raison de 3 à 3,5 %, atteints progressivement après préoxygénation. Le lapin est ensuite intubé à l’aveugle à l’aide d’une sonde endotrachéale de 2,5 mm et maintenu à l’isoflurane à 1,5 à 2 %.

Au cours de la chirurgie, une perfusion de Ringer lactate est administrée à 5 ml/kg/h par voie intraveineuse (IV), augmentée à 10 ml/kg/h après la suture du rein. L’intervention se déroule sans complications et sans saignement significatif (1). Le calcul est mis de côté pour analyse. Le réveil du lapin se déroule sans incident après maintien sous oxygène et contrôle de la température.

Évolution postopératoire

Durant son hospitalisation, l’animal est réhydraté avec du Ringer lactate 5 ml/kg/h IV. L’analgésie est assurée par de la morphine (1 mg/kg IM toutes les 4 heures), relayée par de la buprénorphine (0,2 mg/kg par voie sous-cutanée [SC], toutes les 12 heures). Le traitement mis en place associe également du Spasmoglucinol® (phloroglucinol et triméthylphloroglucinol, 95 mg per os [PO], deux fois par jour), une antibiothérapie à l’aide de triméthoprime-sulfamides (30 mg/kg PO, deux fois par jour), une alimentation assistée avec du Critical Care® (10 à 15 ml PO, trois fois par jour) et du Semintra® (telmisartan, 0,5 mg/kg PO, deux fois par jour) préventivement, compte tenu des dégâts rénaux engendrés par la chirurgie. Une phase d’abattement modéré et d’hypothermie (entre 36,2 et 37,6 °C) est observée pendant les 12 heures suivant la chirurgie, mais ces deux manifestations disparaissent avec les traitements. Une vidange par taxis externe est nécessaire 4 heures après l’intervention, mais une miction normale est ensuite rapidement observée. Le lapin mange spontanément et émet des selles de forme correcte 24 heures après l’intervention. Le retour à son domicile est effectué 3 jours postopératoires, sous traitement.

Des analyses de sang sont réalisées à 12 et 24 heures postopératoires (tableau 4). Les valeurs sont compatibles avec une souffrance rénale postopératoire (analyse à 12 heures), s’améliorant avec les traitements instaurés (analyse à 24 heures). Les valeurs de calcium sont à considérer avec précaution. Un contrôle échographique est réalisé 24 heures après l’intervention et ne révèle pas de lésion au niveau du rein gauche. Le bassinet, le parenchyme ainsi que le cortex rénal sont intègres et sans hématome (photo 3).

Suivi après l’hospitalisation

Le lapin est revu en consultation de contrôle 5 jours après son hospitalisation. La plaie a bien cicatrisé et l’état général de l’animal est bon malgré une légère déshydratation (hématocrite 50 %). L’examen sanguin démontre un retour à la normale des paramètres rénaux.

Un contrôle échographique est réalisé 3 semaines après la chirurgie. De nouveaux dépôts sont remarqués dans le bassinet du rein gauche. Une fluidothérapie intensive (10 ml/kg/h durant 12 heures), alors réalisée en hospitalisation pour tenter de décrocher ces dépôts, s’avère efficace.

Un nouveau contrôle échographique est effectué 3 mois après l’intervention. L’animal est en bon état général, mais un calcul en formation de 2,4 mm est remarqué dans le rein gauche. Celui-ci est cependant non obstructif (photo 4). Dix jours après ce contrôle, le lapin est présenté le week-end en urgence pour un choc. Les examens révèlent une obstruction de l’uretère au niveau de l’abouchement vésical. Il meurt en quelques heures des suites d’une insuffisance rénale aiguë et du choc associé.

2 Discussion

Les symptômes associés à une urolithiase ne sont pas pathognomoniques de l’affection chez le lapin de compagnie. Une douleur à la palpation abdominale et un comportement urinaire anormal peuvent soulever des suspicions et mener aux examens complémentaires adéquats. Une anamnèse complète est indispensable pour mettre en évidence les facteurs de risque pouvant encourager la formation de calculs chez le lapin (2). Dans notre cas clinique, le lapin présentait des problèmes dentaires récurrents, une prise de boisson insuffisante et une alimentation inadaptée jusqu’à sa première visite vétérinaire. Il n’a jamais été testé pour Encephalitozoon cuniculi.

Traitement

PRISE EN CHARGE MÉDICALE

Dans un premier temps, les objectifs sont de soulager la douleur (anti-inflammatoires non stéroïdiens, opioïdes) et de favoriser la diurèse (fluidothérapie). Les techniques de prise en charge de la douleur sont variées chez les petits mammifères. Dans le cas décrit ici, une perfusion de morphine (0,24 mg/kg/h), de lidocaïne (2 mg/kg/h) et de kétamine (0,6 mg/kg/h) a été utilisée. Afin de limiter les surinfections, une antibiothérapie est parfois conseillée (par exemple : triméthoprime-sulfamides 15 à 30 mg/kg PO ou SC, tétracyclines 50 à 100 mg/kg PO, pénicilline G procaïne 30 000 UI/kg/24 heures SC ou métronidazole 20 mg/kg/12 heures PO en première intention) [5, 6, 8]. Des traitements adaptés doivent être proposés si une stase est déclarée, comme dans le cas décrit ici. En cas de dermatite périnéale, des soins locaux doivent être appliqués afin d’éviter une surinfection et une douleur supplémentaire [13]. Le pH urinaire alcalin chez le lapin étant physiologique (herbivore), il est déconseillé d’acidifier les urines pour limiter la précipitation calcique [8].

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE

Dans certains cas, le calcul peut se déplacer, voire s’évacuer sous l’effet de la fluidothérapie. Plusieurs facteurs sont à prendre en compte pour estimer la durée du traitement médical avant d’envisager un traitement chirurgical. L’obstruction urétérale est l’indication majeure chez les chats, mais l’opération est plus rapidement proposée aux canidés en cas d’obstruction, d’infection chronique, d’augmentation de la taille du néphrolite, de présence d’un seul rein fonctionnel et d’apparition de signes cliniques (douleurs rénales) [1]. Dans notre cas, l’animal présentait un comportement algique avec une stase gastro-intestinale et un état de choc modéré mettant en jeu son pronostic vital à court terme.

Le traitement chirurgical consiste en une néphrotomie, voire une néphrectomie si le calcul provoque une hydronéphrose. Le pronostic est réservé [15].

Une néphrotomie n’est pas sans conséquence. En effet, elle a un impact considérable sur l’intégrité des reins, et par conséquent est déconseillée lorsque les reins sont déjà endommagés. L’occlusion temporaire des vaisseaux rénaux entraîne une diminution temporaire de la fonction rénale. L’incision chirurgicale provoque une perte directe irréversible de néphrons [15]. Certains vaisseaux rénaux sont également endommagés. D’après Block G. et coll., il a été démontré chez le chien que la fonction rénale diminue de 27 à 52 % immédiatement après une néphrotomie et que 3 semaines après la chirurgie, elle est toujours diminuée de 22 à 34 % [2]. En cas d’atteinte bilatérale, une néphrotomie des deux reins en même temps risque de provoquer une insuffisance rénale aiguë postopératoire fatale. Il est alors recommandé de différer les deux chirurgies de 4 à 6 semaines [15]. En cas de pyélonéphrite ou d’hydronéphrose sévère, la néphrotomie est totalement contre-indiquée. Lorsque le parenchyme rénal est fragilisé, les sutures sont insuffisamment solides pour prévenir les fuites urinaires [9]. Dans ce cas clinique, le traitement médical était insuffisant pour l’élimination du calcul. Compte tenu de la douleur associée à cette structure et des risques futurs pour le rein, l’option chirurgicale a été prise après discussion des risques avec les propriétaires. L’approche chirurgicale a consisté en un abord par la ligne blanche, mais une technique de néphrotomie par voie latérale a été décrite, dans l’objectif de minimiser la plaie de laparotomie et d’éviter la manipulation des viscères abdominaux [10]. Les différents résultats des examens postopératoires révèlent qu’aucune complication significative n’a été observée pendant l’opération et à la suite de l’intervention.

Chez l’homme, pour les calculs de moins de 5 mm, la lithotritie extracorporelle est classiquement utilisée (encadré et tableau 5 complémentaires sur www.lepointveterinaire.fr). Une néphrolithotripsie percutanée (ou shock wave lithotripsy) est aussi proposée en cas de calculs supérieurs en taille. Elle n’est pas classiquement utilisée chez les lapins. Une étude réalisée sur 45 lapins recevant 1 000, 1 500 ou 3 000 ondes de choc à 15 à 20 kV démontre des dégâts dose-dépendants sur tous les reins : hémorragies sous-capsulaire, interstitielle, périrénale, avec des dégâts irréversibles comme de la fibrose, des dommages tubulaires et glomérulaires ou des réactions inflammatoires chroniques [7]. De plus, l’effet traumatique de la néphrolithotripsie à haute énergie aurait un effet sur la formation de nouveaux calculs, par la déposition de cristaux dans le parenchyme rénal [14]. Les reins des lapins sont classiquement utilisés pour les études in vitro car ces animaux sont les seuls mammifères connus dont les tubules peuvent être séparés des tranches de rein en gardant leur épithélium intact [12].

Conclusion

Les urolithes sont un motif de consultation fréquent chez les lapins de compagnie. Leurs conséquences (obstruction urinaire, insuffisance rénale, choc hypovolémique) peuvent être fatales pour l’animal. Des examens complémentaires ciblés (radiographies, échographies, analyse de sang) permettent de diagnostiquer rapidement la pathologie. Si le traitement médicamenteux est insuffisant, l’extraction chirurgicale par néphrotomie semble la solution chirurgicale la plus appropriée à ce jour. Malgré une correction des facteurs et un suivi médical, les récidives sont fréquentes.

  • (1) Voir l’article “Retrait d’une lithiase rénale par néphrotomie” des mêmes auteurs, dans ce numéro.

  • (2) Voir l’article “Pathogénie et diagnostic des néphrolithiases chez le lapin” des mêmes auteurs, dans ce numéro.

Références

  • 1. Adams LG. Nephroliths and ureteroliths : a new stone age. N. Z. Vet. J. 2013;61 (4):212-216.
  • 2. Block G, Adams LG, Widmer WR et coll. Use of extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of nephrolithiasis in five dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1996;208:531-536.
  • 3. Champy C, Traxer O, Mozer P. Chapitre 15 : Lithiase urinaire. Dans : Référentiel du collège français des urologues. Elservier-Masson. 2013.
  • 4. Fiorella CV, Divers SJ. Chapter 9: Rabbits. In: Exotic Animal Formulary, 4th ed. James W. Carpenter. 2012:517-533.
  • 5. Harcourt-Brown F. Diagnosis of renal disease in rabbits. Vet. Clin. Exot. Anim. 2013;16:145-174.
  • 6. Harcourt-Brown F. Radiographic signs of renal disease in rabbits. Vet. Rec. 2007;16:787-794.
  • 7. Karalezli G et coll. Histopathologic effects of extracorporeal shock wave lithotripsy on rabbit kidney. Urol. Res. 1993;21:67-70.
  • 8. Klaphake E, Paul-Murphy J. Disorders of the reproductive and urinary systems. Section II: Rabbits. In: Quesenberry KE & Carpenter JW. Ferrets, rabbits and rodents: clinical medicine and surgery. Saint Louis: Elsevier Saunders. 3rd ed. 2012:217-231.
  • 9. Lanz OI, Waldron DR. Renal and ureteral surgery in dogs. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 2000;15:1-10.
  • 10. Martorell J, Bailon D, Majo B et coll. Lateral approach to nephrotomy in the management of unilateral renal calculi in a rabbit (Oryctolagus cuniculus). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2012;240:863-868.
  • 11. Novick A, Stephen J, Gill I et coll. Operative urology at the Cleveland clinic. Humana Press: Totowa. 2006.
  • 12. Raidal SR, Raudak SL. Comparative renal physiology of exotic species. Vet. Clin. Exot. Anim. 2006;9:13-31.
  • 13. Richardson VCG. The skin. In: Rabbits health, husbandry and diseases. 1st ed. Oxford: Blackwell Science. 2000:29-43.
  • 14. Sarica K, Soygür T, Yaman O et coll. Stone recurrence after shockwave lithotripsy: possible enhanced crystal deposition in traumatized tissue in rabbit model. J. Endourol. 1996;10 (6):513-514.
  • 15. Steiger MF. Thèse : Les lithiases du haut de l’appareil urinaire chez le chien et le chat. ENVA. 2006.

Conflit d’intérêts

Aucun.

Abonné au Point Vétérinaire, retrouvez votre revue dans l'application Le Point Vétérinaire.fr