Ponction d’humeur aqueuse et injection en chambre antérieure - Le Point Vétérinaire n° 386 du 01/06/2018
Le Point Vétérinaire n° 386 du 01/06/2018

OPHTALMOLOGIE PRATIQUE

Dossier

Auteur(s) : Frank Famose

Fonctions : Clinique d’ophtalmologie spécialisée,
31700 Blagnac
frankfamose@gmail.com

Perforer un œil peut sembler risqué, mais lorsque le protocole est bien suivi, c’est simple et sans danger. C’est parfois indispensable pour un diagnostic ou un traitement.

L’œil est un organe sensible, au mécanisme complexe, et la rupture de son intégrité peut avoir des conséquences extrêmement graves sur son fonctionnement. La chambre antérieure, notamment, est une zone exposée à différents traumatismes et/ou infections car directement située derrière la cornée. Pourtant, dans certains cas, sa pénétration est indispensable à un diagnostic ou à un traitement. Moyennant le suivi d’un protocole rigoureux, ce geste très utile peut se faire sans danger.

1 Objectifs de la ponction de la chambre antérieure

La ponction de chambre antérieure est une technique qui consiste à insérer une aiguille dans la chambre antérieure de l’œil. L’objectif de cette technique est de réaliser un prélèvement d’humeur aqueuse pour un examen cytologique ou bactériologique ou pour la réalisation d’une polymerase chain reaction (PCR). Ces différents examens sont entrepris dans le cadre d’un diagnostic d’uvéite antérieure (photo 1) [4-7]. Et cela s’avère diagnostique dans les cas de lymphome oculaire [7]. La cytologie doit cependant être réalisé rapidement et nécessite une centrifugation adaptée que ne possèdent pas tous les laboratoires.

L’examen cytologique de l’humeur aqueuse ne présente, en revanche, aucun intérêt dans le cadre d’un diagnostic de mélanome de l’iris : la cellularité faible de l’humeur aqueuse et la présence de mélanocytes chez des animaux ne présentant pas de mélanome enlèvent toute pertinence à cet examen [9, 10].

La ponction de chambre antérieure permet également de réduire la pression intraoculaire (PIO) dans le cas d’un glaucome aigu et d’éviter l’augmentation de la PIO lorsque l’on réalise une injection intravitréenne (IVT) (photo 2) [1, 3, 8].

La ponction de chambre antérieure est également le temps préalable à une injection en chambre antérieure. Le produit le plus couramment injecté est l’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA, Actilyse®). Son injection permet d’accélérer la lyse d’un caillot sanguin ou d’une réaction fibrineuse dans la chambre antérieure. La préparation de l’injection de t-PA est réalisée à partir de la spécialité humaine, qui ne se conserve que 24 heures après reconstitution. La solution peut être congelée et stockée. Elle doit être réchauffée 15 minutes avant utilisation [3, 9].

2 Matériel et méthode

Matériel

Le matériel nécessaire est simple et consiste en un blépharostat type colibri pour le maintien de l’ouverture des paupières, une pince d’Adson pour immobiliser le globe lors de la ponction, des seringues de petit volume (1 ml) et des aiguilles fines (aiguille Havane 0,5 mm) (photo 3). Des lames porte-objet et des tubes stériles (secs ou EDTA) sont utilisés pour les examens cytologiques directs et pour les différents prélèvements.

Méthode

La ponction est pratiquée sous anesthésie générale de courte durée, complétée d’une anesthésie locale (oxybuprocaïne, Cebesine®). L’animal est placé en décubitus latéral ou dorsal et la tête est dirigée vers le haut. Le plan de l’iris est placé à l’horizontale [2]. Le globe oculaire est exposé grâce au blépharostat. Après préparation aseptique du globe oculaire (par une préparation de polyvidone iodée à 5 %), une goutte d’anesthésique local est instillée. Le globe est saisi par la conjonctive grâce à la pince d’Adson et l’aiguille montée sur la seringue est insérée en région limbique en partie conjonctivale à environ 1 mm en dessous du limbe (photo 4). La trajectoire de l’aiguille est horizontale et parallèle à l’iris et le biseau est dirigé vers le haut (photo 5) (figure). Il est important de noter que l’aiguille n’est pas implantée dans la cornée, mais dans la sclère recouverte de conjonctive. En effet, la ponction cornéenne s’accompagne de la formation d’un tunnel sur la trajectoire de l’aiguille. La récupération de l’étanchéité de cette ponction peut prendre plusieurs heures pendant lesquelles l’humeur aqueuse continue de s’écouler, contribuant à une hypotension et à l’inflammation de la chambre antérieure.

Par une traction douce sur le piston de la seringue, une quantité variable d’humeur aqueuse est prélevée (0,1 à 0,3 ml pour un examen complémentaire, jusqu’à 0,5 à 0,8 ml pour le traitement ou la prévention de l’hypertension oculaire). La ponction s’accompagne d’un affaissement du dôme cornéen, qui doit être modéré de manière à ce que l’aiguille ne touche pas la face postérieure de la cornée. Une fois la ponction réalisée, l’aiguille est retirée doucement, parallèlement au plan de l’iris. La pince d’Adson permet de comprimer la conjonctive en regard du point de ponction pour limiter l’écoulement de l’humeur aqueuse sous la conjonctive.

3 Conséquences

Tension

La première conséquence normale de la ponction est une réduction de la tension oculaire. La réduction de la PIO s’accompagne de la sécrétion d’une humeur aqueuse dite seconde, qui compense rapidement le volume ponctionné : il n’est donc pas nécessaire de le remplacer. La tension oculaire retrouve ses valeurs initiales en moins de 24 heures [2, 3, 8]. Cette rapidité de formation de l’humeur aqueuse seconde doit être prise en compte dans le cas du traitement du glaucome aigu : la ponction aura un effet de soulagement temporaire, mais qui peut être mis à profit pour mettre en place d’autres traitements.

Inflammation

Une inflammation intraoculaire d’intensité variable est parfois observée. Elle est due à l’hypotension oculaire brutale et peut s’accompagner de signes d’uvéite antérieure tels que la présence de fibrine dans la chambre antérieure ou d’un myosis. Un traitement anti-inflammatoire local est parfois nécessaire pendant quelques jours pour éliminer ces symptômes. Cette réaction inflammatoire est d’autant plus marquée que l’œil était déjà enflammé avant la ponction. Celle-ci aggrave donc temporairement les signes d’uvéite.

4 Complications

Les complications liées à la technique sont de trois natures.

La première est la ponction accidentelle de l’iris. Elle s’accompagne d’un saignement parfois abondant, mais qui cesse spontanément. Comme les signes d’uvéite décrits cidessus, la résorption de l’hyphéma peut prendre quelques jours et nécessiter un traitement anti-inflammatoire local. La deuxième conséquence est l’écoulement d’humeur aqueuse sous la conjonctive, en regard du point de ponction. Cet écoulement est parfois abondant au point de déformer la conjonctive. Il peut être prévenu premièrement par l’utilisation d’aiguilles très fines produisant un trou de ponction très réduit et par une pression modérée au point de ponction lors du retrait de l’aiguille. La résorption de cet écoulement est spontanée, en quelques heures. Lorsqu’elle se prolonge, une déchirure de la sclère peut être suspectée. La troisième complication est la ponction accidentelle du cristallin. Celle-ci est, en théorie, impossible si la trajectoire de l’aiguille est parallèle au plan de l’iris, mais en pratique, elle peut se produire sur un animal insuffisamment sédaté qui réagit à la ponction. Cette blessure du cristallin peut avoir des conséquences dramatiques, telles que le développement d’une cataracte et d’une uvéite phaco-induite.

Conclusion

La ponction de la chambre antérieure de l’œil est une technique utile qui permet d’effectuer des prélèvements pertinents dans le cadre d’une uvéite antérieure et de soulager temporairement une hypertension oculaire. Ce geste est facile si les précautions sont respectées : sédation suffisante, anesthésie locale, ponction en zone conjonctivale avec une aiguille fine dont la trajectoire est parallèle au plan de l’iris. De plus, le matériel mis en œuvre ne présente aucune difficulté de disponibilité ou de coût.

Références

  • 1. Doshi RR, Bakri SJ, Fung AE. Intravitreal injection technique. Seminars in Ophthalmology. 2011;26 (3):104-113. https://doi.org/10.3109/08820538.2010.541318
  • 2. Featherstone HJ, Heinrich CL. Ophthalmic examination and diagnostic procedures. Part 1: the eye examination and diagnostic procedures. In: Vet. Ophthalmol. 5th ed. (ed. Gelatt KN, Gilger BC, Kern TJ) John Wiley & Sons, Inc, Iowa, USA. 2013:533-613.
  • 3. Gelatt KN, Esson DW, Plummer CE. Surgical procedures for the glaucomas. Vet. Ophthalmic Surg. 2011. doi:10.1016/B978-0-7020-3429-9.00010-9
  • 4. Jabs DA, Busingye J. Approach to the diagnosis of the uveitides. Am. J. Ophthalmol. 2013;156 (2):228-236. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2013.03.027
  • 5. Linn-Pearl RN, Powell RM, Newman HA et coll. Validity of aqueocentesis as a component of anterior uveitis investigation in dogs and cats. Vet. Ophthalmol. 2015;18:326-334.
  • 6. Massa KL, Gilger BC, Miller TL et coll. Causes of uveitis in dogs: 102 cases (1989-2000). Vet. Ophthalmol. 2002;5:93-98.
  • 7. Ota-Kuroki J, Ragsdale JM, Bawa B et coll. Intraocular and periocular lymphoma in dogs and cats: a retrospective review of 21 cases (2001-2012). Vet. Ophthalmol. 2014;17:389-396.
  • 8. Sapienza JS. Surgical procedures for glaucoma: what the general practitioner needs to know. Top. Companion Anim. Med. 2008;23(1):38-45. doi:10.1053/j.ctsap.2007.12.005
  • 9. Townsend WM (2008). Canine and feline uveitis. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2008;38 (2):323-346. https://doi. org/10.1016/j.cvsm.2007.12.004
  • 10. Wiggans KT, Vernau W, Lappin MR et coll. Diagnostic utility of aqueocentesis and aqueous humor analysis in dogs and cats with anterior uveitis. Vet. Ophthalmol. 2014;17(3):212-220. doi:10.1111/vop.12075

Conflit d’intérêts

Aucun.

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