Polyarthrite à médiation immune chez un cane corso

Les polyarthrites à médiation immune (PAMI) sont des affections relativement courantes chez le chien. L’inflammation de plusieurs articulations peut être à l’origine d’une douleur intense et altérer considérablement la qualité de vie. Chez le chien, dans la majorité des cas (plus de 60 %), il s’agit de polyarthrites non érosives à médiation immune idiopathiques. La cause primaire n’est donc pas toujours identifiée. Dans certains cas, la maladie primitive est à l’origine de dépôts d’immuns complexes dans les articulations et se résout spontanément. Cela expliquerait pourquoi une cause primitive n’est pas toujours identifiée ou identifiable au moment du diagnostic.

Bien que, dans la plupart des cas, l’affection primaire ne puisse être identifiée, il est indispensable d’exclure les causes infectieuses, inflammatoires, entéropathiques ou néoplasiques qui pourraient intervenir, avant de mettre en place une thérapie appropriée.

Généralement, les PAMI secondaires répondent mal au traitement tant que la cause sous-jacente n’a pas été traitée de façon spécifique.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse et commémoratifs

Un mâle entier cane corso de 4 ans est présenté en consultation d’urgence pour des difficultés locomotrices d’apparition subaiguë. À l’admission, le chien est non ambulatoire et incapable de se lever (^{photo 1}). Ces troubles locomoteurs évoluent depuis moins de 6 heures. Les propriétaires rapportent des épisodes de moindre intensité survenus quelques semaines auparavant et ayant rétrocédé rapidement sans traitement.

Les vaccins (dernier rappel il y a 2 mois) ainsi que les traitements antiparasitaires internes et externes sont à jour. Le chien n’a pas d’antécédents médicaux particuliers et ne reçoit aucun traitement. Il est né en région parisienne, mais ses déplacements ne sont peut-être pas tous connus (adoption tardive). Il vit en Île-de-France la semaine et est emmené dans la campagne bourguignonne tous les week-ends.

2. Examen clinique

L’animal est en bon état général et l’appétit est conservé. Sa note d’état corporel est de 5/9 et il présente un abattement modéré. Aucun signe de déshydratation clinique n’est observé. La température rectale est de 38,4 °C. Les auscultations cardiaque et pulmonaire sont normales. Les muqueuses sont roses, le pouls est net et concordant, et le temps de remplissage capillaire (TRC) est de 2 secondes. La palpation abdominale est souple et non douloureuse. L’animal présente une douleur marquée à la manipulation des jarrets. Des crépitements ainsi qu’un épanchement synovial important sont perceptibles (^{photo 2}). Une réticence à se lever et à se coucher est confirmée.

3. Hypothèses diagnostiques

Le contexte anamnesto-clinique nous conduit à suspecter en hypothèse prioritaire une polyarthrite, bien que d’autres causes d’arthropathie ne puissent être exclues (^figure). Il convient alors, dans un premier temps, de déterminer son caractère : infectieux ou à médiation immune. Si une PAMI est objectivée, une cause sousjacente doit être recherchée (^{tableau 1}).

4. Examens complémentaires

Des radiographies des deux jarrets sont réalisées sous sédation (^{photos 3a} et ^3b). Aucun signe d’arthropathie érosive et/ou de néoplasie n’est identifié. Une arthrocentèse des deux jarrets est ensuite réalisée et utilisée pour un examen cytobactériologique (aéro-anaérobie) sur du liquide synovial.

La cytologie met en évidence une polyarthrite suppurée, sans agent pathogène figuré spécifique (^{photo 4}). L’aspect reste compatible avec une polyarthrite d’origine infectieuse ou non infectieuse (à médiation immune). La bactériologie est négative.

Un hémogramme est réalisé, qui révèle une discrète neutrophilie compatible avec un leucogramme inflammatoire (^{tableau 2}). Le frottis sanguin confirme la présence d’un leucogramme de stress avec une déviation de la courbe d’Arneth à gauche. Le bilan biochimique ne montre pas d’anomalie significative. Le profil inflammatoire du chien est dans les normes (^{tableau 3}). Les principaux agents infectieux pouvant être à l’origine d’une polyarthrite sont recherchés. Les résultats sont négatifs (encadré). Un examen cytologique urinaire est effectué, sans anomalie particulière.

À ce stade des investigations, une PAMI est suspectée en première hypothèse. Des examens d’imagerie sont ensuite réalisés pour diagnostiquer ou exclure une possible cause sous-jacente inflammatoire, entéropathique ou néoplasique.

Un examen tomodensitométrique du corps entier avec une injection intraveineuse (IV) de produit de contraste est réalisé (^{photo 5}). Il révèle une splénomégalie, une masse thoracique médiastinale située cranialement au cœur et un épanchement péricardique discret associés à des signes de péricardite.

5. Diagnostic provisoire

Un processus néoplasique est suspecté en première hypothèse bien qu’un phénomène inflammatoire ne puisse être écarté.

Afin de préciser le diagnostic, deux options sont proposées : réaliser une biopsie par thoracoscopie de la masse médiastinale afin d’en préciser la nature ou une exérèse totale de cette masse par thoracotomie.

6. Traitement

Protocole opératoire

Après discussion avec les propriétaires, une exérèse chirurgicale est décidée. Une anesthésie générale est pratiquée. Une prémédication est effectuée avec du midazolam à 0,2 mg/kg IV et un bolus de fentanyl à 5 µg/kg IV. L’induction anesthésique est assurée avec du propofol IV à effet. Les voies aériennes supérieures sont sécurisées grâce à une intubation endotrachéale. L’anesthésie est ensuite maintenue par voie gazeuse à l’aide d’un mélange d’oxygène 100 % et d’isoflurane. L’analgésie est maintenue durant toute la procédure par une perfusion continue de fentanyl à 5 µg/kg/h. Une fluidothérapie est effectuée avec du Ringer lactate à 10 ml/kg/h. Une antibiothérapie prophylactique peropératoire est réalisée à l’aide d’une association amoxicilline- acide clavulanique à 12,5 mg/kg IV administrée au cours de l’induction. Une surveillance multiparamétrique (électrocardiogramme, saturation pulsée en oxygène, pression sanguine non invasive, fraction de raccourcissement, pression partielle en CO₂ expiré est effectuée durant toute l’anesthésie.

Une asepsie est réalisée sur l’ensemble du thorax gauche en vue d’une thoracotomie intercostale. Le troisième espace intercostal gauche est abordé de façon conventionnelle, permettant un accès au médiastin cranial après réclinaison des lobes pulmonaires. Une dissection large du médiastin cranial est pratiquée ventralement à la veine cave craniale, permettant le retrait de la masse. Au vu des résultats du scanner, une péricardectomie est aussi pratiquée. Un lavage thoracique est réalisé et un drain thoracique positionné avant une fermeture conventionnelle plan par plan (^{photos 6a}, ^6b et ^6c).

Suivi postopératoire immédiat

L’analgésie postopératoire est assurée par une perfusion continue de fentanyl initialement dosée à 5 µg/kg/h IV. Un sevrage progressif est effectué durant les 48 heures postopératoires en diminuant progressivement les doses. La fluidothérapie est maintenue à un débit d’entretien pendant 24 heures après l’intervention chirurgicale.

Deux jours après l’opération, aucune complication n’est constatée et, en l’absence de production, le drain est retiré. Le sevrage en morphinique est effectué sans difficulté et le chien est rendu à ses propriétaires en maintenant l’antibiothérapie pendant 5 jours. Des antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont prescrits pendant 10 jours (méloxicam à 0,1 mg/kg per os [PO] une fois par jour).

Suivi à court terme

Le chien est revu en contrôle 12 jours après l’intervention chirurgicale. Le traitement antibiotique est arrêté depuis 8 jours et le traitement à base d’AINS depuis 2 jours. Une résolution complète des signes cliniques est rapportée par les propriétaires. L’animal est en très bon état général et ne présente aucune anomalie de la locomotion. Les articulations ne sont plus douloureuses et leur palpation est normale. Aucune complication cicatricielle n’est constatée et les fils sont retirés.

Suivi à moyen et long terme

Un an après le diagnostic, en l’absence de tout traitement, aucune récidive n’a eu lieu.

7. Diagnostic définitif

L’analyse histologique révèle une péricardite chronique associée à la présence de multiples kystes branchiaux au niveau du thymus. Le diagnostic définitif est celui d’une PAMI idiopathique de type II, secondaire à un processus inflammatoire chronique.

DISCUSSION

1. Physiopathologie

La PAMI non érosive est considérée comme secondaire à une réaction d’hypersensibilité de type III, à l’origine d’une accumulation de complexes antigènes-anticorps au sein des articulations. Ces antigènes proviennent généralement de la circulation systémique, mais peuvent également venir de l’articulation elle-même. La présence d’immuns complexes dans la circulation systémique peut découler de nombreux stimuli antigéniques chroniques, tels que des virus, des bactéries, des parasites, des tumeurs, des médicaments, etc. La présence de ces immuns complexes dans les articulations conduit à l’activation du système immunitaire le long de la membrane synoviale par la voie du complément. C’est la fixation du complément luimême qui provoque des lésions tissulaires, le relargage de cytokines et l’attraction de neutrophiles.

Dans les PAMI non érosives, les formes idiopathiques sont les plus fréquentes. Elles se subdivisent en 4 types :

- I : absence de maladie sous-jacente identifiée ;

- II : réactive, c’est-à-dire réactionnelle à une cause sous-jacente ; - III : liée à une entéropathie et/ou à une hépatopathie ;

- IV : liée à un syndrome paranéoplasique.

Dans le cas présent, une péricardite chronique associée à des kystes thymiques a été découverte, permettant de diagnostiquer une PAMI idiopathique de type II. Ici, un processus infectieux ou inflammatoire, à distance des articulations, est la cause de l’affection. Cette maladie sous-jacente produit des antigènes qui se lient à des anticorps, formant des immuns complexes qui peuvent s’accumuler dans les articulations, activant ainsi le complément, lui-même à l’origine de l’inflammation.

Les PAMI idiopathiques de type II représentent entre 13 et 25 % des cas de PAMI idiopathiques [⁹, ¹⁵]. L’infection sous-jacente peut être bactérienne, fongique, protozoaire ou virale, et être localisée partout dans le corps : au niveau des valves cardiaques, des corps vertébraux, des disques intervertébraux, de l’utérus, des reins, du bas appareil urinaire, de la prostate, de l’appareil respiratoire, de la cavité orale, de la peau ou même des oreilles. Des maladies inflammatoires non infectieuses telles que des pancréatites peuvent également être à l’origine d’une PAMI idiopathique de type II.

2. Épidémiologie

Dans la plupart des études portant sur des chiens atteints de PAMI, aucune prédisposition sexuelle n’a été objectivée [⁴, ⁶, ¹³]. Seule une étude a révélé une prédisposition des femelles [⁴]. Il semblerait que les chiens sportifs ou de grande race soient plus touchés. La plupart des animaux atteints sont de jeunes adultes (2,5 à 4,5 ans). Certaines races semblent être davantage concernées, telles que le labrador retriever, le golden retriever, le berger allemand et le cocker spaniel [⁴, ⁷, ¹³, ¹⁴].

Le cane corso n’est pas connu pour être particulièrement à risque. Il fait toutefois partie des races de grand format, plus à risque de développer une PAMI. L’animal dont le cas est ici rapporté ne présentait cependant aucun autre facteur de risque, ce qui souligne l’importance d’intégrer une PAMI dans le diagnostic différentiel d’une boiterie d’origine indéterminée, et ce quel que soit le sexe, l’âge, la race ou la taille de l’animal.

3. Symptomatologie

Les signes cliniques associés à une PAMI peuvent être spécifiques et évocateurs, comme un gonflement des articulations, une démarche inhabituelle ou une boiterie, ou bien moins spécifiques et systémiques (perte de poids, dysorexie, fièvre, abattement, troubles digestifs, etc.) [², ¹⁴].

La présence d’une boiterie, d’un gonflement articulaire et/ou d’une douleur est loin d’être systématique. En effet, dans une étude réalisée sur 40 chiens atteints de polyarthrite, seulement 35 % d’entre eux présentaient une boiterie et 40 % un gonflement des articulations [⁷].

Dans le cas présent, les symptômes étaient évocateurs puisque le chien présentait des difficultés à se déplacer, ainsi qu’un gonflement des deux jarrets, rendant le diagnostic différentiel plus restreint. De plus, aucune altération de l’état général n’était observée.

4. Diagnostic

Le diagnostic d’une PAMI se fait par l’analyse cytologique et bactériologique du liquide synovial. Dans le cas d’une PAMI, le volume synovial est généralement augmenté et la viscosité du liquide synovial diminuée [¹⁰]. L’analyse cytologique met généralement en évidence une population de cellules nucléées composée majoritairement (10 à 95 %) de neutrophiles non dégénérés. Dans certains cas, l’examen cytologique ne permet pas de conclure et une biopsie de la membrane synoviale peut se révéler nécessaire [¹]. Dans le cas présent, l’examen cytologique a révélé une infiltration neutrophilique majeure, permettant d’éviter une biopsie de membrane synoviale.

Une PAMI et une arthrite septique peuvent produire des modifications du liquide synovial très semblables, et c’est pourquoi une bactériologie reste dans tous les cas nécessaire. L’examen cytologique du liquide synovial met parfois en évidence la présence directe d’agents infectieux dans l’articulation tels que Mycoplasma spp., Borrelia burgdorferi, Ehrlichia ewingii, Anaplasma phagocytophilum, Leishmania ou encore des hyphes fongiques. L’analyse du liquide synovial permet également dans certains cas de diagnostiquer des maladies articulaires non immunitaires telles qu’une arthropathie hémophilique ou une néoplasie. Le sarcome synovial est le processus tumoral le plus fréquent, mais il touche généralement une seule articulation, le grasset ou le jarret le plus souvent.

Des examens complémentaires sont ensuite nécessaires afin de déterminer si une maladie sous-jacente peut être responsable d’une polyarthrite, qui serait alors dite “réactive”. Les autres causes d’arthropathie (arthrite septique, arthrose, arthropathie néoplasique, arthropathie hémophilique) doivent également être exclues en réalisant dans un premier temps des radiographies des articulations atteintes, ainsi qu’un examen bactériologique du liquide synovial. Cependant, la plupart de ces affections sont des monoarthropathies, contrairement à la PAMI qui touche classiquement plusieurs articulations.

Dans cette démarche de recherche d’une cause sousjacente, des analyses de sang et d’urines peuvent orienter le diagnostic. Un examen cytobactériologique des urines (ECBU) est susceptible, par exemple, de mettre en évidence une infection urinaire primitive. Dans le cas présent, une discrète leucocytose neutrophilique non spécifique avait été trouvée. Il n’a pas été réalisé de bactériologie urinaire, en raison de la normalité de l’examen cytologique du culot, mais ce choix est contestable.

La recherche approfondie d’une maladie sous-jacente, qu’elle soit infectieuse, inflammatoire ou néoplasique, est indispensable. Elle doit inclure, a minima, des radiographies thoraciques et abdominales ainsi qu’une échographie abdominale. Dans le cas présent, en raison du format de l’animal, l’exploration des cavités thoraciques et abdominales a été réalisée par un examen tomodensitométrique afin d’augmenter la sensibilité de détection d’éventuelles lésions. Une échographie abdominale aurait toutefois pu être pratiquée en complément. La mise en évidence de lésions intrathoraciques et l’absence d’anomalie abdominale visualisée lors de cet examen nous ont conduits à ne pas effectuer cette échographie.

Une infection systémique peut également être à l’origine d’une PAMI idiopathique réactive (type II), notamment si, comme dans le cas décrit, l’animal a séjourné dans des régions endémiques pour certaines maladies. C’est pourquoi des tests de détection pour la maladie de Lyme, la bartonellose, l’ehrlichiose et l’anaplasmose ont été réalisés.

Dans le cas présent, l’examen histologique des pièces d’exérèse (masse médiastinale et péricarde) a conclu à deux lésions distinctes : une péricardite chronique et des kystes thymiques. Les anomalies kystiques du thymus peuvent résulter de divers mécanismes : une migration incomplète du thymus, une séquestration de tissu thymique le long du canal thymopharyngé, un défaut d’involution du canal thymopharyngé ou encore la persistance du canal thymopharyngé. En médecine humaine, les kystes thymiques sont le plus souvent congénitaux, bien que des cas aient été rapportés en association avec des affections infectieuses, hémorragiques, néoplasiques, traumatiques, des antécédents d’irradiation ou en phase postopératoire de thoracotomie. En cas d’hémorragie, l’augmentation de volume du thymus peut être importante et induire des lésions sur les organes à proximité, notamment le péricarde. Dans le cas présent, l’analyse histologique des kystes thymiques a mis en évidence des plages hémorragiques. Une péricardite secondaire à des hémorragies thymiques pourrait alors être envisagée, bien qu’une découverte fortuite de kystes thymiques congénitaux sans lien avec la péricardite soit également possible.

5. Traitement

Le traitement d’une polyarthrite doit cibler en premier lieu la cause sous-jacente (s’il en existe une), et prendre en charge la douleur et l’inflammation. Des AINS peuvent être administrés pour gérer à la fois la douleur et l’inflammation. Il s’agit parfois du seul traitement nécessaire, notamment dans les cas de polyarthrite secondaire à une vaccination. Dans le cas présent, un traitement à base d’AINS a été initié dès l’admission, afin de prendre en charge la douleur et l’inflammation. En raison de la bonne réponse au traitement, ce dernier a été poursuivi jusqu’à 10 jours après l’intervention chirurgicale.

Chez les chiens atteints de PAMI idiopathique de types II, III et IV l’inflammation articulaire se résout généralement dès que la cause sous-jacente est traitée. Toutefois, l’ajout d’antalgiques et/ou de corticoïdes est parfois nécessaire. Le recours à une corticothérapie doit cependant se faire avec précaution, notamment lors de PAMI idiopathique de type II secondaire à un processus infectieux, pour laquelle un anti-inflammatoire stéroïdien (AIS) à dose immunomodulatrice est contre-indiqué.

L’évaluation de l’efficacité du traitement est parfois complexe. Bien que les signes cliniques aient disparu, une inflammation articulaire peut persister. Le gold standard de l’appréciation de la réponse thérapeutique repose sur l’analyse cytologique du liquide synovial. Une diminution notable des leucocytes dans le liquide synovial est de bon pronostic. Cette arthrocentèse de contrôle doit se faire avant le premier changement de dose des immunomodulateurs. Dans les cas contraire, des solutions alternatives au traitement doivent être envisagées [³, ⁴].

La mesure de la protéine C réactive (CRP) dans le sang peut être une solution alternative au suivi cytologique [⁸]. Dans le cas de PAMI idiopathique, la CRP est généralement plus élevée lors du diagnostic et en cas de rechute [¹²]. De plus, la cinétique de la CRP semble plus sensible pour l’évaluation du traitement que les signes cliniques ou l’hémogramme. Enfin, il a été prouvé que le dosage de la CRP n’était pas modifié par la prise d’AINS ou d’AIS [¹¹]. Dans le cas présent, la CRP mesurée à l’admission était dans les valeurs usuelles. Elle n’a donc pas été réévaluée au cours du traitement. L’absence d’augmentation de la CRP est relativement étonnante ici. Cependant, comme la grande majorité des marqueurs biologiques, la CRP n’a pas une sensibilité de 100 %. Les études réalisées rapportent une sensibilité de 96 % (Kitvia Rapid Test). Toutefois, afin de s’assurer de l’exactitude de la valeur obtenue, il est important de vérifier la fonction hépatique de l’animal, la CRP étant produite par le foie. De plus, dans le cas où le dosage est différé de plus de 3 jours (lors d’un envoi à l’extérieur, par exemple), le sérum doit être réfrigéré.

6. Pronostic

Le pronostic de la plupart des PAMI non érosives est bon. Dans le cas des PAMI idiopathiques, le pronostic dépend du type, donc de la cause sous-jacente.

Pour les types II à IV, le pronostic est bon et les récidives sont peu probables si la cause sous-jacente a été identifiée et traitée [⁹]. Pour les types I, le pronostic est généralement favorable, si aucune complication n’apparaît.

Conclusion

La PAMI est une maladie relativement courante dont le diagnostic nécessite une démarche rigoureuse. La recherche minutieuse d’une cause sous-jacente doit être initiée avant la mise en place de tout traitement immunosuppresseur. Le pronostic de ces affections reste relativement bon, d’autant plus qu’une origine sous-jacente est identifiée et traitée. Malgré la suspicion d’une prédisposition raciale notamment, la polyarthrite doit raisonnablement entrer dans le diagnostic différentiel d’un chien présentant une baisse de l’état général ou une fièvre d’origine indéterminée. En effet, moins de 50 % des chiens atteints de polyarthrite vont développer des signes cliniques spécifiques.

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