Gestion des brûlures

Les animaux victimes d’un incendie peuvent nécessiter des soins et un suivi intensifs lors de brûlures profondes et/ou étendues. Les traitements doivent comprendre la gestion des plaies et de leurs répercussions systémiques pour assurer une évolution favorable et un bon pronostic.

1 Prise en charge immédiate

Dans les suites immédiates d’une brûlure, la zone atteinte doit être refroidie afin de limiter les lésions aux tissus concernés, de prévenir la formation d’un œdème et d’augmenter la vitesse de réépithélialisation. Si l’animal est présenté moins de 2 heures après l’exposition, l’application d’eau froide pendant 20 à 30 minutes permet de limiter les lésions. Il est conseillé de mettre les régions touchées sous l’eau courante du robinet, plutôt que d’appliquer des serviettes humides. L’application de glace n’est pas recommandée. La température ne doit pas être inférieure à 3 °C et il convient de ne pas causer d’hypothermie iatrogène. Notamment lors de brûlures étendues, il est important de ne pas doucher l’animal en entier pour prévenir l’hypothermie. Il est conseillé de commencer par les lésions qui semblent les plus sévères, puis de s’intéresser aux autres brûlures visibles sur le moment [¹, ², ⁴, ⁷]. Ces recommandations peuvent être données aux propriétaires par téléphone, avant leur arrivée à la clinique. Ensuite, la prise en charge des plaies est adaptée selon la profondeur et l’étendue des lésions.

2 Soins de soutien

Fluidothérapie

L’administration de fluides est une part importante du traitement des brûlures, notamment en phase initiale. L’objectif est de maintenir une bonne perfusion des organes et de prévenir l’ischémie tissulaire en utilisant le minimum de fluides requis pour limiter la formation d’un œdème. Si les fluides ne sont pas administrés dans les 2 heures suivant l’exposition, les complications et la mortalité augmentent. Cela est d’autant plus important chez les animaux sévèrement brûlés [⁷].

CHOIX DU DÉBIT DE PERFUSION ET SURVEILLANCE

Le volume de cristalloïde isotonique à administrer durant les 24 premières heures peut être estimé avec la formule de Parkland : il est recommandé d’administrer 4 ml/kg par pourcentage de surface corporelle totale (SCT) brûlée durant les 24 premières heures, dont la moitié durant les 8 premières heures. En revanche, ces animaux sont à surveiller étroitement, car la fluidothérapie doit être ajustée afin de maintenir une bonne perfusion. La surveillance comprend des examens cliniques, des mesures de la pression artérielle moyenne, de la lactatémie sanguine, de l’urémie et de la production urinaire si un cathéter urinaire est mis en place. Après 48 heures, le volume plasmatique est généralement restauré, le débit de fluidothérapie doit donc être adapté afin de prévenir la surcharge volémique [¹, ², ⁴, ⁷].

CHOIX D’UN LIQUIDE DE PERFUSION

Parmi les différents fluides disponibles, les cristalloïdes isotoniques (NaCl 0,9 %, Ringer lactate ou plasmalyte A) sont les plus appropriés et doivent être utilisés en première intention. Ils permettent de corriger la déshydratation, l’hypovolémie, et de maintenir une bonne perfusion, notamment durant la phase d’instabilité hémodynamique⁽¹⁾. Ils entraînent également moins d’effets secondaires que les autres types de fluides utilisables. Le choix de l’un ou de l’autre des cristalloïdes isotoniques doit être adapté à chaque animal, selon les résultats du ionogramme et la valeur des concentrations en gaz sanguins. Le fluide choisi peut être modifié en cours d’hospitalisation, selon les besoins.

L’utilisation d’une solution saline hypertonique lors du traitement de la phase d’instabilité hémodynamique est controversée. Son administration entraîne une expansion du compartiment vasculaire en créant un appel d’eau dans l’espace vasculaire et limite la formation d’un œdème secondaire aux brûlures. En revanche, son emploi augmente le risque d’insuffisance rénale et la mortalité par élévation importante de la natrémie. La prescription d’une solution saline hypertonique n’est donc pas recommandée chez les animaux brûlés, sauf dans des cas très précis avec un suivi rapproché de la natrémie [⁷].

L’utilisation des colloïdes (naturels ou synthétiques) est aussi controversée. En raison de l’augmentation de la perméabilité vasculaire dans les 8 à 12 premières heures, ils ne sont pas conseillés durant cette période pour prévenir la fuite des protéines et des macromolécules. Par la suite, leur emploi peut être intéressant pour augmenter la pression colloïdale chez des animaux hypoalbuminémiques, lorsque la diminution de cette pression a pu être mesurée. Différents produits sont disponibles sur le marché (colloïdes synthétiques, albumine canine lyophilisée, albumine humaine). Le choix du produit dépend de la disponibilité, des coûts, des effets secondaires potentiels, de chaque cas et des préférences du vétérinaire en charge de l’animal [¹, ⁴, ⁷].

Gestion de la douleur

Une gestion efficace de la douleur des animaux brûlés est essentielle afin d’améliorer leur confort, de leur permettre de supporter les traitements locaux et de prévenir une sensibilisation centrale et périphérique.

PRISE EN CHARGE IMMÉDIATE

La douleur immédiate est due à la stimulation des nocicepteurs cutanés et au relargage de médiateurs chimiques qui sensibilisent les nocicepteurs au niveau des lésions. De plus, les stimulations répétées des fibres nociceptives afférentes induisent une augmentation de l’excitabilité de la corne dorsale par les récepteurs NMDA (N-méthyl-Daspartate), entraînant une augmentation de la sensibilité de la peau saine autour des lésions [¹].

L’utilisation d’une analgésie multimodale est préférable pour limiter les effets secondaires en diminuant les doses et en agissant sur différentes voies de la douleur. Elle devrait comprendre au moins un opioïde agoniste ì-pur pouvant être couplé à de la lidocaïne et/ou à de la kétamine (^tableau). Les patchs de fentanyl peuvent être une bonne solution alternative, mais leur utilisation ne devrait pas être envisagée chez les grands brûlés qui présentent probablement une hypoperfusion, donc une mauvaise absorption cutanée. La lidocaïne est intéressante pour son effet antioxydant, mais elle doit être utilisée avec précaution chez le chat étant donné la sensibilité beaucoup plus importante à cette molécule de cette espèce. La kétamine a un effet inhibiteur des récepteurs NMDA centraux, elle limite ainsi le développement de la douleur chronique. La gabapentine par voie orale peut aussi être intéressante pour son action sur le système nerveux central.

SUIVI DE L’ÉVOLUTION

Par la suite, il est primordial de contrôler l’évolution de l’état général des animaux et d’adapter le niveau d’analgésie selon l’intensité de la douleur. Celle-ci peut être évaluée par une échelle de graduation (comme l’échelle de douleur de Glasgow ou la grille 4Avet).

NURSING

Les animaux hospitalisés qui ne sont pas ambulatoires doivent être changés de décubitus toutes les 4 heures pour prévenir la formation d’escarres.

La réalisation de mouvements passifs des membres peut être envisagée pour prévenir le développement d’œdème et de cicatrices restreignant les mouvements, et maintenir une bonne mobilité [¹, ², ⁷].

Antibiothérapie

Des agents antibactériens topiques doivent être appliqués après le débridement et la décontamination initiale pour prévenir la colonisation bactérienne des plaies. Les antibiotiques systémiques sont moins efficaces pour traiter l’infection locale parce que leur concentration tissulaire est souvent diminuée chez les animaux brûlés, en raison des microthrombus dans les vaisseaux et de la présence d’un œdème tissulaire. Les antibiotiques systémiques ne doivent donc pas être prescrits, sauf en cas d’immunosuppression, de pneumonie et/ou de sepsis (encadré). Dans ces cas particuliers, des antibiotiques classiques de première intention ayant une bonne diffusion cutanée peuvent être utilisés (amoxicilline et acide clavulanique, céfalexine, etc.).

Parmi les antibactériens topiques, la sulfadiazine d’argent (Flammazine®)⁽²⁾ est recommandée en première intention. Son spectre d’action est large : bactéricide contre les bactéries à Gram positif et à Gram négatif, efficace contre les Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (MRSA) et les levures. Il possède une bonne pénétration dans les escarres, est non douloureux et ne présente pas d’effets secondaires notables hormis un possible retard de cicatrisation. Présenté en crème, il peut être appliqué directement sur la plaie, deux ou trois fois par jour aux différents stades de la cicatrisation.

Si les plaies présentent un retard de cicatrisation ou une infection résistante, la sulfadiazine d’argent peut être remplacée par du miel. Le miel présente un effet antibactérien en raison de son osmolarité importante, de son faible pH et de la production de peroxyde d’hydrogène. Il limite la contracture et la granulation excessive des plaies. Un miel standard peut être utilisé, mais du miel médical (miel de Manuca, avec le label UMF) est recommandé pour son large spectre antibactérien (Gram positif, Gram négatif et MRSA) [¹, ², ³, ⁶].

Nutrition

En raison du statut métabolique fragile des animaux victimes de brûlures, notamment en phase hypermétabolique⁽¹⁾, une nutrition adaptée est recommandée pour favoriser la cicatrisation des plaies, prévenir l’hypoalbuminémie et limiter la perte de poids. Les besoins énergétiques doivent être calculés et comblés. Une alimentation riche en protéines et hautement calorique doit être apportée. Les formules utilisées pour calculer les besoins énergétiques sont nombreuses, mais nous retiendrons celle conseillée par le National Research Council (130 × poids vif × 0,75) comme référence. Dans les statuts hypermétaboliques, un coefficient allant de 1,2 à 1,5 peut être ajouté à cette formule afin d’obtenir le besoin énergétique total de l’animal. Lorsqu’un animal ne mange pas de lui-même ou qu’il consomme une quantité insuffisante après 24 à 48 heures, une nutrition entérale doit être mise en place, à l’aide d’une sonde naso-gastrique, d’une sonde d’œsophagostomie, etc. De plus, des antiacides (famotidine⁽²⁾, 1 mg/kg per os [PO] ou par voie intraveineuse [IV] deux fois par jour, pantoprazole⁽²⁾, 1 mg/kg IV, deux fois par jour, oméprazole⁽²⁾, 1 mg/kg PO, deux fois par jour, etc.) sont recommandés pour prévenir les ulcérations digestives secondaires à l’hypoperfusion [², ⁴, ⁷].

3 Gestion des plaies

L’exérèse et la fermeture précoce des plaies de brûlure sont les principaux objectifs pour limiter les pertes en électrolytes, en protéines et en fluides, et prévenir les infections. Cependant, la fermeture ne doit pas être réalisée avant que l’extension complète des plaies soit observée, soit 3 à 7 jours après l’accident.

Prise en charge initiale

Dès la présentation de l’animal, les plaies doivent être nettoyées et débridées si possible, afin de favoriser la décontamination et la détersion. Puis des onguents sont appliqués. Les plaies sont ensuite nettoyées et débridées quotidiennement, avant l’application d’onguents comme la sulfadiazine d’argent⁽²⁾ ou de crèmes à base d’aloe vera. L’aloe vera peut être intéressante dans les premières 24 heures pour son effet antithromboxane qui prévient la vasoconstriction et les thrombo-embolies de la vascularisation dermique. Garder les plaies humides par l’application d’onguent est essentiel. Cela peut aussi se faire par la mise en place d’un pansement dont la première couche est à la fois non adhérente et absorbante.

Les plaies de brûlures devant être hydratées le plus possible, tous les pansements ne sont pas adaptés. Les hydrogels sont les plus indiqués en raison de leur capacité hydratante et de leur pouvoir protecteur et favorable à la cicatrisation. De plus, ils augmentent l’activité collagénase lors de plaies de brûlures, et les tissus nécrotiques peuvent donc être retirés plus précocement qu’avec d’autres pansements. Les hydrocolloïdes tels que l’Algoplaque® sont moins recommandés dans les premiers jours, car ils doivent être laissés en place entre 1 et 3 jours pour que leur effet hydratant soit maximal. Un changement trop réquent de ce type de pansement limite celui-ci et ne permet pas un retrait efficace des tissus nécrotiques. Or les plaies de brûlures doivent être contrôlées tous les jours pour suivre leur évolution. Les pansements hydrodétersifs et argentiques sont recommandés en cas d’infection de la plaie, mais ne sont pas conseillés en première intention. Enfin, les pansements adhérents de type “wet to dry” ou “dry to dry” sont à proscrire, car, même s’ils favorisent le débridement, ils n’apportent aucune hydratation, sont très absorbants (effet qui n’est pas recherché lors de brûlures) et leur changement est douloureux.

Si des tissus nécrotiques sont présents, un débridement quotidien est nécessaire afin de limiter les risques d’infection et de progression de la nécrose. Les tissus viables doivent être ravivés pour stimuler le plus précocement possible la cicatrisation, qui est gérée par seconde intention jusqu’à ce que l’étendue des brûlures soit complète. Une fois la profondeur et l’étendue des lésions déterminées, le traitement peut être adapté [¹, ², ⁷].

Débridement conservateur

La prise en charge quotidienne par un débridement conservateur comprend l’hydratation des tissus, le retrait des tissus nécrotiques, l’application de produits topiques et la réalisation de bandages. Cela peut être réalisé plusieurs fois par jour lors de plaie nécrotique ou exsudative. Hydrater les tissus consiste en un lavage des plaies avec une solution saline stérile (NaCl 0,9 %) ou du Ringer lactate à température ambiante, idéalement au moyen d’une seringue de 35 ml munie d’une aiguille de 19 G, pour délivrer une pression de 8 psi. Une pression plus importante ne permet pas un meilleur débridement, induit un traumatisme pour le tissu et provoque une entrée de bactéries dans la peau. Si la valeur de la pression requise est controversée, l’important est que l’hydratation soit abondante et sous pression, sans que cette dernière soit excessive, ce qui pourrait causer des lésions. L’hydratation des tissus participe à la séparation des tissus non viables.

Un débridement conservateur consiste aussi en un retrait quotidien des tissus non viables par une technique aseptique : les tissus morts sont retirés dans des conditions stériles (gants, matériel, etc.) et les tissus viables sont ravivés (de légers saignements doivent être observés) afin de favoriser la granulation et la cicatrisation des plaies. Comme les tissus nécrotiques ne sont pas douloureux, une anesthésie générale n’est pas toujours nécessaire, mais une anesthésie locale ou une tranquillisation peuvent être indiquées lorsque les tissus viables sont ravivés. En revanche, si le débridement nécessite un retrait important de tissus en marge saine avec un ravivement de ces tissus, une anesthésie générale est indiquée pour permettre un débridement efficace [¹, ², ⁴, ⁷].

Cicatrisation avec ou sans intervention chirurgicale

Lors de plaies profondes (à partir de l’épaisseur profonde du derme) ou étendues, une intervention chirurgicale sous anesthésie générale est recommandée pour les fermer. L’intervention chirurgicale doit être pratiquée lorsque les lésions ne s’étendent plus (c’est-à-dire après 3 à 5 jours). En attendant, une gestion des plaies par seconde intention est conseillée. Une intervention chirurgicale trop précoce (lorsque les lésions ne sont pas complètement étendues) pourrait entraîner des déhiscences et une nécrose tissulaire en phase postopératoire. Les brûlures superficielles ou de la partie superficielle du derme cicatrisent convenablement par épithélialisation, sans intervention chirurgicale, en 1 à 3 semaines. Les plaies de la partie profonde du derme (le second degré profond) ou plus profondes (les troisième et quatrième degrés) doivent le plus souvent être fermées chirurgicalement. C’est aussi le cas lorsque la cicatrisation par seconde intention (phases de détersion, puis de granulation et d’épithélialisation) n’est pas envisageable. En cas de plaies profondes étendues, des greffes ou des lambeaux cutanés peuvent être nécessaires, ce qui doit être envisagé au cas par cas⁽³⁾ [¹, ², ⁴, ⁷].

4 Complications

Infections

Les animaux brûlés sont à fort risque de présenter des infections de plaie, des pneumonies et un sepsis en raison de la perte d’intégrité cutanée et de la nécrose de l’épithélium bronchique. Cependant, une antibioprophylaxie systémique n’a pas d’intérêt et l’application d’un agent antibactérien topique est généralement suffisante.

Le diagnostic d’une infection de plaie repose sur plusieurs observations : un changement de la couleur et de la profondeur de la plaie, une augmentation de l’exsudat, une douleur. Une culture bactérienne de surface ne renseigne pas sur une infection de plaie, car il est normal que la peau et les plaies soient colonisées par des bactéries. Un diagnostic de laboratoire nécessite une culture quantitative sur tissus (> 10⁵ micro-organismes par gramme de tissu), qui permet d’identifier l’agent pathogène responsable et de guider l’antibiothérapie au besoin.

Le diagnostic de sepsis repose sur les signes cliniques présentés par l’animal (altération de l’état mental, atteintes cardio-pulmonaire et/ou rénale, etc.) et sur des cultures sanguine et/ou urinaire positives. Les pneumonies sont réquentes lors de brûlures sévères et d’inhalation de fumées. Une antibiothérapie systémique doit alors être mise en place, fondée sur les résultats d’une culture bactérienne au besoin⁽⁴⁾ [⁷].

Hypothermie

L’hypothermie est une complication fréquente chez les grands brûlés en raison du refroidissement initial des lésions, de la fluidothérapie, de l’hydratation des tissus pour le débridement, des interventions chirurgicales, etc. L’hypothermie peut avoir des effets néfastes sur la coagulation, la métabolisation des molécules médicamenteuses, la consommation en oxygène et le risque d’infection. La température des animaux brûlés doit être suivie de près. Pour prévenir et/ou gérer une hypothermie, il est possible d’augmenter la température de la pièce à 33 °C, d’utiliser des tapis chauffants et des chauffe-fluides [⁷].

Hypertension intra-abdominale

L’hypertension intra-abdominale et le syndrome du compartiment abdominal sont des complications fréquentes en médecine humaine, mais peu rapportées en médecine vétérinaire. L’hypertension intra-abdominale résulte d’une diminution de la compliance de la paroi abdominale à cause des brûlures circonférentielles et des tensions de douleur. Si l’hypertension augmente de manière trop importante, un syndrome de compartimentation abdominal se met en place. Il se traduit par une hausse de pression sur les organes abdominaux et entraîne leur dysfonction. La pression intra-abdominale (PIA) peut donc être suivie chez les grands brûlés de manière non invasive par voie vésicale (un cathéter urinaire relié à un système de mesure de pression est mis en place). Peu d’études évaluent l’hypertension intraabdominale en médecine vétérinaire. Mais il est admis qu’une PIA supérieure à 10 cm H₂O est une augmentation modérée et qu’une PIA supérieure à 20 cm H₂O nécessite une prise en charge. Des thérapies sont alors mises en place : analgésie, prokinétiques, vidange naso-gastrique, décompression chirurgicale (laparotomie avec fermeture immédiate ou différée), etc. [⁷].

5 Pronostic

Durant les 20 dernières années, le pronostic des patients brûlés s’est progressivement amélioré en médecine humaine. Le taux de mortalité des personnes brûlées sans inhalation de fumées est de 14 %. Les facteurs pronostiques négatifs sont l’étendue des lésions, l’âge, l’inhalation concomitante de fumées (le taux de mortalité atteint alors 20 %) et le développement d’une pneumonie. En médecine vétérinaire, le taux de mortalité est inconnu, mais les acteurs pronostiques semblent être identiques [⁷].

Conclusion

Les traitements des brûlures doivent être adaptés selon la profondeur, l’étendue des lésions et l’évolution de l’état général de chaque animal. Une prise en charge précoce et agressive peut limiter le développement des lésions. De nombreux traitements pour atténuer l’effet de la phase hypermétabolique sont disponibles en médecine humaine, comme l’oxandrolone et les IGF-1, et font l’objet de recherche en médecine vétérinaire. Ils seront peut-être disponibles prochainement pour les animaux [¹].

• (1) Voir l’article “Physiopathologie des brûlures” des mêmes auteurs, dans ce numéro.

• (2) Medicament humain.

• (3) Voir le tableau de l’article “Physiopathologie des brûlures” des mêmes auteurs, dans ce numéro.

• (4) Voir l’article “Intoxication au monoxyde de carbone” des mêmes auteurs, dans ce numéro.

Références

• 1. Frantz K, Byers CG. Thermal Injury. Compend. Contin. Educ. Vet. 2011;33 (12):E1.
• 2. Garzotto CK. Thermal burn injury. In: Silverstein DC. Small animal critical care medecine. 2^nd ed. Saunders Elsevier, St Louis. 2015:743-747.
• 3. Kammerer M. Les pansements au miel : une méthode ancestrale toujours d’actualité. Point Vét. 2014;342:17.
• 4. MacPhail CM. Surgical management of specific skin disorders. In: Fossum TW. Small animal surgery. 4th ed. Saunders Elsevier, St Louis. 2012:257-261.
• 5. Rhodes A et coll. Surviving sepsis campaign: international guidelines or management of sepsis and septic shock 2016. Crit. Care Med. 2017;45 (3):486-552.
• 6. Vaughn L, Beckel N. Severe burn injury, burn shock, and smoke inhalation injury in small animals. Part 1: burn classification and pathophysiology. J. Vet. Emerg. Crit. Care. 2012;22 (2):179-186.
• 7. Vaughn L, Beckel N. Severe burn injury, burn shock, and smoke inhalation injury in small animals. Part 2: diagnosis, therapy, complications, and prognosis. J. Vet. Emerg. Crit. Care. 2012;22 (2):187-200.