Splénectomie partielle chez une jeune chienne berger allemand

La splénectomie est une intervention chirurgicale dont la technique est simple, généralement bien maîtrisée par les praticiens vétérinaires. En revanche, son indication réelle, au regard des fonctions assurées par cet organe, est plus discutable. À l’occasion d’un cas présenté dans notre structure, nous développons cet aspect de la pathologie chirurgicale de la rate et positionnons la technique de splénectomie partielle au sein du schéma thérapeutique.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse et commémoratifs

Une chienne berger allemand femelle stérilisée de un an et demi, pesant 34,5 kg, est présentée en urgence pour un abattement 1 heure après avoir reçu un coup sur l’abdomen lors d’un jeu.

La chienne jouait avec son propriétaire. Par accident, ce dernier lui a donné un coup de pied dans l’abdomen. Elle a continué à jouer mais de manière plus calme. Une heure après le traumatisme, le propriétaire constate qu’elle est abattue, ce qui le motive à consulter son vétérinaire traitant. Celui-ci remarque une tachycardie (140 battements par minute [bpm]) et des muqueuses pâles. La chienne est référée au centre hospitalier universitaire vétérinaire de Maisons-Alfort pour une prise en charge médicale et/ ou chirurgicale.

2. Examen clinique

L’examen clinique révèle une chienne abattue. Sa fréquence cardiaque est de 120 bpm. Ses muqueuses sont modérément pâles. Le temps de remplissage capillaire est de 2 secondes. Sa pression artérielle systolique, mesurée à l’aide d’un Doppler, est de 120 mmHg. Le pouls fémoral est pulsé et régulier.

La palpation abdominale est inconfortable. Le reste de l’examen clinique est dans les normes.

3. Bilan clinique et hypothèses diagnostiques

L’examen clinique met en avant un syndrome abdominal aigu. Dans ce contexte, plusieurs causes peuvent être envisagées telles que :

- une affection splénique : lacération, rupture d’une masse, torsion, etc. ;

- une affection péritonéale : hémoabdomen, péritonite, etc. ;

- une atteinte de la paroi abdominale et du tissu souscutané : plaie pénétrante, hernie, etc. ;

- une affection gastro-intestinale : perforation digestive, obstruction, intussusception, etc. ;

- une affection urinaire : rupture vésicale, avulsion rénale, etc. ;

- une affection hépato-biliaire : hépatite aiguë, cholécystite, mucocèle bilaire, etc. ;

- une affection pancréatique ;

- une affection génitale, peu probable dans le cas de cette chienne stérilisée.

L’origine traumatique du syndrome abdominal aigu associé à des muqueuses pâles permet d’orienter nos hypothèses diagnostiques vers une possible lacération splénique ou un saignement d’origine hépatique car ce sont les deux organes le plus souvent incriminés comme source d’hémorragie.

4. Prise en charge et examens complémentaires

Suspectant une hémorragie en raison de l’anamnèse et dans le cadre d’une prise en charge d’urgence, l’administration d’un soluté cristalloïde isotonique (Ringer Lactate) à 10 ml/kg/h est instaurée et associée à une oxygénothérapie par masque.

Une échographie FAST (focused assessment with sonography for traumas) abdominale est réalisée en première intention (encadré 1). Un épanchement est présent dans les quatre cadrans de l’abdomen. Une paracentèse est effectuée. Elle met en évidence un liquide hémorragique, ayant un hématocrite supérieur à celui du sang de 28 %, ce qui permet de diagnostiquer un hémopéritoine (^{tableau 1}) [⁶]. De plus, cette augmentation de l’hématocrite de l’épanchement par rapport à celui du sang oriente vers un probable saignement passif à ce moment [⁹].

Un bilan biochimique sanguin ainsi que des tests d’exploration de l’hémostase (temps de coagulation) sont également réalisés (^{tableau 2}). La diminution observée des concentrations sanguines en protéines totales, en albumine et en globulines est compatible avec les pertes sanguines.

Une fois l’état général de l’animal stabilisé médicalement, un examen échographique abdominal complet est effectué. Un épanchement abondant est confirmé. L’extrémité ventrale de la rate (queue) présente un aspect hétérogène avec de multiples plages hypoéchogènes. À l’examen Doppler, une absence de flux est notée dans certains vaisseaux.

L’hématocrite sanguin est de nouveau mesuré une heure après la première prise de sang, il est alors de 35 % : une perte de 15 % est ainsi observée. Cette diminution ne peut être expliquée par l’hémodilution occasionnée par la perfusion instaurée ou par une résorption liquidienne d’une partie de l’épanchement, car la quantité d’épanchement reste équivalente lors du contrôle échographique. À ce stade, une hémorragie consécutive à une rupture traumatique de la rate étant hautement probable, une coeliotomie exploratrice est programmée afin de confirmer et de traiter cette lésion.

5. Traitement chirurgical

Anesthésie

Un protocole correspondant à un ASA III (animal atteint d’une affection systémique grave) est mis en place. La chienne reçoit une prémédication associant du midazolam (0,2 mg/kg, par voie intraveineuse [IV]) et de la morphine (0,2 mg/kg, IV). L’anesthésie est induite par un bolus de propofol (4 mg/kg) et maintenue par administration pulmonaire d’isoflurane après intubation sous 100 % d’oxygène. L’antibioprophylaxie est assurée par une administration d’amoxicilline (20 mg/kg, IV). Les paramètres suivants sont monitorés durant l’intervention : fréquence cardiaque, SpO₂ (saturation périphérique en oxygène de l’hémoglobine - oxymétrie de pouls), pression artérielle systolique (PAS), ainsi que la concentration en CO₂ en fin d’expiration (E_TCO₂ pour end tidal CO₂).

Intervention chirurgicale

Une coeliotomie exploratrice est réalisée. Un épanchement hémorragique d’un volume mesuré de 1 litre est aspiré. Une rupture partielle localisée au niveau de la queue de la rate est mise en évidence (^{photo 1}). L’exploration ne révèle pas d’autre anomalie. Le reste de l’organe étant intact, le choix est fait de réaliser une splénectomie partielle. La rate est isolée par des compresses à laparotomie préalablement humidifiées par du NaCl 0,9 %. Les vaisseaux du hile approvisionnant la zone lésée sont ligaturés en utilisant du Polysorb® 2-0 (acide polyglycolide-lactique). Une digitoclasie est alors réalisée. Cela consiste à chasser le parenchyme splénique par pression digitée proximalement dans la zone choisie pour la splénectomie, jusqu’à n’avoir plus que la capsule splénique entre les doigts (^{photos 2} et ³). La partie lésée de la rate peut alors être retirée en réalisant une incision de la capsule dépourvue du parenchyme à la lame de 11. Deux surjets continus au Monosyn® 4-0 (glyconate) à section ronde sont réalisés pour fermer la capsule splénique. Il est également possible de maintenir la rate à l’aide d’une pince clamp Doyen (^{photo 4}). L’absence de saignement est ensuite contrôlée. L’abdomen est par la suite abondamment rincé (30 ml/kg) à l’aide de NaCl 0,9 % tiède, puis le liquide de rinçage est aspiré. Finalement, une compresse de Surgicel® (cellulose régénérée oxydée) est placée par précaution sur la zone suturée. Cette compresse hémostatique résorbable prend, au contact du sang, un aspect gélatineux, et réalise en 1 à 2 minutes l’hémostase d’une hémorragie en nappe. La résorption est complète en 15 jours, sans effet secondaire et sans modification du processus normal de cicatrisation.

La coeliotomie est refermée de manière usuelle. La ligne blanche est refermée par un surjet simple au PDS® 0 (polydioxanone) à section triangulaire. Le tissu souscutané est refermé par un sujet simple au Monosyn® 3-0 à section triangulaire, et enfin la peau par un surjet cutané à l’Éthilon® 3-0 (polyamide).

6. Soins postopératoires

Le réveil se déroule normalement. L’hématocrite (44 %) et la concentration en protéines totales (52 g/l) sont mesurés quelques heures après l’intervention. Ces valeurs sont dans les normes. L’administration de fluide se poursuit à raison de 2 ml/kg/h. L’analgésie est obtenue par l’administration de méthadone. La fréquence cardiaque et la pression artérielle systolique demeurent stables durant les 48 heures d’hospitalisation qui suivent, puis l’animal est rendu à ses propriétaires. L’hématocrite effectué avant la sortie est de 32 %, et aucun épanchement abdominal n’est mis en évidence. Cinq jours de méloxicam (0,1 mg/kg, per os) ainsi qu’un repos strict pendant 3 semaines sont prescrits.

7. Suivi

Un premier contrôle postopératoire est réalisé une semaine après l’intervention. L’hématocrite est de 31 %. Aucun épanchement n’est observé lors d’un contrôle échographique. De petits points hyperéchogènes le long de la capsule sont notés, ces derniers correspondent à la ligne de suture splénique.

Contacté par téléphone 6 mois après l’intervention, le propriétaire ne rapporte pas de complication et considère son chien comme normal.

DISCUSSION

La conclusion favorable de ce cas nous conduit à discuter de la valeur d’une splénectomie partielle face à un tel tableau clinique, et de situer cette possibilité thérapeutique dans le cadre plus général des hémorragies spléniques.

1. Diagnostic différentiel lors d’hémopéritoine

De manière générale, les causes d’hémopéritoine chez le chien peuvent être classées en deux catégories, traumatiques et non traumatiques [⁵]. Un traumatisme pénétrant ou non peut ainsi causer un hémopéritoine par lésion directe d’un vaisseau ou du parenchyme d’un organe.

Les causes non traumatiques incluent :

- les coagulopathies, avec notamment l’ingestion de rodenticides ;

- une rupture d’une masse néoplasique intra-abdominale, notamment splénique, hépatique ou surrénalienne, rénale voire gastro-intestinale ;

- l’ischémie/torsion d’organe, dont la torsion hépatique ou splénique, le syndrome de dilatation/torsion de l’estomac ;

- la rupture d’un hématome splénique.

Dans le cas décrit, le signe du flot n’était pas perceptible à l’arrivée du chien, malgré l’abondance de l’épanchement retrouvé à l’échographie, probablement parce que ce signe n’est perceptible qu’à partir d’un épanchement de 40 ml/kg [5]. Il ne s’agit donc pas d’un signe très sensible. De même, les valeurs de l’hématocrite sanguin n’étaient pas suffisamment basses pour affirmer la présence d’une hémorragie. En revanche, l’hématocrite comme le taux protéique de l’épanchement étaient en faveur de cette hypothèse. L’hématocrite étant un ratio du volume d’hématies sur le volume sanguin, l’hématocrite est peu modifié lors de saignement aigu. L’hématocrite ne sera diminué qu’une fois le volume sanguin en cours de rétablissement.

La chute de l’hématocrite sanguin ne pouvant être liée à une compensation physiopathologique ou par hémodilution liée à la perfusion liquidienne, la nécessité de réaliser une coeliotomie exploratrice est confirmée.

2. Prise en charge d’un hémopéritoine

La prise en charge d’un hémopéritoine comporte en général quatre étapes :

- le rétablissement d’un volume circulant adéquat via une thérapie liquidienne adaptée : prise en charge d’un choc hypovolémique en urgence ;

- le diagnostic de l’hémopéritoine : origine hémorragique de l’hypovolémie ;

- le maintien d’une bonne oxygénation ;

- l’identification et l’arrêt de l’hémorragie en cours.

De nombreux hémopéritoines peuvent être gérés médicalement par la combinaison d’une fluidothérapie de réanimation, d’un pansement abdominal compressif et d’une transfusion [⁵]. Une intervention chirurgicale est indiquée dans différentes situations (encadré 2). La prise de décision repose principalement sur l’expérience, le rapport coût/ bénéfice et l’incapacité à stabiliser l’état général de l’animal avec une gestion médicale.

La réalisation d’un bandage compressif dans le cas décrit aurait également pu être envisagée, éventuellement associée à une transfusion.

3. Intérêts d’une splénectomie partielle

La rate, une réserve sanguine et hématopoïétique

La rate n’est pas un organe “vital”, mais elle assure différentes fonctions importantes pour l’organisme, car elle joue un rôle :

- de réservoir de sang ;

- hématopoïétique ;

- immunitaire ;

- dans le métabolisme du fer ;

- d’épuration du sang : filtration et hémolyse [¹⁰].

Il convient ainsi d’essayer, dans la mesure du possible et selon le cas, de conserver la rate, soit par splénectomie partielle soit par autotransplantation [¹⁰]. Dans le cas d’un traumatisme splénique, la splénectomie partielle peut et doit être préférentiellement envisagée. Une partie comprise entre 25 à 30 % de la rate doit être préservée afin de conserver un fonctionnement normal [³].

La rate constitue une énorme réserve globulique. Elle renferme 10 à 20 % du volume sanguin total chez le chien et sa contraction permet une augmentation significative du volume sanguin circulant. La splénocontraction compense ainsi la première phase d’une hémorragie.

Dans le cas décrit, l’hématocrite mesuré en phase postopératoire est plus important que celui mesuré au stade préopératoire. Cette différence est rendue possible par le phénomène de contraction splénique, impossible lors de splénectomie totale, d’où l’intérêt de la splénectomie partielle. Les pertes sanguines sont compensées, ce qui permet au chien une meilleure récupération postopératoire, et évite de réaliser une éventuelle transfusion.

Incidence des infections et autres complications

Lors de splénectomie totale, l’incidence des infections est augmentée [²]. Même si des études sont nécessaires afin de comparer le risque d’infection lors de splénectomie partielle ou de splénectomie totale, conserver une partie de l’organe pourrait limiter ce risque de complication à long terme [⁷]. L’étude de De Boer (1972) montre que la diminution des concentrations en leucocytes et en thrombocytes est moins prononcée lors de splénectomie partielle [²]. Trois mois sont nécessaires pour revenir à des valeurs normales après avoir retiré un tiers de la rate, 4 mois pour les deux tiers, et plus de 5 mois pour une splénectomie totale. Cela peut expliquer pour partie les différences observées en ce qui concerne l’incidence des infections.

Les avantages de la splénectomie partielle sont donc nombreux, mais la procédure prend davantage de temps qu’une splénectomie totale [⁸, ¹⁰]. De plus, le risque d’hémorragie est sans doute plus marqué en cas d’imperfection technique [¹]. Les techniques de suture automatique (mise en place d’agrafes chirurgicales par pince de type TA ou GIA) présentent donc un réel intérêt [⁴] (^{photo 5}).

Cette procédure est à proscrire en cas de processus néoplasique splénique sous-jacent. En effet, un risque de dissémination de tissus néoplasiques est possible lors de la résection. De plus, en cas de néoplasie maligne, une réintervention se révélerait nécessaire [¹⁰].

Conclusion

Ce cas montre que la splénectomie partielle est une procédure chirurgicale relativement simple, qui permet de conserver la fonction splénique. Elle doit être envisagée en cas de traumatisme. Elle serait probablement appropriée dans d’autres indications, lors d’abcès focal par exemple.

Références

• 1. Al-Hasan AM, Al-Heani WA. Laparoscopic partial splenectomy in dogs. J. Anim. Vet. Adv. 2009;8 (11):2232-2240.
• 2. De Boer J, Sumner-Smith G, Downie HG. Partial splenectomy technique and some hematologic consequences in dogs. J. Pediatr. Surg. 1972;7 (4):378-381.
• 3. Eskandarlou M, Derakhshanfar A. Introduction of a simple technique for partial splenectomy in multiple trauma patients. Iran Red Crescent. Med. J. 2013;15 (12):e9072.
• 4. Fossum TW. Surgery of the hemolymphatic system. Chap 24. Fossum TW, ed. In : Small animal surgery. 4th ed. Elsevier Mosby. 2013:694-695.
• 5. Herold LV, Devey JJ, Kirby R et coll. Clinical evaluation and management of hemoperitoneum in dogs. J. Vet. Emerg. Crit. Care. 2008;18 (1):40-53.
• 6. Nelson RW, Couto GC. Chap 34. In : Small animal internal medicine. 5th ed. Elsevier Science. 2014;495.
• 7. Rice HE, Oldham KT, Hillery CA et coll. Clinical and hematologic benefits of partial splenectomy for congenital hemolytic anemias in children. Ann. Surg. 2003;237 (2):281-288.
• 8. Richter MC. Spleen. Chap 83. Tobias KM, Johnston SA, eds. In : Veterinary surgery small animal. Elsevier Saunders. 2012;1347.
• 9. Sigrist N, Spreng D. Traumatic haemoabdomen. Eur. J. Comp. Anim. Pract. 2010;20 (1):45-52.
• 10. Tillson DM. Spleen. Chap 70. Slatter ed. In : Textbook of small animal surgery. 3rd ed. Elsevier Science. 2003;1046-1062.

Conflit d’intérêts

Aucun.