Réalimentation entérale assistée - Le Point Vétérinaire n° 383 du 01/03/2018
Le Point Vétérinaire n° 383 du 01/03/2018

HÉPATOLOGIE FÉLINE

Dossier

Auteur(s) : Léa Vazquez*, Julien Dahan**, Brice Reynolds***

Fonctions :
*Université de Toulouse, ENVT
23, chemin des Capelles
BP 87614
31076 Toulouse Cedex 3

« L’aliment est le premier des médicaments » et la réalimentation entérale assistée menée avec précision est le meilleur remède contre la lipidose hépatique du chat.

La réalimentation entérale assistée est la pierre angulaire du traitement de la lipidose hépatique chez le chat. Elle doit être initiée dès que possible, puis maintenue jusqu’à la reprise volontaire de nourriture. La réalimentation orale forcée et l’usage de stimulants de l’appétit étant proscrits, le recours aux sondes d’alimentation entérale est incontournable.

1 Choix de la sonde

Il existe différents types de sondes d’alimentation entérale (tableau 1).

Les sondes naso-oesophagiennes (5-8 Fr) présentent l’avantage d’être peu coûteuses, de ne pas nécessiter d’anesthésie générale lors de la pose et d’être faciles à utiliser et à enlever. Cependant, le chat peut les retirer facilement et elles nécessitent une surveillance rapprochée avec le port d’une collerette. De plus, elles ne permettent d’apporter qu’une alimentation liquide.

La mise en place d’une sonde d’oesophagostomie (10-14 Fr) ou de gastrostomie (18-24 Fr) requiert une courte anesthésie générale, mais permet l’utilisation d’un aliment mixé et les sondes utilisées sont suffisamment résistantes pour être utilisées avec confiance à la maison (tableau 2, figure).

Ce sont les sondes d’oesophagostomie qui présenteraient le moins de complications et dont les propriétaires seraient les plus satisfaits. Cependant, les auteurs privilégient le recours à une sonde de gastrostomie chaque fois que c’est possible pour la prise en charge de la lipidose hépatique féline en raison, notamment, de la longue durée de la réalimentation entérale assistée (photo) [8]. Pour la pose de la sonde, une anesthésie au propofol exclusivement, sans prémédication, est considérée comme la plus sûre dans ce cas [14].

2 Choix de l’aliment

Une alimentation riche en protéines est la plus efficace pour réduire l’accumulation de lipides chez les chats dont le bilan énergétique est négatif. L’administration de petites quantités de protéines à des chats obèses pendant une période de jeûne diminue l’accumulation de lipides dans le foie, prévient l’augmentation des phosphatases alcalines (PAL) et réduit le catabolisme musculaire [3].

Les glucides sont généralement moins bien tolérés que les lipides comme source de calories chez le chat. Ils sont à l’origine de diarrhées, de crampes abdominales, de borborygmes et d’hyperglycémie [15].

En résumé, l’alimentation idéale pour les chats atteints de lipidose hépatique doit être riche en protéines (30 à 40 % de l’énergie) et en lipides (environ 50 % de l’énergie), et relativement pauvre en glucides (environ 20 %, préférablement du glucose car il ne nécessite pas d’être digéré mais constitue une bonne source d’énergie pour les entérocytes) [1].

3 Plan de réalimentation

La plupart des chats atteints de lipidose hépatique sont sensibles à la distension gastrique, donc au volume administré. Le programme de réalimentation dépend donc, d’une part, de la capacité du chat à tolérer l’aliment et, d’autre part, de l’organisation de l’hospitalisation.

Deux aspects sont à considérer. D’une part, la quantité d’aliment par jour et par prise, d’autre part, l’intervalle de temps entre deux prises.

L’estomac d’un chat atteint de lipidose hépatique peut être réduit à environ 10 % de son volume original. Pour prévenir les vomissements, le mieux est d’utiliser un dispositif à régulation de débit (de type pousse-seringue ou pompe à perfusion) pour une alimentation entérale en continu ou de donner de très petites quantités fréquemment (toutes les 2 à 3 heures). Un volume d’environ 10 à 15 ml/kg par repas est généralement bien toléré, mais cela peut varier en fonction des individus [8].

Le programme de réalimentation a pour objectif d’apporter des quantités suffisantes d’aliment afin de couvrir le besoin énergétique au repos pour le poids actuel ou, au besoin, le poids idéal (c’est-à-dire pour son poids avec un score corporel de 4 ou 5/9) afin d’éviter la suralimentation. Dans la plupart des cas, 50 à 60 kcal/kg/j sont nécessaires. Pour les chats de plus de 2 kg, il est également possible de fonder le soutien nutritionnel sur le besoin énergétique au repos (BER) défini selon la formule suivante : BER = (30 × poids actuel en kg) + 70 kcal/j [13]. Cela est important car la plupart des chats atteints de lipidose hépatique sont encore obèses lors de la présentation inaugurale.

Il est recommandé de fournir 20 % du besoin énergétique calculé comme précédemment (en plusieurs repas) le premier jour, puis d’augmenter de 10 % toutes les 24 heures. Certains chats, particulièrement ceux dont la période d’anorexie a été relativement courte, peuvent tolérer une augmentation plus rapide afin d’obtenir 100 % du besoin énergétique en 3 à 5 jours de réalimentation (tableau 3).

L’aliment peut être réchauffé à température corporelle avant la réalimentation. Les repas doivent être administrés lentement pour permettre la distension gastrique. La quantité journalière doit être répartie en quatre ou cinq repas initialement, puis en trois ou quatre repas une fois le besoin énergétique atteint.

La réalimentation doit être arrêtée dès les premiers signes de nausée ou de salivation. Dans ce cas, le volume des repas est divisé par deux pour les prochaines 12 heures, puis augmenté progressivement. Chaque repas doit être suivi d’un rinçage à l’eau afin de nettoyer la sonde de tout résidu alimentaire. Lorsque le chat est sensible au volume, il est important de connaître la quantité minimale nécessaire pour nettoyer la sonde. La complémentation en eau est rarement nécessaire car les besoins en eau sont couverts en début de traitement par la perfusion, puis par l’aliment liquide quand le besoin énergétique est atteint. Toutefois, de l’eau doit, si nécessaire, être administrée par la sonde (besoin estimé à 50 ml/kg/j), en tenant compte de l’eau contenue dans l’alimentation. Il est préconisé d’administrer les bolus d’eau 30 minutes avant le repas.

Le programme de réalimentation suit un protocole précis dépendant du besoin énergétique du chat malade et de l’aliment choisi en fonction de la sonde utilisée (encadré 1).

4 Complications : surveillance et prise en charge

Encéphalose hépatique

Lorsque cette complication apparaît en cours de réalimentation, la première recommandation après la prise en charge initiale consiste à changer pour un aliment de type rénal ou hépatique moins riche en protéines, ou, à défaut, à diminuer le volume et à augmenter la fréquence des repas. Dans l’état actuel des choses, deux options sont possibles : utiliser un aliment humide mixé avec de l’eau ou l’aliment liquide Renal® de Royal Canin.

Syndrome de renutrition inappropriée

Classiquement, ce syndrome est caractérisé par le développement d’une sévère hypophosphatémie secondaire à la réalimentation, provoquant une faiblesse musculaire importante et une hémolyse [10]. Une hypokaliémie, une hypomagnésémie, des déficits en vitamines et des intolérances au glucose sont possibles [5]. De plus, des troubles nerveux, une hypoventilation, des troubles cardiaques, voire la mort, peuvent en découler (encadré 2). Afin de réduire le risque de syndrome de renutrition inappropriée, la réalimentation doit être progressive, adaptée et particulièrement pauvre en glucides [2]. La correction de la déshydratation et des désordres électrolytiques doit précéder la réalimentation. Il est également important de prévenir l’apparition de ce syndrome en administrant précocement les principaux électrolytes intracellulaires et de suivre de manière intensive leur concentration plasmatique pendant les premiers jours de la réalimentation.

Vomissements

Les vomissements sont courants chez les chats atteints de lipidose hépatique et persistent souvent pendant la première semaine de réalimentation. Il est possible de les prévenir en limitant au minimum la manipulation de l’animal lors de la réalimentation et immédiatement après. Il est donc recommandé de distribuer les repas dans la cage d’hospitalisation.

L’utilisation d’antiémétiques pourrait faciliter la réintroduction de l’alimentation. Le métoclopramide est souvent de premier choix en raison de son accessibilité, de son faible coût, et pour ses effets antiémétiques et prokinétiques (perfusion continue à 2 mg/kg/j par voie intraveineuse [IV]). Cependant, cette molécule possède un effet antiémétique faible chez le chat, et c’est pourquoi, pour un meilleur contrôle des vomissements, du citrate de maropitant peut lui être associé (Cerenia®, 1 mg/kg par voie sous-cutanée, une fois par jour) [9].

Afin de contrôler l’hyperacidité gastrique chez le chat, les inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, 1 mg/kg deux fois par jour, per os) sont plus efficaces [16].

Autres complications

La bronchopneumonie par fausse déglutition et l’infection au site d’implantation des sondes d’œsophagostomie ou de gastrotomie font partie des principales complications iatrogènes, et requièrent également une surveillance attentive et, le cas échéant, une prise en charge appropriée. Il est parfois nécessaire de retirer la sonde.

5 Suivi

Des contrôles cliniques (poids, hydratation, alimentation) et biochimiques (bilirubine, enzymes hépatiques, etc.) doivent être réalisés pendant l’hospitalisation. La réalimentation peut être poursuivie à la maison avec un suivi clinique régulier et il convient de garder la sonde de réalimentation jusqu’à ce que la prise alimentaire volontaire soit suffisante et consolidée. Afin de favoriser une reprise alimentaire spontanée au cours de l’hospitalisation, il est important de prendre en compte les particularités du chat [13]. Notamment, il est conseillé de lui proposer son aliment habituel, de le lui présenter fréquemment, sans le laisser à disposition plus de 30 minutes s’il n’est pas consommé, et de retirer la litière pendant les périodes de repas.

6 Pronostic

Les deux principaux facteurs pronostiques favorables lors de lipidose hépatique sont l’absence d’une maladie concomitante et la mise en oeuvre précoce d’une réalimentation entérale assistée. Dans le cas où aucune maladie concomitante n’a été mise en évidence, un taux de guérison de 80 à 88 % peut être espéré si la réalimentation est précoce et qu’elle a été maintenue jusqu’à la reprise spontanée de l’alimentation [4, 11]. Certains chats nécessitent une réalimentation par sonde pendant 3 à 6 semaines.

Plusieurs autres facteurs pronostiques positifs ont été rapportés tels que le jeune âge, l’absence de maladie sous-jacente, la valeur de l’hématocrite (Ht) et l’absence d’hypokaliémie [6]. Aucune modification hématologique n’a été identifiée clairement comme marqueur pronostique. Cependant, une étude a mis en évidence une différence significative entre les Ht respectifs d’un groupe de chats qui ont survécu (Ht = 33 %) versus un groupe dont les animaux sont morts (Ht = 29 %). Dans les deux cas, une anémie était néanmoins présente [6].

Une étude rétrospective récente réalisée sur 71 chats a mis en évidence l’existence de plusieurs facteurs pronostiques négatifs [12]. En effet, les chats âgés, au poil terne, affaiblis, présentant un ptyalisme, une hypoprotéinémie, une hypoalbuminémie, une augmentation de la créatinine kinase, une hypocholestérolémie et une insuffisance hépatique lors de la présentation clinique ont un taux de mortalité significativement plus élevé.

Au cours de l’hospitalisation, une aggravation de l’hypoalbuminémie, de l’hyperammoniémie, de l’hyperbilirubinémie, des désordres électrolytiques, ainsi que l’apparition d’épanchements cavitaires ou d’une hypotension sont également associées à un taux de mortalité significativement plus élevé. En revanche, l’existence d’une maladie primaire identifiée (52 % des cas dans cette étude) ne l’a pas été. Le taux de mortalité de cette étude est de 38 %, plus élevé que dans certaines autres plus anciennes (12 à 20 %) pour lesquelles la réalimentation a été plus précoce [1, 6, 7]. L’identification de l’ensemble de ces facteurs de risque pourrait permettre de recentrer les objectifs thérapeutiques lors du traitement de cette affection.

En cours de traitement, une aggravation clinique est possible dans les premiers jours (3 à 5 jours) et ne préjuge pas d’une évolution défavorable. La reprise du transit digestif est généralement de bon augure. Une diminution de plus de 50 % de la bilirubine en 7 à 10 jours est également un critère favorable (les enzymes hépatiques peuvent rester les mêmes qu’à l’admission pendant ce délai). Le taux de mortalité de cette affection reste très élevé, atteignant 50 à 60 % selon les études [1].

Une fois le chat guéri, les récidives sont rares [7].

Conclusion

La lipidose hépatique est une atteinte souvent sévère qui semble sous-diagnostiquée, d’autant plus que son installation est progressive et son expression tardive. Son traitement articulé en plusieurs étapes est lourd, comme le plan de réalimentation entérale le montre, et le pronostic réservé.

Références

  • 1. Amstrong PJ, Blanchard G. Hepatic lipidosis in cats. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2009;39 (3):599-616.
  • 2. Armitage-Chan E, O’Toole T, Chan D. Management of prolonged food deprivation, hypothermia, and refeeding syndrome in a cat. J. Vet. Emerg. Crit. Care 16. 2006:S34-S41.
  • 3. Biourge V, Nelson RW, Feldman EC et coll. Effect of weight gain and subsequent weight loss on glucose tolerance and insulin response in healthy cat. J. Vet. Intern. Med. 1997;11 (2):86-91.
  • 4. Blanchard G, Paragon BM, Milliat F et coll. Dietary L-carnitine supplementation in obese cats alters carnitine metabolism and decreases ketosis during fasting and induced hepatic lipidosis. J. Nutr. 2002;132 (2):204-210.
  • 5. Brenner K, Kukanich KS, Smee NM. Refeeding syndrome in a cat with hepatic lipidosis. J. Feline Med. Surg. 2011;13 (8): 614-617.
  • 6. Center SA, Crawford MA, Guida L et coll. Retrospective study of 77 cats with severe hepatic lipidosis: 1975-1990. J. Vet. Intern. Med. 1993;7:349-359.
  • 7. Center SA. Feline hepatic lipidosis. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2005;35 (1):225-269.
  • 8. Chan D. The inappetent hospitalised cat: Clinical approach to maximising nutritional support. J. Feline Med. Surg. 2009;11:925-933.
  • 9. Hickman MA, Cox SR, Mahabir S et coll. Safety, pharmacokinetics and use of the novel NK-1 receptor antagonist maropitant (Cerenia TM) for the prevention of emesis and motion sickness in cats. J. Vet. Pharmacol. Ther. 2008;31:220-229.
  • 10. Justin RB, Hoenhaus AE. Hypophosphatemia associated with enteral alimentation in cats. J. Vet. Intern. Med. 1995;9:228-233.
  • 11. Kuehn NF. Nutritional management of feline hepatic lipidosis. In: Reinhart GA, Carey DP, editors. Recent advances in canine and feline nutrition, vol. III. Iams nutrition symposium proceedings. Orange Frazier Press, Wilmington (OH). 2000:333-338.
  • 12. Kuzi S, Segev G, Kedar S et coll. Prognostic markers in feline hepatic lipidosis: a retrospective study of 71 cats. Vet. Rec. 2017;181:512.
  • 13. Lucarelli L, Fabrès V, Reynolds B. Hospitalisation du chat, particularités comportementales et médicales. Prat. Vet. 2017;52:533-537.
  • 14. Posner LP, Asakawa M, Erb HN. Use of propofol for anesthesia in cats with primary hepatic lipidosis: 44 cases (1995-2004). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2008;232 (12):1841-1843.
  • 15. Simpson KW, Michel KE. Medical and nutritional management of feline pancreatitis. Presented at the Proceedings of the 18th American College of Veterinary Internal Medecine, Seattle, Washington. 2000.
  • 16. Sutalo S, Ruetten M, Hartnack S, et al. The effect of orally administered ranitidine and once daily or twice daily orally administered omeprazole on intragastric pH in cats. J. Vet. Intern. Med. 2015;29:840-846.

Conflit d’intérêts

Aucun.

ENCADRÉ 1

Conception du plan de réalimentation

→ Calculer le besoin énergétique d’entretien (BEE) du chat.

→ Choisir l’alimentation adaptée à la sonde.

→ Sondes :

– naso-oesophagienne : alimentation liquide spéciale pour chat (généralement 1 kcal/ml) ;

– œsophagienne : alimentation mixée si la sonde fait au moins 14 Fr ;

– de gastrostomie : alimentation mixée.

→ L’aliment choisi contient … kcal/ ml : déterminer la quantité à administrer par jour.

→ Réaliser le calendrier de réalimentation :

– J1 = … ml/j en … repas, soit … ml par repas ;

– J2 = … ml/j en … repas, soit … ml par repas ;

– J3 = … ml/j en … repas, soit … ml par repas.

→ Les différents aliments possibles :

– Hill’s a/d® : 1 boîte + 50 ml d’eau = 1 kcal/ml ;

– Royal Canin Recovery® : 1 boîte + 25 ml d’eau = 0,9 kcal/ml ;

– Clinicare RF Feline Liquid Diet® = 1 kcal/ml ;

– Royal Canin Recovery Liquid® = 1,04 kcal/ml.

ENCADRÉ 2

Pathogénie sommaire du syndrome de renutrition inappropriée

La plupart des désordres électrolytiques rencontrés lors du syndrome de renutrition inappropriée proviennent d’une résurgence de la sécrétion d’insuline provoquée par l’administration de glucides. Chez les chats sévèrement dénutris, l’insulinémie est extrêmement basse et la synthèse d’adénosine triphosphate (ATP) est minimale.

À la suite de l’administration de glucides, l’insuline circulante induit des changements électrolytiques et des processus cellulaires, comme la synthèse d’ATP, jusqu’à ce que le phosphore soit épuisé.

C’est cette hypophosphatémie qui est à l’origine des signes cliniques. L’augmentation brutale de la sécrétion d’insuline peut également entraîner une hypokaliémie et une hypomagnésémie.

Abonné au Point Vétérinaire, retrouvez votre revue dans l'application Le Point Vétérinaire.fr