Thromboembolie aortique chez un chat traité par thrombolyse médicale

Affectant 6 à 17 % des chats atteints de cardiomyopathie, la thromboembolie aortique (TEA) féline est une comorbidité grave dont le taux de mortalité avoisine les 65 % [⁵]. Le mécanisme physiopathologique consiste en l’embolisation d’un caillot sanguin dans la circulation systémique [¹]. Dans ce contexte, le recours à des molécules thrombolytiques, visant à accélérer le processus naturel de lyse, semble représenter une option prometteuse. Néanmoins, cette technique n’est pas dénuée d’effets secondaires, potentiellement graves, telles une hyperkaliémie, une acidose métabolique ou des hémorragies spontanées. En l’absence de publications d’études cliniques, le recours à cette thérapeutique, plutôt qu’au traitement conservateur, doit être motivé par le rapport bénéfices/risques [6]. Ce cas clinique est l’occasion de rappeler les signes cliniques, les moyens diagnostiques et thérapeutiques lors de TEA, puis de discuter des bénéfices et des risques de la thrombolyse.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse et commémoratifs

Un chat européen mâle castré de 2 ans est présenté au service des urgences (Siamu, VetAgro Sup) pour une parésie aiguë des membres pelviens, survenue 3 heures auparavant.

Son mode de vie est mixte et il mange des croquettes industrielles. Ses protocoles antiparasitaires et vaccinaux sont à jour.

2. Examen clinique d’admission

Le chat est agité, algique (vocalises, agressivité lors de la manipulation) et en décubitus latéral. La température rectale est de 37,5 °C. La déshydratation est évaluée à 8 %. Les muqueuses sont roses et collantes avec un temps de recoloration capillaire égal à 2 secondes.

La fréquence cardiaque est de 200 battements par minute et l’auscultation révèle un souffle parasternal holosystolique de grade 5/6.

La fréquence respiratoire est de 80 mouvements par minute (mpm), avec une discordance. Les bruits respiratoires sont d’intensité augmentée dans les deux hémithorax à l’auscultation.

Le pouls fémoral est absent à droite et difficilement palpable à gauche. Les pouls métatarsiens ne sont pas palpables. Les coussinets des membres pelviens sont froids et cyanosés (^{photo 1}). Les membres antérieurs ne présentent pas d’anomalie.

L’examen neurologique révèle une parésie spastique sur les deux membres pelviens, avec conservation de la sensibilité douloureuse profonde.

3. Hypothèses diagnostiques

L’association des cinq critères que sont la parésie aiguë, la douleur, l’absence de pouls, la cyanose et la froideur des membres pelviens laisse suspecter en priorité une TEA. Dans le contexte clinique, la présence d’un souffle et l’augmentation des bruits respiratoires laissent suspecter une affection cardiaque sous-jacente. De manière moins probable, une embolie due à une métastase de néoplasie pulmonaire ou un embole septique issu d’une endocardite infectieuse peuvent être responsables de ces signes [⁷].

4. Examens complémentaires d’admission

Le bilan sanguin d’admission est dans les valeurs usuelles. Il inclut un micro-hématocrite et un bilan biochimique dans un contexte de choc associé à une cardiopathie, afin d’objectiver des défaillances induites ou des comorbidités. Un ionogramme et une mesure des gaz du sang veineux sont réalisés en prévention des désordres électrolytiques et acido-basiques engendrés par les tissus ischémiés.

Le -lactate, c’est-à-dire le différentiel de lactatémie entre les membres pelviens et thoraciques, est de 3,9 mmol/l (lactatémie veine saphène [6,8 mmol/l] – lactatémie jugulaire [2,9 mmol/l]). Dans un contexte clinique de forte suspicion de TEA, ce résultat permet de conforter le diagnostic (encadré) [⁸].

5. Prise en charge d’urgence

Une oxygénothérapie, initialement par masque facial puis en cage à saturation, est instaurée à l’admission. Un suivi de la saturation en oxygène (oxymètre de pouls) est réalisé en continu lors de la gestion initiale du cas, puis par des mesures ponctuelles une fois l’animal en cage à saturation.

La prise en charge analgésique est réalisée par l’administration de fentanyl (2 µg/kg par voie intramusculaire [IM], puis perfusion continue à la dose de 2 µg/kg/h par voie intraveineuse [IV]) en raison du score de douleur élevé (12 selon le score de douleur 4Avet) et de la nécessité d’obtenir une analgésie rapide.

Considérant les anomalies de la courbe respiratoire (discordance) et la suspicion de cardiopathie, un bolus de furosémide est administré, à raison de 0,5 mg/kg IV, pour traiter un éventuel œdème aigu du poumon.

Une échographie sommaire du cœur permet d’écarter la présence d’un caillot sanguin dans les cavités. La décision de réaliser une thrombolyse médicale est prise avec le consentement éclairé des propriétaires dans l’heure qui suit la présentation, en raison de l’importance d’une mise en place rapide. De l’altéplase (Actilyse®) est injectée d’abord en bolus à la dose de 0,1 mg/kg IV lente sur 1 minute, suivie d’une perfusion lente de 0,9 mg/kg en 1 heure. Cette molécule est un activateur du plasminogène tissulaire, qui induit la conversion du plasminogène en plasmine, ce qui entraîne la dissolution du caillot de fibrine.

La courbe et la fréquence respiratoires se normalisent progressivement. La douleur diminue, mais persiste avec un score se stabilisant autour de 7 (score de douleur 4Avet) et le chat reste prostré en décubitus latéral les heures suivantes.

6. Examens complémentaires après stabilisation

Après une phase de stabilisation d’environ 15 heures, des radiographies thoraciques sont réalisées. Elles révèlent une cardiomégalie globale, avec une dilatation marquée des deux atriums, ainsi qu’une hépatomégalie et une diminution du contraste abdominal. Ces observations sont compatibles prioritairement avec une congestion veineuse associée à la présence d’un épanchement abdominal.

L’examen échographique Doppler couleur de la trifurcation aortique, réalisé 12 heures après la thrombolyse, permet de visualiser le flux sanguin. Cependant, des turbulences persistent en regard de la trifurcation aortique, sans visualisation directe d’un thrombus (^{photo 2}).

L’échocardiographie met en évidence une cardiomyopathie hypertrophique obstructive symétrique terminale, associée à une obstruction dynamique de la chambre de chasse du ventricule gauche. Une dilatation majeure de l’oreillette gauche, ainsi que des volutes préthrombotiques dans sa lumière sont observées.

7. Évolution de l’animal

Au cours de l’hospitalisation, le traitement associe une héparine de bas poids moléculaire (énoxaparine⁽¹⁾, 150 UI/kg par voie sous-cutanée [SC], toutes les 8 heures, Lovenox®, utilisable aussi à 1 mg/kg SC, deux fois par jour), un antiagrégant plaquettaire (clopidogrel (1), 18,75 mg/chat per os [PO], une fois par jour), une analgésie (fentanyl, perfusion continue à 2 µg/kg/h IV, remplacée par de la buprénorphine, 20 µg/kg IV, quatre fois par jour, après 24 heures d’hospitalisation), en fonction du score de douleur, et un diurétique (furosémide, 0,5 mg/ kg IV, une fois par jour).

Une physiothérapie active (mobilisation des membres pelviens grâce au poids en soutenant le chat) et passive (massage des muscles et mobilisation forcée par manipulation de chaque articulation) est mise en place toutes les 4 heures avec l’alternance d’application de chaleur et de froid sur les membres pelviens. Cette méthode empirique vise à alterner des phases de vasodilatation et de vasoconstriction afin de favoriser le rétablissement de la circulation sanguine. Elle pourrait également induire une analgésie lors de contractures musculaires. L’oxygénothérapie est maintenue.

La température et les constantes cardio-circulatoires et respiratoires s’améliorent progressivement au cours de l’hospitalisation.

Douze heures après la thrombolyse, l’état clinique du chat s’améliore, avec notamment une vigilance accrue et un retour de la motricité sur les membres pelviens. La douleur diminue nettement après 24 heures et l’analgésie est adaptée en conséquence. L’oxygénothérapie est alors arrêtée sans complication.

Les résultats du ionogramme et de l’analyse biochimique sanguine de contrôle sont dans les valeurs usuelles.

La motricité des membres postérieurs s’améliore progressivement. Quarante huit heures après l’admission, seule persiste une parésie, sans douleur associée. L’état clinique est satisfaisant et permet un retour au domicile, avec la prescription d’un antiagrégant plaquettaire (clopidogrel⁽¹⁾, 5 mg/kg PO, une fois par jour) et d’un diurétique (furosémide, 0,5 mg/kg PO, une fois par jour) et une surveillance de la fréquence respiratoire (FR < 40 mpm [⁹]). Un traitement adapté à la cardiomyopathie est mis en place. Un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine permet de contrôler l’insuffisance cardiaque congestive (bénazépril, 0,4 mg/kg PO, une fois par jour). Un â-bloquant permet de contrôler la fréquence cardiaque et augmente le temps de remplissage ventriculaire (aténolol⁽¹⁾, 6,25 mg PO, deux fois par jour), et un inotrope positif améliore l’efficacité de la systole (pimobendane, 0,4 mg/kg PO, deux fois par jour).

Lors de la visite de contrôle à 15 jours, la normalisation totale du statut respiratoire autorise l’arrêt des diurétiques. Une légère parésie des membres pelviens est observée lors de ce contrôle.

Un mois et demi après la présentation, les signes neurologiques et orthopédiques sont absents, et la récupération est totale.

DISCUSSION

1. Étiopathogénie

Ce cas clinique illustre la présentation classique de la thromboembolie aortique, une maladie peu fréquente et probablement sous-diagnostiquée, dont l’apparition est presque toujours la conséquence directe d’une cardiopathie, parfois occulte. Des causes non cardiogéniques beaucoup plus rares sont rapportées, à savoir un embole septique consécutif à une endocardite infectieuse ou un embole métastatique provenant d’une tumeur pulmonaire [⁷]. Selon les études, le taux de survie varie de 50 à 73 % à 24 heures, les causes de mortalité étant principalement l’euthanasie (pouvant atteindre 30 % des cas), les déséquilibres d’ischémie-reperfusion ou la progression de la maladie cardiaque [¹⁰, ¹¹]. Dans environ 80 % des cas, une embolisation est visualisée dans l’aorte terminale, mais elle n’est à l’origine d’une atteinte bilatérale des membres pelviens que dans 60 à 70 % des cas [⁴].

2. Signes cliniques et examens complémentaires

Les signes cliniques de cette atteinte sont relativement simples à identifier, avec une disparition du pouls à la palpation sur les membres atteints s’accompagnant d’une froideur au toucher et d’une cyanose visible sur les coussinets. De plus, les membres atteints sont parétiques, voire paralysés, et les muscles sont souvent contractés. Une vive douleur est généralement associée. Les animaux atteints sont abattus et peuvent présenter une détresse respiratoire associée à un épanchement pleural et/ou à un œdème pulmonaire [¹]. L’hypothermie à la prise de température rectale ainsi qu’une atteinte bilatérale sont des facteurs pronostiques péjoratifs [⁷].

Comme dans le cas présent, la recherche d’une affection cardiaque est indispensable et doit être systématique, pour mettre en place un traitement adapté [¹]. Dans le cas décrit, la dilatation atriale est à l’origine de lésions de l’endocarde et d’une diminution du flux sanguin, conduisant à la formation d’un thrombus. Ces thrombus, ou leurs fragments, peuvent passer dans le ventricule, puis être expulsés dans la circulation générale via l’aorte, jusqu’à l’obstruer, en général caudalement [¹]. En raison de cette origine cardiogénique, en dépit du traitement, le taux de récidive reste important (17 à 50 %) [⁷].

3. Traitement

Traitement de soutien et héparinothérapie

Les premiers objectifs du traitement sont de prendre en charge la douleur et de stabiliser les fonctions respiratoire et cardio-circulatoire (^tableau).

Antiagrégants plaquettaires

Dès l’admission, il convient également de limiter la croissance ou la formation de thrombus, grâce à des antiagrégants plaquettaires. Les héparines injectables sont souvent privilégiées en hospitalisation, telles l’énoxaparine⁽¹⁾, comme ici, ou la daltéparine, moins fréquemment. Le rôle de ces molécules est de limiter l’hémostase secondaire par formation d’un complexe avec l’antithrombine qui augmente son efficacité. L’inactivation de la thrombine (facteur IIa de la cascade de coagulation) et du facteur Xa est alors promue et secondairement celle des facteurs IXa, XIa et XIIa. Les héparines entraînent également la libération d’un inhibiteur de la voie du facteur tissulaire depuis les cellules endothéliales. Les héparines de bas poids moléculaires possèdent uniquement la partie active de l’héparine. Elles ciblent majoritairement le facteur Xa. En se fixant bien moins aux protéines et aux cellules endothéliales, elles présentent une biodisponibilité plus répétable et un temps de demi-vie plus important permettant de limiter les administrations nécessaires [²].

Anticoagulants oraux

En parallèle à l’admission et poursuivi par la suite, le traitement d’entretien repose en grande partie sur l’utilisation d’anticoagulants oraux, tels que l’aspirine⁽¹⁾, le clopidogrel ou plus récemment le rivaroxaban⁽¹⁾. Le clopidogrel semble être la molécule de choix actuellement, puisqu’il permettrait de diminuer le risque (75 contre 49 %) et le délai (192 contre 443 jours) de récidive d’événements thromboemboliques, ce qui a motivé notre prescription [⁴, ⁵, ¹¹]. En inhibant de manière irréversible le récepteur plaquettaire à l’adénosine diphosphate, le clopidogrel empêche le changement conformationnel de la glycoprotéine IIb en IIa. L’agrégation entre plaquettes menant à la formation d’un thrombus est ainsi diminuée [²].

Thrombolyse

→ Les traitements précédemment évoqués n’ont pas d’action lytique sur le thrombus. La thrombolyse paraît une option intéressante dans ce contexte. L’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA pour tissue plasminogen activator) est une enzyme activant la plasmine et possédant une activité spécifique pour la fibrine. L’altéplase utilisée dans ce cas est un t-PA recombinant. Cette molécule présente l’avantage d’avoir un temps de demi-vie très court (environ 2 minutes) [⁶]. Ainsi, en raison des risques associés à la thrombolyse, la molécule agit rapidement sur le thrombus et persiste peu dans l’organisme après l’arrêt du traitement. Si des complications apparaissent lors de la perfusion, son arrêt aboutit à une disparition rapide des molécules circulantes. Ces propriétés pharmacocinétiques ont conduit au choix de cette molécule par rapport aux autres thrombolytiques comme la streptokinase ou l’urokinase (temps de demi-vie de 30 minutes). De plus, le t-PA est plus facilement accessible en pharmacie [⁶].

→ La supériorité de la thrombolyse par rapport au traitement uniquement conservateur n’a pas été démontrée, les taux de survie étant comparables (35 contre 40 %) [¹⁰]. En raison des lésions d’ischémie-reperfusion, ce traitement n’est pas dépourvu de risques et son utilisation est controversée. En effet, l’interruption du flux artériel entraîne une hypoxie à l’origine d’une nécrose tissulaire dans les territoires non perfusés. Ainsi, des acides organiques, des radicaux libres et une quantité importante de potassium sont libérés lors de lyse cellulaire. Les complications sont la conséquence directe de la reperfusion, avec la mise en circulation des produits de lyse cellulaire. Les plus fréquemment décrites sont des troubles nerveux (45 %), des troubles du rythme cardiaque (45 %), une hyperkaliémie (36 %) ou des déséquilibres électrolytiques sévères (18 %).

→ Considérant que la quantité de produits de lyse cellulaire est corrélée à la durée d’ischémie, la thrombolyse médicale n’est recommandée que si l’événement thrombotique est récent (quelques heures) [⁶]. En raison du peu d’informations à ce sujet dans les publications disponibles, il n’existe pas de valeur seuil du temps limite au-delà duquel la thrombolyse ne peut être réalisée. En extrapolant les données de la médecine humaine concernant les accidents vasculaires cérébraux, la valeur seuil de 6 heures est envisageable [¹¹]. D’autres complications sont possibles, la principale étant l’apparition d’hémorragies spontanées [⁶]. La thrombolyse doit être réalisée uniquement dans un milieu hospitalier, avec des moyens techniques et humains adaptés offrant la possibilité de suivre régulièrement les paramètres acido-basiques, électrolytiques et cardiaques, et d’agir rapidement en cas de dégradation [³, ⁶, ¹¹]. Dans un contexte de prise en charge adapté, le taux de complications serait cependant similaire à celui du traitement conservateur lors de thrombolyse [³]. Ces résultats peuvent être expliqués par la détection précoce d’éventuelles complications avec une adaptation rapide de la thérapeutique en conséquence. Ainsi, dans ce contexte, la thrombolyse médicale paraît intéressante : au minimum, elle apporterait un effet similaire à celui d’un traitement conservateur, mais elle peut potentiellement accélérer la reperfusion et la récupération.

Tous les animaux ne sont pas de bons candidats à la thrombolyse médicale. Les principales contre-indications sont la présence d’une coagulopathie, d’un saignement actif ou d’un thrombus intracardiaque [⁶]. Dans le cas décrit, la présentation moins de 6 heures après l’événement thrombotique, l’obstruction partielle des membres pelviens et l’absence de contre-indication permettent de proposer la thrombolyse médicale. La kaliémie et le pH sanguin du chat sont restés dans des valeurs usuelles après le traitement et aucun trouble hémorragique n’a été observé. Douze heures après le traitement, aucun thrombus n’est observé à la trifurcation aortique. Réaliser une échographie à l’admission aurait été intéressant. En effet, comparer les images aurait permis de savoir si un caillot potentiellement présent à la trifurcation aortique avait effectivement disparu à la suite du traitement. Cela n’a pas été possible dans le contexte de l’admission de ce chat. L’absence d’effets secondaires et la récupération fonctionnelle rapide des membres pelviens permettent de conclure que cette thrombolyse médicale a donné des résultats positifs.

Conclusion

La thromboembolie aortique est une maladie grave chez le chat, avec un risque de mortalité ou de paraplégie permanente important. Bien que les publications n’apportent pas encore de preuves de la supériorité de la thrombolyse médicale sur le traitement conservateur, les données actuelles ne prouvent pas non plus qu’elle soit contreindiquée. Sous réserve de conditions d’hospitalisation en soins intensifs, de suivis réguliers des paramètres cliniques et biochimiques (gaz sanguins et kaliémie) afin de dépister rapidement l’apparition d’effets secondaires pour les traiter précocement, la thrombolyse semble intéressante dans des situations précises : latéralisation de l’atteinte et intervalle court entre l’événement et le traitement. Dans le cas présenté, l’évolution est optimale avec une récupération fonctionnelle rapide, sans complications, malgré l’atteinte peu latéralisée qui aggravait le pronostic. Une étude clinique prospective comparative entre des traitements conservateurs seul et associé à l’altéplase est nécessaire afin d’apporter un niveau de preuve suffisant quant à l’intérêt de l’utilisation de cette molécule.

• (1) Médicament humain.

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